內膜癌

病因學和病理學

內膜癌在工業化國家

內膜癌在工業化國家更為常見,在這些國家飲食中脂肪攝入較高.最顯著的危險因素是肥胖,其危險性增加3倍.內膜癌更常見於造成無對抗性雌激素狀態的婦女(血液中有高水平的雌激素,而無或僅有低水平的孕酮),例如無對抗性的雌激素替代治療,肥胖,多囊卵巢綜合徵,未產婦,絕經期過晚,產生雌激素的腫瘤,無排卵,或少排卵者.有盆腔放射治療史的婦女,或本人或家族有乳房或卵巢癌病史者,危險性增加.一個低百分比的病例可能為遺傳。

內膜過度增生往往先於內膜癌,並按照細胞異型性的程度而分類.治療包括孕激素或外科手術,這依賴於病損的複雜性與病人的意願是否要避免子宮切除術而定。

內膜癌可從子宮腔表面擴展到子宮頸管,通過肌層至漿膜層,再進入腹腔；通過輸卵管腔而至卵巢,闊韌帶及腹膜面；通過血流而至遠處轉移；或通過淋巴管.腫瘤的級別越高(越未分化)則越易浸潤深肌層,盆腔或主動脈旁淋巴結的轉移,或子宮外擴散。

腺癌占內膜癌病例>80%.肉瘤約占所有子宮惡性病包括混合型中胚層腫瘤,平滑肌肉瘤及內膜基質肉瘤的5%.肉瘤傾向於更有侵襲性及更易產生局部的區域性及遠處的轉移,並且預後極差。　

症狀,體徵和診斷

90%以上內膜癌的病人有異常子宮出血(如絕經後出血,絕經前反覆的子宮出血).絕經後出血的婦女約1/3有內膜癌.絕經後婦女中,在出血前數周或數月可能有陰道排泄物。

如果絕經後婦女中巴氏塗片顯示有內膜細胞,或任何年齡婦女中,巴氏塗片中有非典型的內膜細胞,則有指征作進一步的檢查.然而一張巴氏塗片並不能準確地發覺內膜惡性病。

從內膜取得組織樣本,往往在醫生的門診室內施行,是肯定的診斷方法.此方法與在手術室內施行宮腔鏡而作分段性子宮擴刮術比較,其準確率>90%,後者是當門診病人的樣本不能作出診斷時採用.經陰道超聲檢查也可能有用。　一旦內膜癌的組織學診斷成立,治療前的檢查包括血清化學檢查,肝功能試驗,全血計數,胸部X片及心電圖.另外的內腔鏡檢查與放射學檢查並不需要.如懷疑有子宮外或有轉移性疾病,則盆腔及腹部CT可能有幫助。

分期,預後和治療

腫瘤的組織分化

分期基於腫瘤的組織分化(級)與外科手術時所見,包括浸潤的深度,宮頸的捲入(腺體捲入對基質浸潤),及子宮外轉移,如轉移到附屬檔案,淋巴結與腹膜腔(表241-1).作一較大的切口,以允許取得腹腔液作細胞學檢查及探查腹腔與盆腔,作活檢或切除子宮外的可疑病損.在高危情況下,盆腔與主動脈旁淋巴結應取樣本,如有可疑則切除.如懷疑宮頸捲入則有指征作根治性子宮切除術,包括盆腔及主動脈旁淋巴結的切除。

預後則受腫瘤的組織外貌,級別,病人年齡(年老者預後較差)及轉移擴散所影響.治療後病人≥5年的無癌狀態,總的占63%.根據報導,Ⅰ期病人,5年生存率為70%~95%,Ⅲ期或Ⅳ期病人,5年生存率為10%~60%。

Ⅰ期1級內膜癌而無深部肌肉的浸潤往往是局限性的；淋巴結轉移的可能率<2%.外科手術往往可限於全子宮切除術,雙側輸卵管-卵巢切除術及腹膜的細胞學檢查.對2級與3級,及1級而有深部肌層浸潤者,可加作盆腔及主動脈旁淋巴結切除術。

腫瘤限於子宮內膜的病人很少有復發.準確的外科分期使50%~75%的Ⅰ期病人放棄了術後的放射治療.盆腔外的癌腫,按照其部位與範圍,則治以擴大範圍的放射,全身性化療或激素療法.大多數Ⅳ期病人,最好用全身性化療。

孕激素療法

用於晚期或復發的疾病,導致30%~40%的病人有退行性變.孕激素能誘導肺部,陰道與縱隔轉移處的退變.如果反應良好,則治療無限止地繼續下去.緩解期有不同,但可持續2~3年。

幾種細胞毒性藥物(特別是阿黴素與順鉑可積極地對抗轉移性與復發性內膜癌.月治療方案聯合阿黴素60mg/m2 與順鉑75mg/m2 靜注其總有效率≥50%.泰素(paclitaxel)顯示有對抗此病的活性。