側前方塌陷法半環減壓術

椎管減壓術是通過手術解除因椎管狹窄脊髓和神經受壓的方法。

手術名稱

側前方塌陷法半環減壓術

別名

側前方塌陷法半環狀減壓術

分類

骨科/脊柱外科手術/椎管減壓術

ICD編碼

03.09

概述

脊柱任何部位的椎管狹窄都可以實行減壓術，只是致壓部位和性質不同，減壓途徑和方式也不一樣。

手術相關解剖。

適應症

側前方塌陷法半環減壓術適用於：

1.陳舊性胸腰椎骨折或骨折脫位，在椎管遣返或側前方確有引起脊髓壓迫的致壓物存在。

2.某些明顯屈曲壓縮性損傷，X線片顯示有骨性“台階”樣改變，但椎間隙狹窄、高度丟失，提示椎間盤可能突向椎管內，導致脊髓受壓。

3.側方移位或側向成角畸形，多合併小關節突和椎弓骨折。這種損傷，可以造成前方合併側後方的壓迫，半椎板切除及側前方減壓較有益，對已做全椎板切除者更適用。

4.脊髓不完全性損傷表現為Brown-Squard綜合徵，常提示一側損傷或一側損傷比較重，套用此種手術暴露方便，減壓容易。

禁忌症

1.全身情況差，不能耐受手術創傷者。

2.嚴重胸腰椎骨折或骨折脫位，影像學提示脊髓橫斷，或脊髓表現為完全性損傷。

術前準備

以損傷部位為中心，常規拍攝正側位和雙斜位X線片，以確定引起壓迫的確切部位。有時需要斷層攝片和椎管造影。

麻醉和體位

局麻、硬膜外或全麻，一般採用全麻。俯臥位於雙橋式支架上，以便保持呼吸道通暢，避免腹部受壓。並能使脊柱向後突，使手術節段略後突便於手術時暴露。

手術步驟

1.切口

以損傷節段為中心正中或正中旁切口。顯露整個棘突兩側椎板，有時也可只顯露一側椎板，但其範圍至少要將損傷椎體上下相鄰兩個椎板顯露出來。仔細觀察已顯露的結構左右兩側是否對稱，上下椎板位置關係，椎板和小關節有無骨折、脫位或交鎖等。

2.切除椎板

從損傷椎體椎板下緣，切除棘上韌帶，咬除椎板。如椎板間隙消失或椎板重疊，先用小鵝鑿從小關節突內側開一小窗，然後逐漸擴大切除範圍。必須切除損傷脊椎的半椎板和上下相鄰椎板的大部分，中線達棘突的根部，外側可將損傷椎節小關節突內側1/3切除至椎弓處。如暴露不滿意，可將關節突1/2或部分椎弓切除，使硬膜囊充分顯露。

3.探查

切除黃韌帶外側部分，硬膜囊即可暴露。用伸進剝離器，沿椎管側壁（椎弓根內側）上下分離其粘連，再用神經根鉤探尋椎間孔。損傷部位的椎間孔常有變形或縮小，兩個椎間孔之間即為椎弓根。用兩個寬神經根剝離器或腦壓板，將硬膜囊輕輕向中線推移少許，即可直視椎管側前壁的致壓物。可用神經剝離器沿暴露側的椎管前壁上下輕輕滑動，仔細確定壓迫的部位和範圍。

4.切除致壓物

致壓物的性質、範圍、和部位不同，切除方法也不一樣。若是椎弓根和關節突骨折造成的壓迫，在切除椎板時可一併切除。若椎體後緣呈台階狀骨性隆起壓迫，則採用塌陷法，即可在椎弓根內側作部分切除，抵達椎弓根基底部和椎體後緣，再用各種規格的刮勺，將“台階”下方挖空，使之塌陷，恢復椎管的溶劑和形狀。若骨性突出物較小，可直接採用環形鑿鑿除。椎間盤破裂著，可用髓核鉗將其摘除，將明膠海綿填入其間隙以利止血。如果術中暴露尚嫌不夠，可向上下擴大範圍。致壓物切除後，可按常規切開硬膜行脊髓探查或馬尾神經根松解。

術中注意要點

1.清楚顯露手術節段的解剖結構是手術成功的關鍵步驟。因此，術前和術中的定位必須準確。

2.椎管顯露後，任何一個粗暴的操作都可能加重脊髓的損傷。在鑿除椎管前壁骨性物時，應動作輕，部位準，達到切除徹底。

3.椎弓根基底部上下緣為椎間孔，脊神經位於該部，同時伴有根動脈，椎體後緣靜脈叢等，血管豐富，手術剝離時誤將其損傷。如靜脈叢破裂出血多，影響操作，可用明膠海綿壓迫止血。

4.切口縫合前，反覆以等滲鹽水沖洗，將骨和軟組織碎塊清楚乾淨，並防止異物存留。

術後處理

1.術後24～48小時拔除引流。

2.為防止因術中對神經根干擾引起水中有擾動，術後常規套用激素及脫水劑3～5d，術後臥床2個月，但不限制在臥床條件下進行各種主動或被動的肢體功能鍛鍊。

併發症

脊髓損傷加重，多因顯露椎管，剝離硬膜粘連或切除致壓物時，手術器械損傷脊髓所致。因此在手術野不清晰的情況下，不應盲目僅憑感覺進行操作，必須吸盡血液，充分止血後，對病變部位有準確判斷時，方可施術。