兒童弱視

凡眼部無器質性病變、矯正視力低於0.9者稱為弱視(amblyopia)。弱視是眼科臨床常見的兒童眼病,是嬰幼兒時期,由於各種原因如知覺、運動、傳導及視中樞等原因未能接受適宜的視刺激,使視覺發育受到影響而發生的視覺功能減退的狀態,主要表現為視力低下及雙眼單視功能障礙。

基本介紹

  • 英文名稱:Amblyopia 
  • 就診科室:眼科
  • 多發群體:兒童
  • 常見發病部位:眼睛
  • 常見病因:知覺、運動、傳導及視中樞等原因未能接受適宜的視刺激,使視覺發育受到影響
  • 常見症狀:視力低下,雙眼單視功能障礙
病因,分類,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,

病因

1.斜視性弱視
單眼注視患兒的偏斜眼多發生弱視,是由於患兒眼位偏斜發生復視,為了消除復視及視覺紊亂,視皮質中樞主動抑制由斜視眼黃斑輸入的視覺衝動,該眼黃斑部的功能長期被抑制而形成弱視,即視覺混淆引起視皮質抑制的後果。
2.屈光參差性弱視
雙眼屈光參差較大,使視網膜成像清晰度不等或經矯正後視網膜成像大小不等,融合困難,視皮質中樞抑制了來自屈光不正較大一眼的物像,長時間的抑制就發生了弱視。
3.行覺剝奪性弱視
在嬰幼兒期因屈光間質混濁、完全性上瞼下垂、先天性(如眼瞼血管瘤)、醫源性(如遮蓋)等原因,使光刺激不能進入眼內,妨礙了黃斑接受行覺刺激,使視功能發育收到抑制。如在視覺敏感期(3歲以前)發生則更易形成弱視。
4.屈光不正性弱視
單側或雙側,發生在高度屈光不正未戴矯正眼鏡患兒,常為高度遠視或散光,由於調節有限。又未配戴矯止眼鏡,視遠、近物都不能獲得清晰物像而形成弱視。

分類

1.輕度弱視:視力為0.8~0.6。
2.中度弱視:視力為0.5~0.2。
3.重度弱視:視力不超過0.1。

臨床表現

常無症狀或一眼視力低下,弱視眼裸眼視力和矯正視力均低於0.9。在兒童期有遮蓋、斜視和(或)眼外肌手術史。矯正視力低於正常同齡兒童,多為單眼,也可雙眼。同樣大小的視標,單個比排列成行者容易認清。
1.斜視性弱視
兒童期患共同性斜視者可能發生弱視,因為雙眼不能同時對同一物體協同聚焦。由於兒童的大腦比較容易調整和適應,它會抑制一眼獲得的比較模糊圖像,干擾大腦的視覺發育,造成該眼視力下降,即發生弱視。當雙眼偏斜程度很小時,檢測很難發現。但斜視程度很小者,也有可能發生嚴重弱視,臨床上不應忽略。
2.屈光性弱視
雙眼屈光參差可以導致弱視,屈光不正程度較低的眼提供相對較清晰的視網膜像,大腦選擇該眼的像,而抑制另一屈光不正度數高的眼的模糊像,造成該眼弱視。對患不對稱遠視的兒童,需要特別的警惕,因為雙眼的調節是等同的,在同一個時間只能將一眼的像聚焦,遠視程度高的眼因無法清晰聚焦而被抑制。屈光性弱視的嚴重程度,與斜視性弱視差別不大。
3.形覺剝奪性和遮蓋性弱視
主要原因是眼球屈光介質混濁或不透明,如白內障、角膜瘢痕等,限制了充分的視覺感知輸入,擾亂了視覺發育。即使將不透明介質清除後,這種弱視可能還一直存在。遮蓋性弱視發生率比較低,一般發生於對正常眼的遮蓋。

檢查

無需特殊實驗室檢查。
1.一般檢查
視力檢查,外眼及眼底檢查,屈光檢查,斜視檢查,固視性質檢查,雙眼單視檢查,視網膜對應檢查,融合功能檢查,立體視覺檢查。
2.雷射干涉視力(1aserinterferencevisualacuity,IVA)
3.對比敏感度函式
對比敏感度函式(contrast sensitivity function,CSF)測定是在明亮對比變化下,人眼視系統對不同空間頻率的正弦光柵視標的識別能力,可作為從時間和空間角度上敏感,準確,定量地檢測弱視患者視功能的指標,它不僅反映視器對細小目標的分辨力,也反映對粗大目標的分辨能力。
4.VEP視力
Sokol測量了部分嬰幼兒及成人圖像VEP(pattern VEP,PVEP),發現嬰幼兒6個月時,對視角為7.5′或15′的棋盤格反應最強烈,與成人20/20視力相同,這說明嬰幼兒6個月時就建立了20/20的視機能,測量方法是用棋盤格刺激,方格依次變小,直到誘發出能夠測量到最小波幅的VEP為止,此時的最高空間頻率代表最好視力。
5.電生理檢查
(1)視網膜電圖單純光刺激(F-ERG),弱視眼與正常眼的電反應沒有明顯差異,Sokol報導用圖形視網膜電圖(P-ERG)檢查,則弱視眼ERG的b波波幅及後電位的振幅均降低,國內陰正勤等通過實驗研究發現,斜視眼P-ERG反應下降,並認為斜視造成的視功能損害同時涉及視網膜,視中樞。
(2)視覺誘發電位(VEP)視網膜受光或特定圖形刺激後產生神經興奮,通過視路傳導到視中樞,利用現代微電極技術及計算機技術,將這些電位活動記錄下來,就可得出視覺誘發電位(VEP)。
(3)全視野或半視野刺激多導視覺誘發電位地形圖多導VEPs(12~48個電極)能觀察到刺激後的某一瞬時在整個頭顱表面(尤其是遮蓋視皮層的頭顱表面)二維空間的VEPs分布和變化情況,在此基礎上將各電極採集的電位值經計算機處理,相同極性及數值的點連線起來組成VEPs的等電點陣圖,即多導VEPs地形圖,可動態,形象,直觀地顯示視覺刺激後的腦電活動。
6.輔助檢查
(1)詳細的跟科檢查除外導致視力低下的器質性原因。
(2)遮蓋-去遮蓋試驗檢查眼位情況。
(3)檢影驗光在睫狀肌麻痹下進行檢影驗光,確定屈光狀態。

診斷

視覺檢查是發現兒童弱視或斜視的重要途徑,也可發現先天性眼疾如白內障、青光眼、視網膜母細胞瘤等。定期檢查可以早期發現和早期治療或矯正。視覺功能檢查在出生後數月內即可進行,3周歲左右可再行視力檢查。

鑑別診斷

本病應與斜視相鑑別。

治療

(一)治療原則
1.恢復視功能
消除抑制,提高視力,矯正眼位,訓練黃斑固視和融合功能,以達到恢復兩眼視功能。弱視的治療效果與年齡及固視性質有關,5~6歲較佳,8歲後較差;中心固視較佳,旁中心固視較差。
2.治療概要
弱視首先要配戴合適的矯正眼鏡,矯正屈光不正。遮蓋健跟,強迫弱視眼注視並且進行精細工作。用過矯或欠矯鏡片以及每日點阿托品的方法壓抑健眼功能。用620~700nm波長的紅膠片貼在旁中心注視眼的鏡片上。
弱視治療的最佳時機是2~6歲,一般12歲以上患兒治療困難,視力很難提高,這是因為2~6歲是嬰幼兒的視覺敏感期,所以治療效果最好且容易鞏固。
(二)治療措施
1.矯治弱視病因
首先要配戴合適的矯正眼鏡,矯正屈光不正。早期治療先天性、外傷性白內障以及完全性上瞼下垂。
2.遮蓋療法
分為完全以及部分遮蓋。目的在於遮蓋健跟,強迫弱視眼注視並且進行精細工作。遮蓋的時間和方法要根據患兒的年齡、視力、注視性質進行選擇。在年幼兒童為防止遮蓋性弱視可遮蓋健眼3~6日,遮蓋弱視眼l日。3~6周複診一次。遮蓋至雙眼視力相等或視力不再提高,改用部分遮蓋療法。如果遮蓋眼發生弱視,改為遮蓋對側眼一定時間,密切隨診。若弱視眼經過治療,視力提高到1.0後,也應將完全遮蓋改為部分遮蓋,每日打開健眼2小時,1個月後,如視力不下降,每日打開4小時,以後逐漸改為6小時、8小時、全天打開。
3.壓抑療法
用過矯或欠矯鏡片以及每日點阿托品的方法壓抑健眼功能,弱視眼戴正常矯正鏡片。壓抑療法有壓抑看遠、壓抑看近、完全壓抑及交替壓抑,適用於中度弱視、年齡稍大又不願意做遮蓋治療的患兒。
4.視覺刺激療法
(1)視刺激儀(CAM)也稱光柵療法,用於中心注視性,屈光不正性弱視。此方法是利用反差強、空間頻率不同的條柵作為刺激源來刺激弱視眼以提高視力,條柵越細空間頻率越高。治療時遮蓋健眼,每次7分鐘,每日1次,10日為一療程。隨著視力的提高、治療時間的間隔,時間逐漸延長。
(2)後像療法此治療的目的在於將旁中心注視性弱視,轉為中心性注視,以利弱視眼視力提高平時遮蓋弱視眼,治療時遮蓋健眼,此方法適用於注意力集中,能配合治療的稍大兒童,而且是用其他方法治療無效的旁中心性弱視。
(3)紅色濾光片法平時遮蓋健眼,在弱視的矯正鏡片上加一片規則的紅濾光膠片(波長640nm),使旁中心注視性弱視轉為中心性注視。當改變成中心注視時,去掉紅色濾光片,繼續行常規遮蓋法。
5.紅膠片法
適於旁中心注視,用620~700nm波長的紅膠片貼在旁中心注視眼的鏡片上,每日貼2~3h。
6.感知覺訓練
如基於神經科學與視覺科學開展的網路弱視訓練。

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