伊利扎羅夫股骨延長術

伊利扎羅夫股骨延長術可用於兒童肢體的延長。

手術名稱

伊利扎羅夫股骨延長術

別名

Ilizarov 股骨延長術；伊氏架股骨延長術

分類

小兒外科/兒童肢體延長術

ICD編碼

78.35

概述

前蘇聯在二次世界大戰期間，根據治療大量傷員的經驗，Ilizarov（1951）報導用一種新的外固定架延長肢體的方法。並介紹到義大利（1981），隨後推廣到歐美各國，成為目前矯正肢體短縮畸形的最佳骨延長方法而廣泛套用。Ilizarov裝置是一種複雜的環形支架系統，通過多平面的水平穿透骨骼和肢體的克氏針與支架相連，它包含許多組件，在延長的同時可以矯正成角和旋轉畸形；同時還有加壓、延長和橫向移位的功能。由於骨延長部位具有張力-應力效應，可刺激組織的生長的和再生，從而在骨延長部位中央形成所謂的“骨生長帶”，促進骨與軟組織的再生。在骨延長及畸形矯正時，無需植骨，因而能得到廣泛推廣套用。

股骨Ilizarov架的構成：Ilizarov架簡稱伊氏架，用於股骨延長的由最近端的2塊弧形板（90°和120°，即小號和大號）、中間的空環和遠端的2個完整環組成，如果病兒偏小，受空間的限制，近端可採用1塊弧形板、遠端採用1個完整環。如果遠端環影響膝關節屈曲，也可換成5/8環。近端的弧形板之間用六面柱連線，遠側弧形板和空環通過2個斜柱和2個直柱相連；空環和遠端環通過絲槓相連；遠端環之間也通過六面柱連線。近側弧形板通過2根半徑針、遠側通過1～2根半徑針與股骨固定；遠端遠側完整環通過2根克氏針從兩個平面與股骨固定、近側完整環根據伊氏架的穩定情況通過1～2根克氏針與股骨固定；中間的空環與股骨沒有連線。

肢體延長術只是矯正肢體不等長的一種常用方法，而健側短縮和骨骺阻滯術也是實現肢體均衡的有效方法，然而後者不易被普遍接受。因此，本章著重介紹肢體延長術。 兒童由於各種原因，如先天性脛骨假關節、先天性肢體短縮，以及由於感染、外傷所致的肢體短縮畸形，均可採用肢體延長的方法，解決肢體短縮畸形。Codivilla（1905）提出股骨斜形截骨延長法，Putti（1992）在截骨上下端橫穿一根克氏針牽引延長，Abbott（1928）改進了Putti氏骨牽引方法，即在骨折上下兩端各穿入兩根克氏針進行固定牽引，從而增強了牽引的拉力，防止了鋼針滑脫，並提高了骨延長的效果，該作者又在1927年提出了脛骨延長術。Bost（1956）採用斜形截骨和髓內針固定。Westin（1967）在截骨缺損區，採用骨膜包裹覆蓋法達到延長的目的。目前在Abbott提出脛骨延長術基礎上發展了許多改進方法，如經皮橫穿脛骨上下端進針法，經皮骨鑽孔、閉合折斷脛骨，腓骨截骨和脛腓下關節融合術，防止踝關節外翻畸形等。Anderson（1952）認為這種方法具有軟組織損傷輕、保留骨膜、促進局部骨組織生長的優點。肢體延長術包括骨骼、肌肉、神經及血管等組織的延長和再生。在肢體延長過程中涉及問題較多，此處著重討論下肢骨延長的問題。

1.根據影響肢體短縮的原因以及骨骼生長發育情況，選擇骨延長的最佳時機。正常兒童在生長發育階段，下肢骨生長發育停止時間，男孩為16歲，女孩為14歲。Colemen（1967）認為兒童8～12歲為骨延長的最佳時間段。20歲以後由於骨癒合變慢，因此做骨延長時要慎重考慮。

2.根據下肢長管狀骨生長速度，選擇骨延長的部位。正常兒童從4歲到生長發育停止，下肢股骨平均每年增長2cm，脛骨每年平均增長1.6cm，Dighy觀察表明：股骨生長中的70%來自股骨下端，30%來自股骨近端；脛骨生長的65%來自脛骨近端，35%來自脛骨遠端。因此，股骨延長術主要選擇在股骨中下段進行，而脛骨延長時主要選擇在脛骨中上段進行。雖然股骨延長或脛骨延長均能矯正肢體不等長，但原則上，以大腿短縮為主者，應進行股骨延長術；反之，以小腿短縮為主者，則選擇脛骨延長術。

3.骨延長時長度的計算方法 為了能夠實現骨延長的預期效果，對兒童生長發育期需要做全面考慮，在骨延長時年齡是一主要因素，須攝腕關節X線片，測定兒童的骨齡。骨延長度=[脛骨短縮長度+（男15.5/女14.5－手術時年齡）×0.1]cm。15.5與14.5分別為男孩和女孩下肢停止生長時的平均年齡。

4.目前常用的肢體延長方法 根據延長速度，可分為股骨一次延長和逐日延長。前者因所延長的長度有限，併發症較多，如血管神經損傷、骨癒合時間長，甚至不癒合等，已較少採用。目前多採用逐日延長，逐日延長的方法較多，主要區別在於截骨部位和使用的外固定器械（延長器）不同。例如Wagner採取骨幹截骨延長和懸臂式延長器，當達到所需長度後，需要自體骨植入和內固定；DeBastiani選擇乾骺端截骨，使用單臂外固定器固定，骨痂形成後，再逐日延長；Ilizarov則採用環形延長-加壓系統，進行骺板延長和乾骺端截骨延長，同樣不需要植骨和內固定。

適應症

伊利扎羅夫股骨延長術適用於：

1.先天性或後天性所致肢體短縮畸形，肢體短縮>3cm者。

2.手術適宜年齡為10～12歲，如果採用骺板延長者，則應在接近發育成熟時進行，即骨齡達14歲左右。

3.下肢髖關節、膝關節功能良好，肌力在Ⅳ級以上或者下肢骨延長後，有條件調整肌力平衡者。

禁忌症

1.年齡<8歲。

2.肢體短縮在3cm以下或大於15cm者。

3.下肢肌力差，骨延長術後，無鄰近正常肌肉可替代者。

4.髖、膝和踝關節不穩定或有明顯畸形者。

術前準備

1.體高和下肢長度測量。

2.股骨和脛骨X線片的真實長度測量。

3.確定下肢不等長的總長度。

4.攝腕部X線片，確定骨齡。

5.墊高患肢調整骨盆傾斜，平衡軀幹等綜合性因素來決定骨延長時所需的長度，在需要骨延長的總長度基礎上再增加0.5～0.6cm，作為補償骨短縮畸形。

麻醉和體位

硬脊膜外腔阻滯麻醉，仰臥位，患側小腿墊高使下肢與地面保持平行。

手術步驟

1.近端半徑針的置入

當股骨外固定架組裝好以後，先置入第1根半徑針。根據病兒的年齡大小，選用4mm或5mm直徑的半徑針從大粗隆下緣外側，與下肢生物力線相垂直（而不是與股骨軸線相垂直）置入，並連線到最近側弧形板的上面。調整外固定架使大腿均勻地位於架子中間，開始置入第2根半徑針，應與第1根針垂直，並從最近側弧形板的下面置入，然後與弧形板固定。第3根針應與上述2根針呈45°角置入，並固定在遠側弧形板上，必要時（大齡兒童）在遠側弧形板上置入第4根針。

2.遠端克氏針的置入

先在最遠端環上橫行從外側向內側鑽入第1根克氏針，這根針的中間偏外側應帶橄欖，並應與膝關節平行（a），在鑽入之前應保持膝關節屈曲位（以防股四頭肌在伸直位被穿過，而影響術後膝關節屈曲）；第2根也是橄欖針，要從內向外橫行鑽入，固定在遠端近側環上（e）；鑽入另外兩根克氏針，其中1根要從前外側鑽入（f），而另外1根從前內側（g）。

3.截骨

到目前為止外固定架已經安裝到大腿上了，取掉中間環與遠端環之間的絲槓，開始截骨。截骨的原則和技術操作詳見Ilizarov脛骨延長術；應選擇距遠端近側環上1cm平面、採用大腿外側切口完成截骨。

為了驗證截骨是否徹底，可手持遠、近端伊氏架並旋轉，同時觀察截骨端。另一方法是裝上延長器，調整延長器用肉眼觀察截骨端是否分開，必要時用透視證實。截骨完成後，將切開的骨膜靠攏間斷縫合，關閉切口。

術中注意要點

穿針過程中應始終保持外固定架的軸線與大腿的軸線一致（可通過墊高小腿的高度來維持），以免截骨後截骨端的變位和成角，增加調整和延長的難度。

術後處理

1.伊利扎羅夫股骨延長術術後1～10d開始骨延長，多數為術後5d。按1.0mm/d的速度延長，分4次完成。

2.延長期間鼓勵病兒負重行走，並開始髖、膝關節的屈伸練習，每日3次。

3.定期複查X線片，觀察骨痂生長情況。如果發現骨痂連續性中斷，應減慢延長速度；如發現骨痂密度增高，則加快延長速度。

4.當延長區的骨痂轉變成皮質骨時，再取掉伊氏架。