兒童抗感染藥安全用藥----感染性疾病是兒科最常見的疾病之一，治療的關鍵是針對病原菌選用敏感的抗生素併合理套用。抗感染藥物系指具有殺滅或抑制各種病原微生物的作用，可以口服、肌內注射、靜脈注射等全身套用的各種抗生素以及其他化學合成藥。
基本介紹
- 中文名：兒童抗感染藥安全用藥
- 性質：感染性疾病
- 套用領域：醫學
- 治療關鍵：抗生素的合理使用
不良事件,用藥措施,
不良事件
我國藥品不良反應/事件報告中最常見的藥物是抗感染藥，2009年此類藥物的報告數量仍然占首位，達到了化學藥品的55.2%。藥品不良反應/事件發生最多的劑型為注射劑占59%，口服製劑占37%，其他製劑占4%。
小兒易患感染性疾病，常用抗感染藥物是抗生素類或磺胺類藥物，即所謂的“消炎藥”。當前抗感染藥物的濫用現象較為突出，對非感染性疾病如腸痙攣、單純性 腹瀉以及一般感冒、發熱患兒不究其原因就首先使用抗生素。但需要指出的是抗生素容易引起腸道菌群失調，使微生態紊亂，甚至引起真菌或耐藥菌感染，部分抗生素還可能引起肝腎損害,影響血液系統。同時，有報導，我國7歲以下兒童因為不合理使用抗生素而造成耳聾的多達30萬例，占總體聾啞兒童比例的30-40%，而一些已開發國家僅有0.9%。 兒科抗感染藥物的使用現狀值得關注。
“千手觀音”21位演員中18位因藥致聾
2004年春晚，由中國殘疾人藝術團表演的舞蹈千手觀音之所以帶給人們震撼，不僅僅是因為舞蹈本身的華美，更在於參加這個舞蹈表演的全部都是聾啞演員。在這18位聾啞演員中，絕大部分都又是都是在兩歲前後，因為發燒時使用抗生素導致的耳聾。
在中國聾兒康復中心，記者了解到，我國七歲以下的聾兒中，超過30%是由藥物毒副作用導致的耳聾，導致耳聾的藥物主要有兩類常用抗生素。中國聾兒康復中心副主任陳振聲：一種叫氨基甙類抗生素，它的主要代表就是鏈黴素，慶大黴素和小諾黴素，第二大類就是非氨基甙類抗生素，代表藥物就是潔黴素和紅黴素。其實除了大家比較熟悉的抗生素類藥物之外，像阿司匹林這樣的藥物和利尿劑也會影響聽力。
其他病案
林某，女，2歲。 因流涕、發熱，家長給服用頭孢類抗生素，一天后仍發熱，家長認為是劑量不夠，就在說明書給出藥量的基礎上增加了一倍，並加用阿奇黴素和清熱解毒的中藥兩種，還有退熱藥及治流涕的藥，兩天后患兒病情仍未緩解，且出現乏力症狀。來醫院就診，查血常規提示白細胞及中性粒細胞明顯降低，醫生囑其停用正在使用的所 有藥物，注意休息及多飲水，並用了一些升白細胞的藥物，一天后患兒熱退，兩天后血常規也恢復了正常。其實該患兒只是患了普通感冒，而家長濫用藥物，隨意加大用量，給患兒造成了不必要的傷害。
用藥措施
一定要嚴格按照適應症
如小兒最常見的疾病急性上呼吸道感染，即“感冒”，90%以上是病毒引起，治療主要是抗病毒及對症處理，一般不需用抗生素。抗病毒可選用病毒唑口服3～5天， 該藥不主張靜脈點滴，以免引起血液系統疾病等副作用。
還可酌情選用一些具有疏風解表、清熱解毒作用的中成藥。如感冒沖劑、小兒清熱解毒口服液、雙黃 連、咽扁沖劑、清開靈沖劑等。如果患兒病情較重，繼發有細菌感染，則需要在醫生指導下運用抗生素治療。
此外，小兒另一常見病腹瀉，有些需要抗感染治療，還有相當一部分是不需用抗菌藥的。至於孩子屬於哪種腹瀉，是否需抗感染治療，要化驗大便，經醫生檢查後才能最後診斷，千萬不能隨便買點抗生素給孩子服用。
遠離四大類抗感染藥
兒童處於生長發育的特殊時期，機體的免疫力低下，易患呼吸道感染等疾病。孩子病了，有的家長習慣自己選藥為孩子治療。但專家提醒家長，由於兒童各臟器的發育尚不完善，對藥物的毒副作用較敏感，故應慎用或禁用下列四大類抗感染藥：
A)氨基糖甙類氨基糖甙類藥包括慶大黴素、丁胺卡那黴素、鏈黴素等。衛生部已明確規定6歲以下的兒童禁止使用這類藥品 醫學教 育網收集整理 。這類藥品具有較強的耳毒性和腎毒性。故兒童使用這類藥後，可發生耳聾或腎功能衰竭等病症。
B)大環內酯類大環內酯類藥包括紅黴素、羅紅黴素、阿奇黴素等。這類藥對肝臟有較大的毒性作用。兒童長時間或大劑量使用大環內酯類藥，可發生肝功能衰竭等病症，嚴重者可危及生命。
C)醯胺醇類醯胺醇類藥包括氯黴素、甲碸黴素等。這類藥的毒性較大，目臨床已經很少套用。兒童使用醯胺醇類藥後，可出現再生障礙性貧血、灰嬰綜合徵等病症。
D)喹諾酮類藥喹諾酮類藥包括諾氟沙星（氟哌酸）、環丙沙星（環丙氟哌酸）、氧氟沙星（氟嗪酸）、左氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星（多氟哌酸）等。這類藥可使兒童的骨關節發生病變。故喹諾酮類藥具有影響兒童生長發育的副作用。
選藥要得當
對感染性疾病患兒使用抗感染藥物是明智的選擇，但選用藥物必須得當才能起到預期療效。在套用抗生素方面正確的做法應當是在病原學診斷後及時調整治療方案，選用窄譜、低毒的藥物來完成治療。如需聯合套用，應以療效好、副作用小為原則，為防止累積毒性作用，嚴禁聯合使用對同一器官均有毒性的抗生素，如頭孢唑啉與丁胺卡那黴素都具有較重的 腎毒作用，應儘量避免聯合使用。
根據藥物特點
合理的套用不僅要從病原菌的敏感性考慮，還應從藥物藥效等特徵、藥代動力學、藥物穩定性等多方面考慮。
從病原菌的敏感性考慮：兒科常用抗菌藥物大致有β內醯胺類抗生素、氨基糖苷類抗生素、大環內酯類抗生素及喹諾酮類，常用抗病毒藥物有利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋，抗真菌藥物有克霉唑、咪康唑、酮康唑等，此外還有抗結核藥物、抗寄生蟲藥物等。
(一)就抗生素而言，兒科常用抗菌藥物在β內醯胺類中最常用的如各種青黴素與頭孢菌素類，單環菌素類如氨曲南(君刻單)與碳青烯類如美羅配能在兒科套用較少。與β內醯胺酶抑制劑組成的複合抗生素如羥氨苄青黴素/克拉維酸(安美汀)、替卡西林/克拉維酸鉀(特美汀)與頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(舒普深)在重症兒科感 染性疾病中也可套用。對不同種類的青黴素以及不同的頭孢菌素抗菌譜各不相同。
1、如有作用於革蘭陽性、革蘭陰性球菌的青黴素、青黴素V，有耐青黴素酶的苯唑西林、氯唑西林，但對敏感細菌作用不及青黴素的作用強。有廣譜的氨苄西林、阿莫 西林，對革蘭陽性球菌的作用不及青黴素，但對革蘭陰性桿菌有較強的抗菌作用。可用於革蘭陰性菌(除銅綠假單胞菌外)所致各種感染。所以應根據不同的敏感細 菌選擇青黴素類抗生素。
2、 對頭孢菌素類也分一、二、三、四代，第一代頭孢菌素對革蘭陽性菌作用較強，對銅綠假單胞菌和厭氧菌耐藥，對β內醯胺酶易致耐藥，對腎臟具有一定毒性，特別 是頭孢噻啶。兒科臨床套用廣泛頭孢氨苄、頭孢唑啉、頭孢拉定，第二代頭孢菌素特點對革蘭陽性菌和多數腸桿菌科細菌相同抗菌活性，但對銅綠假單胞菌耐藥 居多，對各種β內醯胺酶較穩定，腎毒性小。兒科常用頭孢克洛、頭孢呋新，組織滲透性高，可滲透入腦脊液。小兒化膿性腦膜炎為首選藥物。此外頭孢呋肟酯(新 菌靈)兒童適合口服製劑，可作為頭孢呋新(西力欣)序貫用藥。第三代頭孢菌素80年以後才陸續合成。其特點對革蘭陽性菌雖具有相當抗菌活性，但較第一代為 弱，但對革蘭陰性某些菌(包括腸桿菌和綠膿桿菌)均有較強抗菌作用，優於第一、二代，能滲入炎性腦脊液中，可治療敏感菌所致中樞神經系統感染，對β內醯胺 酶高度穩定。腎毒性低，兒科在重症感染時常選用三代頭孢菌素，特別選用長效製劑如頭孢三嗪，以1日1次減少靜脈穿刺的痛苦。第四代廣譜頭孢菌素如頭 孢吡肟在兒科重症感染疾病中也已有套用。
3、氨基糖苷類抗生素抗菌譜廣，抗菌活性強，對大多數G+、G-菌以及結核菌有效。
4、大環內酯類抗生素抗菌譜較窄，主要作用於G+、G-球菌，但對支原體、衣原體及軍團菌有效，臨床上套用亦為廣泛。
5、喹諾酮類抗菌譜廣，抗菌活性強，在目前來講對多種耐藥菌株有抗菌活性。至於該類藥物對兒童關節軟骨的影響，雖有基礎研究的資料，但缺乏臨床證據。兒童不是喹諾酮類所致關節毒性的惟一受害者，成人亦不倖免。正確掌握適應證、劑量、療程，防止濫用才會安全。
(二)從藥效動力學的因素考慮：藥物的劑量、劑型、給藥途徑與用藥方案等均可影響藥效，選擇合理的劑量、給藥途徑以及用藥方案以達到最佳療效。
抗生素按其殺菌活性及持續效應可分三類：
1、濃度依賴性殺菌並具有抗菌後效應特性。如氨基糖苷類、喹諾酮類，濃度愈高，殺菌率與殺菌範圍相應增加，該類藥物具有抗菌後效應，阻止細菌的繼續生長，在使用時可延長間隔時間，這對兒童又是一大優點。
2、時間依賴性和極短後效應者，如β-內醯胺類抗生素，它們對大多數細菌只有極小的濃度依賴性殺菌，再高的血濃度並不能更多、更快地殺滅細菌，這類抗生素又缺 乏後效應，抗菌濃度隨時間下降而抗菌作用減弱。所以必須縮短用藥間隔時間，每8h甚至每6h用藥一次或持續靜脈滴注。
3、是時間依賴性又有後效應者，如大環內酯類及萬古黴素。因此對於不同的藥效動力學的藥物應選用不同的用藥方案。
(三)從藥代動力學因素考慮：不同藥物，不同個體，藥物吸收、分布、代謝和排泄並不相同，臨床上考慮藥代動力學，根據半衰期長短給以不同的間隔期用藥以達到持續的超過MIC的血藥濃度， 如青黴素的半衰期為1/2-1h，再大劑量經過6個半減期即6h亦將在體內基本清除，細菌又開始生長，因此保持有效血藥濃度必須每4-6h用藥一次,為用藥方便一日僅給藥1-2次，勢必影響療效。
(四)藥物的穩定性：配製後抗生素其活性受溫度、日光及溶液酸鹼性等影響，所以臨床上抗生素持續點滴來維持血濃度並不可取。如青黴素沖配後可產生青黴素烯酸和青黴素噻唑蛋白，較之新鮮沖配的活性減弱而過敏反應可能性卻增加8倍以上。
個體化用藥
在選擇藥物及用藥劑量的時候，一般不宜將成人服用的藥物直接給小兒服用，如按成人給藥方式給藥就很容易發生蓄積中毒，所以要考慮兒童用藥劑量；同時要考慮小兒的個體特點，如年齡的大小、身體的強弱、疾病的輕重、肝功能的好壞和以前用過什麼藥及有無過敏史等採用兒童個體化用藥，還要注意小兒既往用藥時對藥物的耐受能力等，以便做到合理用藥，獲得理想的治療效果。
然而隨著人類基因組計畫的完成和後基因組時代的到來，單純從年齡、性別和健康狀況等角度出發進行所謂的“個體化用藥”已遠遠不夠。大量的生物醫學研究成果表明，絕大部分的藥物反應個體差異是由遺傳因素造成的，也就是說患者的藥物代謝基因類型決定著藥物反應的個體差異。
真正意義上的個體化用藥是利用先進的分子生物學技術（包括DNA晶片技術）對不同個體的藥物相關DNA（藥物代謝酶、轉運體和受體基因）進行解讀，DNA不同，機體對特定藥物的代謝能力不同，從而直接關係到藥物的療效和毒副作用的強弱。
研究發現，引起人體對抗感染藥反應差異的部分原因就在於特定DNA的變異。若這些藥在體內代謝較慢，代謝產物不易排出體外，容易積聚而引起副作用，如頭暈，興奮、失眠，心悸、腹痛，噁心、嘔吐，嚴重者則引起肝臟損傷；所以臨床醫生可以根據病人的DNA型資料實施給藥方案，並“量體裁衣”式地對病人合理用藥，如每個兒童適合服用哪種抗感染藥物或者使服用這些藥物的劑量，以提高藥物的療效，降低藥物的毒副反應，同時減輕患兒的痛苦和經濟負擔，為孩子撐起安全用藥的保護傘，讓他們在燦爛的陽光下健康成長。
