伽瑪刀劑量分割

伽瑪刀劑量分割治療是一種新的治療方法，適合於顱內惡性腫瘤尤其是體積較大的惡性腫瘤的治療，能使腫瘤變性壞死，卻不對腦組織產生明顯損傷，屬於伽瑪刀治療的一大新進展。

基本介紹

• 中文名：伽瑪刀劑量分割
• 外文名：Gamma knife dose fractionation
• 學科：醫學
• 用途：顱內惡性腫瘤的治療

治療簡介

頭部伽瑪刀作為放射外科的金標準，從它問世以來都是一次性大劑量照射。它通過立體定向空間聚焦的方法，將多束伽瑪射線全方位匯聚於腫瘤，進行一次性大劑量照射，使腫瘤變性壞死，具有創傷輕、周期短、痛苦小等優點。但針對體積較大的惡性腫瘤，這種“一次性大劑量照射”，不僅不能在短期內使腫瘤變小消失，而且會導致明顯的副作用，甚至顱內高壓。因為惡性腫瘤的乏氧瘤細胞可以耐受一次性大劑量照射，而且過大的治療範圍會明顯增加“一次性大劑量照射”對周圍正常組織的損害。只有“伽瑪刀劑量分割治療”能解決這個矛盾，攻克惡性腫瘤治療這個難關。

“劑量分割”就是將腫瘤致死劑量分成若干份，進行多次重複照射。它在常規放射治療中被普遍採用，可在頭部伽瑪刀中卻沒有先例。胡澤勇醫師在總結多年套用伽瑪刀的經驗後，最早將兩者聯繫起來，提出“伽瑪刀劑量分割治療”的概念，為腦內較大惡性腫瘤的伽瑪刀治療帶來了新的希望，實踐證明這具有劃時代的意義。

“劑量分割”可以提高伽瑪刀對腫瘤的控制率，降低其對正常腦組織的損害。其放射生物學理論依據在於：①多次重複照射可以將上一次照射殘存下來的腫瘤乏氧（休眠）細胞在它再氧合（再增殖）後殺滅之；②由於腦組織對射線的耐受劑量高於腫瘤組織，當每次的照射劑量降低至這兩者之間時，射線能致死性損傷腫瘤細胞，卻對正常腦組織只產生亞致死性損傷；前一種損傷是不可逆的，而後一種損傷在治療間期（大於6小時）內可以自行修復。

治療過程

“伽瑪刀劑量分割治療”是在連續數日內多次進行的，基本過程與常規的伽瑪刀治療相同，首先在局麻下安裝立體定位架及其重複安裝部件，測量並記錄定位架的安裝參數；然後進行核磁共振(MRI)定位掃描，並將MRI圖像輸入治療計畫系統(TPS)中，經過定位架註冊、靶區勾畫、布置靶點、劑量三維適形等步驟來制定治療計畫，選擇好腫瘤周邊等劑量曲線和治療劑量以及劑量分割次數；最後就是連續數日內的多次重複照射治療，每次治療結束時摘除頭部定位架、留置可重複安裝配件，下次治療前按照安裝參數原位安裝定位架，並測量頭形參數以確定頭架原位安裝無誤，治療全部結束後摘除定位架和重複安裝配件。治療間期常規口服鎮靜、止吐、止痛和消炎等藥物以消除不適。治療的關鍵在於準確的定位和合理的治療計畫，以保證正常組織不受損害，同時控制腫瘤生長。

“伽瑪刀劑量分割治療”是顱內惡性腫瘤綜合治療的手段之一，有時作為首選治療方案，有時作為輔助治療手段，但都應該和其他治療手段相結合，在“伽瑪刀劑量分割治療”以後要及時結合放療和化療等。

大型腦轉移瘤伽瑪刀劑量分割治療進展

伽瑪刀立體定向放射外科(stereotactic radiosurgery，SRS)治療顱內中小型轉移瘤已被證明是一種安全、有效的治療方法。然而，對於大型腦轉移瘤，SRS治療的預後及腫瘤控制率並不盡如人意。隨著腦轉移瘤發病率不斷增加，探索一種針對大型腦轉移瘤安全有效的治療方法迫在眉睫。現代SRS治療技術發展迅速，其概念和內涵正在發生著變化，從經典的單次大劑量發展到5次以內的聚焦照射均屬SRS範疇。以經典單次大劑量伽瑪刀治療為基礎的伽瑪刀劑量分割治療( fractionated stereotactic radiosurgery，FSRS) 在臨床上的套用逐漸增多並受到關注。越來越多的研究表明在腦腫瘤治療的過程中 FSRS以其獨特的優勢發揮了重要作用，很多學者嘗試著運用這種治療手段治療大型腦轉移瘤並不斷改進。現就大型腦轉移瘤 FSRS治療進展作一綜述。

腦轉移瘤是最常見的顱內惡性腫瘤，其病情進展快，預後差，未經治療患者生存期一般為1～3個月。因此最大程度提高腫瘤控制率，改善生活質量，延長生存期是腦轉移瘤治療的目標。腦轉移瘤在選擇治療方式時需要考慮患者自身情況、臨床症狀、腫瘤的病理性質及病灶的數目等多種因素。主要的治療方式有手術外科切除、全腦放療( WBRT) 、化療、立體定向放射外科、立體定向放射治療、分子靶向治療等，很多情況下要根據患者病情採取多種方法綜合治療。

伽瑪刀治療腦轉移瘤

自1993年起，我國引進第一台leksell G型伽瑪刀，自此開始了SRS治療時代。頭部伽瑪刀治療技術是運用伽瑪射線，聯合計算機及影像技術進行三維聚焦式精準大劑量照射。隨著治療例數及經驗的不斷累積，觀察到其對顱內疾病尤其是腦轉移瘤的療效是驚人的，並且具有精準、微創、便捷、經濟等優勢。SRS技術對中小型腦轉移瘤的療效與預後得到業界學者的廣泛認同，當然，其不足之處在於當腫瘤較大時，腫瘤的局部控制率會明顯降低，並且增加了放射併發症的發生率，在一定程度上限制了伽瑪刀技術的套用和發展。Vogelbaum等報導當使用15Gy 的照射劑量時，直徑在3～4cm 和小於2cm的腫瘤的一年局部控制率分別為45%和85%，可見在同等的照射劑量下，較大的腫瘤局控率顯著降低。因此要保證較高的腫瘤控制率，需要更大的照射劑量，但矛盾的是，大型腫瘤需要降低照射劑量，以保護正常組織，因此需要尋找針對大型腦轉移瘤安全有效的治療方法。

外科手術及全腦放療治療腦轉移瘤

大型腦轉移瘤一直被認為是伽瑪刀治療的相對禁忌證，因其所給的劑量受到了腫瘤體積的限制。一般情況下，大型腦轉移瘤的治療應優先考慮外科手術切除，以儘快降低顱壓，減輕腫瘤及水腫造成的神經壓迫症狀。但並不是所有的患者都能承受手術，這取決於患者的身體條件以及病灶的數目，大多數腦轉移瘤患者因體質差病灶數目多並不適合開顱手術。全腦放療一直是腦轉移瘤的標準治療方法，但放療後神經認知功能下降是不可避免的，對於大型或不敏感轉移瘤療效差。一些研究表明，單獨的 SRS 與 WRBT相比，可提高腫瘤局部控制率同時避免遠期的神經認知功能障礙，提高患者的生活質量。臨床上最為棘手的問題是針對不敏感腫瘤或較大腫瘤以及放療後復發腫瘤。Eaton等學者報導，利用 FSRS 治療大型腦轉移瘤患者47例，1年局部控制率，顱內無進展生存率和整體生存率分別為61%、55%和73%，而放射併發症發生率只有7%。單純全腦放療不能有效地控制腫瘤時，SRS局部補量也是一種不能忽略的治療方式。適形調強放射治療是另一種重要的局部治療方法，其定位準確，按照腫瘤形態進行照射，既增加腫瘤的局部受量，又降低周圍正常組織損傷。Assouline 等運用適形調強放療治療腦轉移瘤，結果顯示，調強組中位生存期為8.9個月，明顯強於常規放療組的4個月。在不具備SRS技術的條件下，可優先考慮適形調強放療。然而，即使是調強放療，其所達到的劑量較 FSRS 而言仍屬於小劑量；並且調強放療價格比較貴，治療時間長，給患者造成的經濟壓力較大。

FSRS治療顱內大型腦轉移瘤

一般來說，伽瑪刀治療屬於一次性治療，但對於大型的腦轉移瘤來說，這種一次性的大劑量照射很難完全摧毀腫瘤細胞，並且會造成腦水腫、腦壞死等嚴重的並發 症，據此FSRS 技術應運而生，其最大特點是將可以使腫瘤致死的單次伽瑪刀照射劑量，分割成若干分進行重複照射，不但具有“刀” 的特性，又利用了常規放療“分” 的形式，既提高了腫瘤控制率，又降低了放射不良反應的發生。與傳統放療相比，FSRS 技術具有劑量分布集中、劑量變化陡峭的特性，可在不增加周圍正常腦組織的受量的情況下，大幅度增加腫瘤的局部受量。

綜上所述，FSRS治療是在經典伽瑪刀治療的基礎上結合分次放療的治療模式而衍生的治療手段，通過降低單次治療劑量，增加治療次數，降低正常組織毒副作用，以達到在保證患者生存質量的同時提高腫瘤的局部控制率的目的。 FSRS治療的具體適應證、治療程式、治療方案等尚缺乏統一標準，需要大量的臨床病例進行回顧性及前瞻性研究。