兒童普通變異型免疫缺陷

普通變異型免疫缺陷即普通常見變異型免疫缺陷病（CVID），是一種常見的低丙種球蛋白血症，曾被稱為獲得性（或成人型、遲發性）低丙種球蛋白血症。為一組病因不同的，主要影響抗體合成的原發性免疫缺陷病。臨床表現呈多樣性，男女均可患病，發病年齡可在幼兒期，但更常發於學齡期，甚或成人期。

基本介紹

• 別稱：普通常見變異型免疫缺陷病
• 就診科室：風濕免疫科
• 常見病因：遺傳，B細胞缺陷，T細胞缺陷
• 常見症狀：感染，慢性吸收不良綜合徵、脂肪瀉、葉酸和維生素B12缺乏等

病因

1.分子遺傳學機制

CVID有部分病例有家族史，特別是與選擇性IgA缺陷患者發生於同一家庭。推測CVID和選擇性IgA缺陷病是由於某個或某幾個基因突變或缺失所致。

（1）第6對染色體主要組織相容性複合體（MHC）Ⅲ補體基因C4A基因缺乏，並常有特殊的人類白細胞抗原（HLA）或腫瘤壞死因子（TNF-α）基因多態性；MHCⅡ的DQ位點多態性與該病有關，可能是其候選基因組。

（2）第9對染色體PAX5基因編碼B細胞-特異性活化蛋白（BSAP），影響免疫球蛋白的類別轉換；該基因失活可致小鼠免疫球蛋白缺陷，尚無資料表明也引起人類疾病。

（3）第18對染色體第18對染色體缺失可發生CVID。

2.B細胞缺陷

多數患者外周血及淋巴組織中B淋巴細胞數量大致正常，但未成熟B淋巴細胞不能分化為產生Ig的漿細胞。少數患者外周血B細胞數量減少甚至難以測出。B細胞存在的內在缺陷使其完全不能分泌免疫球蛋白或僅能分泌IgM，不能向IgG轉換。導致B細胞功能障礙的確切機制尚不清楚。

3.T細胞缺陷

許多CVID的發病與T細胞功能缺陷密切相關，包括T細胞對B細胞的輔助不足或對B細胞的直接抑制。

臨床表現

1.感染

常見反覆細菌性感染，如急、慢性鼻竇炎、中耳炎、咽炎、氣管炎和肺炎，可導致支氣管擴張。病原菌為嗜血流感桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等。其他病原體如支原體、念珠菌、卡氏肺囊蟲、單純皰疹和水痘-帶狀皰疹病毒也可感染CVID患者。少部分患者合併中樞神經系統感染，如慢性化膿性腦膜炎和病毒性腦炎等。感染常呈慢性發病，病程持續日久，可造成病變組織的器質性損害。部分病例可形成非乾酪性肉芽腫，受累部位為肺、肝、脾和皮膚。

2.消化道症狀

包括慢性吸收不良綜合徵、脂肪瀉、葉酸和維生素B₁₂缺乏、乳糖不耐受症、雙糖酶缺乏症、蛋白質丟失性腸病等。腸梨形鞭毛蟲感染是引起腸道症狀的一個重要病因。結節性淋巴組織增生見於部分病例，內鏡檢查發現小腸固有層多發性淋巴濾泡和生髮中心，消化道造影顯示腸黏膜粗糙，凹凸不平或息肉樣影像。腸黏膜活檢顯示黏膜固有層漿細胞明顯減少，甚至缺如。

3.少數患者可出現淋巴結和脾腫大

腹部腫大的淋巴結有時可被誤診為淋巴瘤。

4.自身免疫性疾病和腫瘤

CVID易並發多種自身免疫性疾病如自身免疫性溶血性貧血、血小板減少性紫癜、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎等。並發惡性腫瘤的幾率也較高，發生率為8.5%～10%。包括白血病、淋巴網狀組織腫瘤、胃癌和結腸癌等。

檢查

1.免疫球蛋白和抗體反應

血清免疫球蛋白含量普遍降低。絕大多數CVID患者血清IgG含量不超過300mg/dl，個別病例可達到500mg/dl，血清IgM和IgA水平也甚低。對各種抗原刺激缺乏免疫應答，血清同族血凝素效價低下。噬菌體Φx174抗體反應顯示可產生少量中和抗體，抗體類別僅限於IgM，很少向IgG轉換。

2.B細胞計數

多數CVID患者外周血B細胞數大致正常，少數病例B細胞減少。B細胞表面標記正常。外周血B細胞呈未成熟狀態。

3.T細胞計數和功能

外周血T細胞數大致正常，1/3的病例T細胞亞群出現異常，表現為CD8T細胞升高，CD4/CD8T細胞比值下降（低於1.0），這些病例多伴有脾、淋巴結腫大和支氣管擴張症。外周血T細胞經絲裂原（PHA）誘導的增殖反應和分化功能均低下，產生細胞因子的能力不足。

4.輔助檢查

根據病情選擇輔助檢查。胸片可見肺部感染炎症影，反覆感染者可見支氣管擴張；B超可見腫大的淋巴結和脾腫大等；內鏡檢查發現小腸固有層多發性淋巴濾泡和生髮中心；消化道造影顯示腸黏膜粗糙，凹凸不平或息肉樣影像。

診斷

根據臨床表現，實驗室檢查和X線等輔助檢查可確診。

鑑別診斷

應排除其他原發性免疫缺陷病，如X-連鎖無丙種球蛋白血症（XLA）、高IgM綜合徵，重症聯合免疫缺陷（SCID）以及伴有低免疫球蛋白血症的繼發性或獲得性免疫缺陷病（SID）。嬰幼兒發病者不易與XLA鑑別，CVID血清總Ig一般不低於300mg/dl，外周血B細胞計數接近正常，臨床症狀也較XLA輕。有時難以與淋巴瘤相鑑別。

併發症

反覆發生細菌性感染，如反覆肺炎可導致支氣管擴張。合併中樞神經系統感染，可形成非乾酪性肉芽腫。可至慢性吸收不良綜合徵，易並發多種自身免疫性疾病，溶血性貧血、血小板減少性紫癜、惡性貧血、中性粒細胞減少症、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、慢性活動性肝炎、多發性神經根炎、克羅恩病和非特異性慢性潰瘍性結腸炎等。可並發惡性腫瘤包括白血病、淋巴網狀組織腫瘤、胃癌和結腸癌等。

治療

1.CVID的治療與XLA基本相似，靜脈免疫球蛋白（IVID）的標準劑量為每月400mg/kg。皮下注射人血丙種球蛋白可用於對IVID有不良反應者，其價格也比IVID便宜。經IVID治療後仍發生呼吸道和胃腸道感染，可用IgG和IgA滴鼻或口服。

2.胸腺肽注射或胸腺移植（用於T細胞缺陷為主者）。

3.適當的抗微生物製劑治療和預防感染甚為重要，使用抗菌藥物時，應每2周更換1次，以防耐藥性的產生。賈第鞭毛蟲感染者，使用甲硝唑治療可收到良好效果。

預後

CVID的預後較XLA為好。雖有存活到70歲者，但除非早期接受全面合理的治療，大多數患者的預後不良。嚴重細菌性或病毒性感染、自身免疫性疾病和腫瘤性疾病是導致死亡的原因。