神經根型頸椎病重者為陣發性劇烈疼痛，沿神經根分布向前臂外側和手指觸電樣疼痛。
基本介紹
- 患病部位：四肢
- 相關疾病：網膜炎 頸椎病 骨質增生 神經根型頸椎病 觸電 創傷性關節炎 水腫
- 所屬科室：外科 普外科
- 相關症狀：臂叢神經受累 垂腕 感覺過敏 感覺障礙 肌肉萎縮 緊張 劇烈疼痛 咳嗽 網球肘 心絞痛 胸腔出口綜合徵
原因,檢查,鑑別診斷,緩解方法,
原因
(一)發病原因
髓核的突出或脫出，後方小關節的骨質增生或創傷性關節炎，鉤椎關節的骨刺形成，以及相鄰的三個關節(椎體間關節、鉤椎關節及後方小關節)的鬆動與移位等均可對脊神經根造成刺激與壓迫。此外，根管的狹窄、根袖處的粘連性蛛網膜炎和周鄰部位的炎症與腫瘤等亦可引起與本病相類同的症狀。
(二)發病機制
由於本型的發病因素較多，病理改變亦較複雜，因此，視脊神經根受累的部位及程度不同，其症狀及臨床體徵各異。如果以前根受壓為主，則肌力改變(包括肌張力降低及肌萎縮等)較明顯;以後根受壓為主者，則感覺障礙症狀較重。但在臨床上兩者多為並存，此主要是由於，在狹小的根管內，多種組織密集在一起，大家都難有退縮的餘地。因此，當脊神經根的前側受壓時，在根管相對應的後方亦同時出現受壓現象。其發生機制，除了由於作用力的對沖作用外，也是由於在受壓情況下局部血管的淤血與充血所致，彼此均受影響。因此，感覺與運動功能障礙兩者同時出現者居多。但由於感覺神經纖維較為敏感，因而感覺異常的症狀會更早地表現出來。
本型頸椎病引起各種臨床症狀的機制有三：
一是各種致壓物直接對脊神經根造成壓迫、牽拉以及局部繼發的反應性水腫等，此時表現為根性症狀;
二是通過根袖處硬膜囊壁上的竇椎神經末梢支而表現出頸部症狀;
三是在前兩者基礎上引起頸椎內外平衡失調，以致椎節局部的韌帶、肌肉及關節囊等組織遭受牽連，產生症狀(例如受累椎節局部及相互依附的頸長肌、前斜角肌和胸鎖乳突肌等均參與構成整個病理過程的一個環節。
檢查
1.頸肩和上肢疼痛、麻木。頸椎間盤向側後方突出，鉤椎關節增生、肥大，刺激和壓迫頸神經根，使頸後部和肩背部及上肢出現疼痛、麻木，輕者僅表現為隱痛、麻木及酸軟不適;重者為陣發性劇烈疼痛，沿神經根分布向前臂和手指放散，伴有觸電樣麻刺感。咳嗽、排便及用力時症狀加重。同時常有上肢肌力下降，手指運動欠靈活等症狀。
2.檢查時可見頸部肌肉緊張，患側肩關節前屈、後伸、外展均有不同程度的受限，頸椎棘突、椎旁、岡上窩及肩脾區有壓痛。上肢牽拉試驗陽性：術者站在患側，一手扶患側頸部，另一手握患側腕部，向相反方向牽拉。此時因臂叢神經被牽張，刺激受壓的神經根而出現放射痛。壓頂試驗陽性：患者取坐位，頭後仰並偏向患側，術者用手掌在其頭頂加壓，此時出現頸痛，並向患手放射。上肢可有輕度肌萎縮，手握力減弱，前臂和手感覺減退，肱二頭肌反射、撓骨膜反射減弱。
3.X線平片顯示頸椎生理曲線消失，頸椎變直，椎間隙變窄，椎體前、後緣骨質增生，鉤椎關節增生，相應椎間孔變小、變形。CT或磁共振(MRI)顯示椎間盤變性、突出，椎管狹窄，硬膜囊及神經根受壓。
鑑別診斷
頸脊神經共有8對，並支配不同部位，因此當其受累時，視受累部位不同而症狀的分布與差異較大。在臨床上，以頸5～8脊神經根受累較多，故以此為重點對易混淆的傷患提出鑑別。
1.尺神經炎
(1)概述：尺神經由頸7、8和胸1脊神經參與組成。本病以高齡及肘部陳舊性損傷者為多見，其中伴有肘關節外翻畸形者發病率更高。本病易與頸8脊神經受累者相混淆(圖4)。
(2)鑑別要點：
①肘後尺神經溝壓痛：位於肘關節後內側的尺神經溝處多有較明顯的壓痛，且可觸及條索狀的變性的尺神經。
②感覺障礙：其感覺障礙分布區較第8頸神經分布區為小，前臂尺側多不波及。
③對手部內在肌的影響：尺神經嚴重受累時，常呈典型的爪形手(圖5);腕部尺神經管的Tinel征多為陽性(圖6)。主要是因為骨間肌受累，使掌指關節過伸及指間關節屈曲所致，尤以環指及小指為明顯。
④影像學改變：可參考X線平片(尺神經炎患者的頸部X線片多屬陰性，但肘關節部X線片，尤其是伴有畸形者可能有陽性所見)、病史及既往史等。
2.正中神經受損
(1)概述：正中神經由頸7和胸1脊神經參與構成，其受損多因外傷或纖維管道受卡壓所致，前一種因素在外傷當時即可診斷，勿需鑑別，而後者則易與第7頸脊神經根受壓者相混淆，需認真鑑別。
(2)鑑別要點：
①感覺障礙：如圖7所示，其感覺障礙分布區主要為背側指端及拇、示、中指掌側處，而前臂部則多不波及。
②肌力改變：手部肌力減弱，外觀呈猿手畸形，主要是因大魚際肌萎縮所致(圖8)。
③自主神經症狀：因正中神經中混有大量交感神經纖維，因此手部的血管、毛囊等多處於異常狀態，表現為潮紅、多汗等，且其疼痛常呈燒灼樣痛。
④反射：多無影響;但當頸7脊神經受累時，肱三頭肌反射可減弱或消失。
3.橈神經受損
(1)概述：橈神經系由頸5～7和胸1脊神經所組成。它在上臂位於肱骨幹橈神經溝內，緊貼骨面走行，易因肱骨幹骨折而受累。外傷所致的橈神經損傷易於鑑別，如系纖維粘連、局部卡壓等因素所致者，則需與第6頸脊神經受累相區別。
(2)鑑別要點
①垂腕征：為橈神經受損所特有的症狀，主要因腕伸肌及指伸肌失去支配所致。高位橈神經受累者，伸肘功能亦受影響。
②感覺障礙：如圖9所示。其與第6頸神經受累不同的是，感覺障礙區主要為除指端以外的手背側(拇指、食指、中指)及前臂背側，而拇指和食指掌側不應有障礙。
③反射改變：多無明顯影響。而頸6脊神經受累者則肱二頭肌與肱三頭肌反射均減弱或消失(早期亢進)。
④其他：尚可參考病史、局部檢查及X線平片所見等。
4.胸腔出口綜合徵
(1)概述：胸腔出口綜合徵(thoracicoutletsyndrome，TOS)，又稱胸腔出口狹窄症，在臨床上較為多見，可直接壓迫臂叢下乾，或是由於前斜角肌攣縮、炎性刺激而使頸脊神經前支受累，以致引起上肢症狀，多以感覺障礙為主，並可引起手部肌肉萎縮及肌力減弱等。本病主要包括以下三種類型，即前斜角肌症候群、頸肋(或第7頸椎橫突過長)綜合徵和肋鎖綜合徵。此三者雖有區別，但均具有相似的特點，並以此與神經根型頸椎病相鑑別。
(2)鑑別要點：
①臂叢神經受累：主要為臂叢的下乾，臨床常表現為：自上臂尺側向下延及前臂和手部尺側的感覺障礙，以及尺側腕屈肌、指淺屈肌和骨間肌受累(圖10)。
②胸腔出口局部體徵：患側鎖骨上窩處多呈飽滿狀，檢查時可觸及條索狀的前斜角肌或骨性頸肋，用拇指向深部加壓時(或讓患者做深吸氣運動)，可誘發或加劇症狀。
③Adson征：多屬陽性。即讓患者端坐，頭略向後仰，深吸氣後屏住呼吸，將頭轉向患側。檢查者一手抵住患者下頜，略給阻力。另一手摸著患側橈動脈，如脈搏減弱或消失，則為陽性。此為本病的特殊試驗。
④其他：包括影像學改變等。本病時，X線平片多有陽性所見，必要時做CT或MRI檢查等，均有助於二者的鑑別。此外，本病壓頸試驗陰性，棘突及頸椎旁多無壓痛及其他體徵，因此，二者不難鑑別。
5.腕管症候群
(1)概述：腕管症候群主要系正中神經通過腕管時受壓所致，在臨床上亦較多見，尤以中、老年人及腕部外傷後者多發。
(2)鑑別要點：
①手腕中部加壓試驗：即檢查者用手壓迫或用中指叩擊患者手腕(掌側)中部，相當於腕橫韌帶的近側端處，如出現拇指、食指、中指麻木或刺痛時，即屬陽性，具有診斷意義(圖11)。
②腕背伸試驗：即讓患者將患側腕關節向背側伸展，持續0.5～1min，如出現拇、示、中指麻木或刺痛症狀，即屬陽性，亦具有診斷意義。
③封閉試驗：用1%普魯卡因1～2ml對腕部痛點局部封閉，如有效，則屬陽性。
④其他：本病時具有遠位正中神經末梢的感覺障礙症狀(表現為拇指、食指、中指指端麻木、感覺過敏或刺痛)，頸部X線片無相應的改變，神經根型頸椎病諸試驗均屬陰性，必要時可參考MRI檢查結果等。
6.肩關節周圍炎及其他肩部疾患
(1)肩關節周圍炎：不僅需與頸型頸椎病鑑別，亦應與神經根型頸椎病相區別。除前節中所述的特點外，本病不具有脊神經的根性症狀，故易鑑別。但應注意，在臨床上可遇到某些頸椎病病例同時伴有肩關節周圍炎症狀者，在治療後(例如牽引或手術療法)，其肩部症狀可隨頸椎病的其他症狀一併消失，此主要是由於頸5～7脊神經受累後通過腋神經波及肩部所致。
(2)其他肩部疾患：包括肩關節撞擊症、肩袖病變、肩關節退變及肩關節不穩症等，均應與神經根型頸椎病相鑑別。主要依據臨床檢查及影像學結果，一般不難鑑別。對個別確診困難者，可通過封閉療法判定。
7.椎管及根管處腫瘤
凡侵及脊神經根部及其附近的腫瘤，包括硬膜囊側方、根管及其相鄰組織(以骨組織為主)的腫瘤，均可引起根性痛。其中以轉移性者為多見。且可同時波及脊神經根與頸叢或臂叢，引起形形色色的根性或叢性症狀。因此，除常規對鎖骨上窩及頸肩部進行視診與觸診檢查外，對有異樣感者應以肩頸部為中心行X線、CT及MRI檢查，以防漏診或誤診。
8.其他除以上傷患外，尚應注意與周圍神經炎、脊髓空洞症、風濕病、網球肘(肱骨外上髁炎)、肱二頭肌腱鞘炎及心絞痛等疾患相鑑別。
1.頸肩和上肢疼痛、麻木。頸椎間盤向側後方突出，鉤椎關節增生、肥大，刺激和壓迫頸神經根，使頸後部和肩背部及上肢出現疼痛、麻木，輕者僅表現為隱痛、麻木及酸軟不適;重者為陣發性劇烈疼痛，沿神經根分布向前臂和手指放散，伴有觸電樣麻刺感。咳嗽、排便及用力時症狀加重。同時常有上肢肌力下降，手指運動欠靈活等症狀。
2.檢查時可見頸部肌肉緊張，患側肩關節前屈、後伸、外展均有不同程度的受限，頸椎棘突、椎旁、岡上窩及肩脾區有壓痛。上肢牽拉試驗陽性：術者站在患側，一手扶患側頸部，另一手握患側腕部，向相反方向牽拉。此時因臂叢神經被牽張，刺激受壓的神經根而出現放射痛。壓頂試驗陽性：患者取坐位，頭後仰並偏向患側，術者用手掌在其頭頂加壓，此時出現頸痛，並向患手放射。上肢可有輕度肌萎縮，手握力減弱，前臂和手感覺減退，肱二頭肌反射、撓骨膜反射減弱。
3.X線平片顯示頸椎生理曲線消失，頸椎變直，椎間隙變窄，椎體前、後緣骨質增生，鉤椎關節增生，相應椎間孔變小、變形。CT或磁共振(MRI)顯示椎間盤變性、突出，椎管狹窄，硬膜囊及神經根受壓。
緩解方法
(一)治療
1.非手術療法各種有針對性的非手術療法均有明顯的療效，其中尤以頭頸持續(或間斷)牽引、頸圍制動及糾正不良體位更為重要。手法按摩亦有一定療效，但應輕柔，切忌因操作粗暴而引起意外，推拿及推搬不宜選用。
2.手術療法凡具有以下情況者可考慮手術：
(1)經正規非手術療法3個月以上無效，臨床表現、影像學所見及神經學定位相一致。
(2)有進行性肌肉萎縮及疼痛劇烈。
(3)雖非手術療法有效，但由於症狀反覆發作影響工作、學習和生活。
術式以頸前路側前方減壓術為宜，不僅療效佳，且對頸椎的穩定性影響不大。對伴有椎節不穩或根管狹窄者，亦可同時選用椎節間界面內固定術，將椎節撐開及固定融合。通過切開小關節達到減壓目的的頸後路術式雖有療效，但因術後易引起頸椎成角畸形，目前已逐漸為大家所放棄。亦可通過椎板切除從後方切除或刮除椎體側後方的骨性致壓物，但此種術式難度較大，且易誤傷，非有經驗者不應選用。
(二)預後
1.因單純性頸椎髓核突出所致者，預後大多良好，治癒後少有復發者。
2.髓核脫出已形成粘連者則易殘留症狀。
3.因鉤椎關節增生引起者，早期及時治療預後多較滿意。如病程較長，根管處已形成蛛網膜下隙粘連時，則易因症狀遷延而使療效欠滿意。
4.因骨質廣泛增生所致的根性痛者，不僅治療複雜，且預後較差。
