人工流產術

人工流產術（artificial abortion）因為避孕失敗的意外妊娠，在妊娠早期人為的採取措施將其終止。根據妊娠周數的大小終止方法有三種。

一、吸刮術（suction and curettage）

適應症

1.妊娠10周以內要求終止妊娠者。

2.因各種慢性疾患不適合繼續妊娠者。　

禁忌症

1.各種疾病的急性期或嚴重的全身性疾患，需待治療好轉後住院手術。

2.生殖器官急性炎症，重度宮頸糜爛或陰道有明顯的膿性分泌物。

3.妊娠劇吐尚未糾正酸中毒者。

4.術前相隔4小時兩次體溫在37.5℃以上。

5.3天之內有性交史者。

術前準備

1.詢問病史　核對末次月經日期以核實孕周。

2.體格檢查　測量體溫、脈搏、血壓及進行婦科檢查。

3.化驗檢查　尿妊娠試驗、陰道分泌物滴蟲、黴菌、清潔度化驗。必要時做血尿常規、性病篩查、肝腎功能檢查。

4.B超檢查　確定胎囊大小、位置、及時發現異位妊娠和子宮畸形。

5.患者自行排空膀胱。

麻醉

一般不需要麻醉，必要時可用棉簽蘸1%地卡因放置頸管內3～5min，或宮頸3點、9點處用1%普魯卡因3～5ml注射。

手術操作

1.位置　患者取膀胱截石位，常規外陰、陰道消毒，鋪無菌孔巾及腿套，術者做雙合診檢查，覆核子宮大小、位置及雙附屬檔案情況。用陰道窺器暴露宮頸，2.5%碘酒和75%酒精消毒宮頸。

2.探測宮腔　術者先以宮頸鉗鉗夾前唇後用左手向外牽拉，右手用子宮探針探測子宮深度並用指尖在探針上做標記（）。一般孕6～8周，宮腔深度為8～10cm；孕9～10周，宮腔深度為10～12cm。

3.擴張宮頸　以執筆式持宮頸擴張器順子宮位置方向擴張宮頸（），一般自4號半開始按序號擴張至大於所選用的吸管號半號或一號。

4.吸管吸引　連線好吸管，進入負壓吸引試驗無誤，按孕周選擇吸管粗細及負壓大小，小於7周用5～6號吸管，負壓為53.2kPa(400mmHg)；7～9周用6～7號吸管，負壓為53.2～66.5kPa(400～50-0mmHg)；9～10周7～8號吸管，負壓為66.5～73.1kPa(500～550mmHg)，負壓不應超過79.8kPa(600mmHg)。吸管送入宮底部再退出1cm（），將吸管側孔朝向宮腔前或後壁，尋找胚胎，胎盤附著部位有觸海綿樣感覺，繼而感到有組織被吸進管內，一般按順時針或逆時針方向上下移動吸引宮腔1～2周，即可將妊娠物吸引乾淨。

吸淨的標誌為：

⑴吸管頭緊貼宮腔壁有緊澀感。

⑵宮腔縮小1.5～2.0cm。

⑶宮頸口有血性泡沫出現。

5.清理宮腔　如果懷疑仍有絨毛、蛻膜未吸淨者，可用小刮匙搔刮宮腔，將小刮匙輕輕送入宮底部，自左側宮角開始逆時針方向環刮1～2周即可。

6.檢查吸出物　注意有無絨毛及胚胎，絨毛是否完整，絨毛與蛻膜比例一般為1∶3～4，如未見絨毛或刮出物太少應B超覆核，再次排除異位妊娠並將全部吸出物送病理檢查以明確診斷。

注意事項

1.確定吸引器是負壓無誤，每次吸引時間不超過90秒，如絨毛已吸出，殘留蛻膜可換用小號吸管減半的負壓吸引。

2.吸管經過宮頸管時術者左手摺疊橡皮管以防帶負壓進出宮腔引起迷走神經興奮而發生人流綜合徵及宮頸內膜損傷發生粘連。

3.每進入宮腔的器械，不可觸碰陰道壁，以防宮腔感染。

4.術後在觀察室臥床歇息半小時，無異常時方可離去，一個月後門診複查。

5.術後兩周或血未淨時禁止盆浴，一個月內禁止性交。

併發症及處理

1.出血　出血超過200ml，與孕婦年齡較大，產次多，妊娠大於3個月，負壓不足未吸到著床處，術者技術不熟練有關。應於宮頸注射催產素10～20U，儘快夾取胎盤，清除宮腔組織。術後可給予益母膏30g，2次/日，共3天。

2.人工流產綜合徵（阿-斯綜合徵）　與擴張宮頸過速或跳號以及負壓過大有關，孕婦常有噁心、嘔吐、胸悶、頭昏、面色蒼白、出冷汗等症狀。給予硫酸阿托品0.5mg肌肉注射或654-2山莨菪鹼20mg肌肉注射，吸氧，10min後可自行恢復。

3.吸空　發現吸空應立即停止手術，B超複查，嚴防遺囑異位妊娠，將吸出的極少組織物送病理檢查。

4.漏吸　易發生在極早期的妊娠，過度前屈或後屈的早孕子宮以及畸形子宮未明確診斷者，應在B超下定位實施手術。

5.不全流產　部分絨毛或蛻膜組織未吸出，術後伴出血持續1周以上，血量超過月經，B超複查宮腔內仍有光團反射應行清宮術，術後加用抗生素。

6.子宮損傷　包括子宮穿孔（）和宮頸裂傷和術前未能查清子宮大小、位置或哺乳期子宮，用力不當直接有關。如為探針穿孔又無明顯症狀者，觀察隨訪1～2周，穿孔自愈後再施行手術。如為擴張器或吸管穿孔，需住院觀察，必要時剖腹探查。如為宮頸裂傷，根據裂傷大小及深淺，用紗布壓迫止血或1號鉻制腸線間斷縫合宮頸全層。

7.吸刮過度　破壞了子宮內膜基底層，形成月經過少或閉經，可用人工周期療法。

8.感染　如術後體溫超過38℃，有急性炎症應住院治療。

9.宮腔和頸管粘連　吸引時間過長，吸管轉動過速、過頻，負壓過高，用力過大造成的，可出現不同程度的周期性下腹疼痛，用5～6號擴張器分離粘連，排出宮腔內的月經血，為防止再次粘連，放置金屬節育環，恢復正常月經3個周期後將環取出。

二、鉗刮術（forcep curettage）

適應症

1.妊娠11～14周要求終止妊娠者。

2.妊娠在14周以內因各種疾患不宜繼續妊娠者。

禁忌症

同吸刮術。

術前準備

1～5項同吸刮術。

6.宮頸準備　為減少宮頸損傷常需要在術前做好擴張宮頸的準備，常用方法有

⑴舒樂安定丁卡因栓放置15～30min後，宮頸內口可擴張至10mm以上。

⑵術前12～16小時用16～18號橡皮導尿管1～2根插入宮頸，沿宮壁放入宮腔的三分之一。

⑶術前4小時將矽橡膠宮頸塞入置宮頸內口。

⑷懷牛膝、乾臍帶等，用於擴張宮頸的準備，因製備繁瑣、容易感染、效果欠佳，現已少用。

通常孕11周宮頸需擴張至9～11號，孕12～14周擴張至11～12號，可通過中號卵圓鉗及8號吸管。

手術操作

1.消毒同吸刮術。

2.破膜　用有齒卵圓鉗，按子宮屈度進入宮腔，夾破羊膜後（），卵圓鉗退至宮頸管內口張開鉗葉，使羊水流淨。

3.鉗夾胎盤與胎兒　卵圓鉗沿子宮後壁進入宮腔，達宮底後略退出少許（），在後壁或側壁尋找胎盤，鉗夾到軟而厚的組織便向外輕輕牽拉並左右轉動，使胎盤逐漸鬆動、剝離，完整或大塊地鉗出。大部分或完整的胎盤被鉗出後再分別鉗取胎兒各位，先鉗出胎兒軀體、四肢，最後夾取胎頭。

4.清理宮腔　胎盤及胎兒大部分鉗出後，核對胎兒胎盤是否完整，並觀察宮腔有無活動性出血及宮縮情況。如出血多，宮頸注射催產素10U，用6～7號吸管40.0～53.0kPa(300～400mmHg)負壓吸引宮腔1～2圈，最後用刮匙自宮底左側開始逆時針搔刮宮壁2圈當感到宮壁粗糙，子宮緊縮，即已乾淨。

注意事項

1.術前用卵圓鉗或7號吸管代替探針來探測宮腔深度，以免細小的探針造成子宮穿孔。

2.鉗夾胎盤困難時，不能強行牽拉，以免損傷子宮肌壁，應張開鉗葉另行夾取。

3.夾到胎兒骨骼後，為避免損傷宮頸動作輕柔，鉗出時胎體應以縱軸通過宮頸。

4.術後處理同吸刮術。

併發症及處理

1～3項同吸刮術。

4.羊水栓塞　破膜後羊水從開放的宮壁血竇擠入血循環可發生羊水栓塞，所以一定要先放淨羊水再行鉗刮術。

鉗刮術因併發症多，對子宮宮頸損傷大，應予廢棄，目前已由藥物流產或延續妊娠至4個月後行中期引產術代替。

三、藥物流產（drug abortion）

自90年代以來，催經止孕藥物發展日趨完善，其優點是方法簡便，不需宮內操作，無創傷性。臨床使用米非司酮與前列腺素配伍進行藥流，80%以上在留觀察當天胚囊排出，70%左右蛻膜在2周內排清，1%延續至50～70天以上。

適應症

1.年齡18～40歲，近3個月有經周期正常。

2.未用甾體激素藥物。

禁忌症

1.腎上腺疾病、糖尿病、內分泌疾病、心臟病、哮喘、青光眼、高血壓、肝功能異常。

2.帶環妊娠、宮外孕、子宮肌瘤、乳腺癌、卵巢癌。

用藥前準備

1.B超確診宮內孕及妊娠大小。

2.必要時血尿常規、肝功能檢查。

方法和劑量

1.妊娠小於49天　米非司酮第一天早50mg晚25mg，第二天早晚各25mg，第三天早25mg，1小時後服米索前列醇600μg，3小時後未見胎囊排出，按時間每小時增加200μg，至胎囊排出，當天總量可達1200μg。

2.妊娠10～16周　米非司酮500mg2次/日，共兩天，第三天陰道後穹隆放置卡孕栓，每兩小時放置1mg，至妊娠物排出，最高劑量5mg。或放置米索前列腺醇600μg，每3小時一次，最高劑量1800μg。

用藥後嚴密觀察，如失敗及時手術終止妊娠。

人工流產術後應預防婦科疾病

近幾年來，因為輸卵管堵塞導致不孕的女性越來越多。這些患者中近三分之一的人曾經做過人流。她們中大多數人都不了解人流對身體所造成的傷害，以為只是小事一樁，有的人甚至早上做完手術下午就回單位上班，不注意微創人流術後的保健護理和過多的人流次數，使得如今患上不孕症和各種婦科疾病的女性越來越多。

據廣州仁愛醫院婦科專家分析介紹，在臨床上，因為輸卵管阻塞、積水所致的不孕症，約占整個不孕症人群的30%—40%，多見於曾生育過或流產的婦女。而發病的原因則絕大多數與炎症感染有關，而炎症的形成往往與經期、人流後不注意衛生保健，陰道炎或宮頸炎未及時治療，導致炎症向上蔓延等有關情況。

從醫學上的角度來看，人流一次對身體造成的損傷比正常分娩還厲害。如果人流次數多的話，人體免疫力會下降，精力不集中，而且子宮內膜會日益變薄，影響受精卵的著床環境，懷孕後容易流產。不僅如此，現代醫學已有大量的證據表明，近年來發病率日益提高的宮頸癌與早性、早育、人流和多性伴侶密切相關。

因此，一些無法避免的人流，一定要注意好護理保養。首先，應該選擇正規醫院進行人流手術，人流後要有充分的休息，按照規定，人流後應該休息14天，實在沒有條件最少要休息3—4天。其次，消炎藥一定要按時、按量堅持服用。

自身感染是指人工流產術前陰道內清潔度不好所致的感染，常見的致病菌是厭氧鏈球茵。它寄生於陰道內，人工流產術後由於機體內在環境改變或子宮壁的損傷，該菌便可入侵而致病。原來已經寄生在身體其它部位的細菌，也能經血液循環或經手的接觸，傳播到生殖道而引起感染。

外來感染是指人工流產術前、手術時或人工流產術後，細菌從外界進入陰道。如手術器械、敷料、手套等消毒不徹底時，均可能帶入致病菌。細菌亦可通過空氣傳播給受術者。人工流產術後過早性交，個人衛生習慣差等因素亦均可使外界細菌侵入生殖道而引起感染。

人工流產術後3種常見的婦科病：

1、盆腔炎、附屬檔案炎、急性和慢性盆腔炎、子宮內膜異位：月經不調、痛經兩側下腹脹痛，白帶增多，易感睏乏，病史長者會精神不振，周身不適，失眠等，導致輸卵管粘連、閉塞等，可引發不孕。

2、人流後常見的婦科病痛經：有些婦女在月經前後，有下腹部痙攣性疼痛或持續性疼痛，並伴有噁心、嘔吐、腰酸、乳脹、嚴重者甚至發生昏厥。這種症狀叫痛經。痛經多見於未婚婦女月經初潮開始，因內分泌失調或子宮發育不全，引起子宮的強烈疼痛，子宮頸管狹長，經血流通不暢，也可發生疼痛。另一種原因多由於慢性盆腔炎、子宮肌瘤、子宮位置不正、子宮內膜異位症等疾病造成的。發生痛經常與患者的體質和精神狀態有密切關係，痛經症狀不可忽視。

3、人流後常見的婦科病還包括宮頸炎、宮頸糜爛：黃色膿性白帶、下腹發熱、隱痛，自帶增多，有時為血性或夾帶血絲，或有惡臭，有時子宮偏大有觸痛，下腹兩側或全下腹部持續疼痛。當炎症發展至嚴重階段時可影響子宮肌層，成為子宮肌炎，也可引起病原體上行性感染。

人工流產術後的注意事項

人工流產術結束後應觀察2小時，注意陰道流血和腹痛情況，假如沒有什麼反應就可以回家。 人流後需要休息2周，並預防著涼和感冒，多吃些富有營養的食物，使身體儘快恢復正常。 在人流後的一段時間內，子宮內膜上的創傷尚未恢復，子宮頸口鬆弛，宮頸內原來的粘液栓（具有阻止細菌進入宮腔的作用）已被去掉，新的粘液栓尚未形成，此時如不注意外陰部衛生，陰道內細菌容易進入宮腔引起感染。因此，人流後要更加保持外陰部清潔衛生，每天用溫開水清洗1-2次，勤換月經墊和草紙。2周內或陰道流血未乾淨前不要坐浴，1個月內禁止性生活，以防生殖器官感染。如果有發熱、腹痛或陰道分泌物有異常氣味，可能為感染所致，要及時就診。

人工流產術時胎盤被剝離後，子宮壁上所留下的創面可有少量出血，這種情況隨著子宮收縮及創面修復，一般在3-5天陰道流血漸漸停止，最多不超過10-15天。如果陰道流血量超過月經血量，持續時間過長，這時需要及時就診治療。

人工流產術後多數在1個月左右卵巢就會恢復排卵，隨後月經來潮。因此，人流後只要恢復性生活，就要採取避孕措施，避免再次懷孕。如準備採用節育環避孕者，可以在人流的同時放節育環，因為這時放環成功率高，脫落率低，副作用少。

人工流產術後引起腹痛的原因

人工流產術後的正常情況是：陰道有少量出血，顏色或鮮紅，或暗褐，或為淡粉色、淡褐色，一般沒有血塊，出血2周內乾淨。手術當天可以有輕微的小腹隱痛，以後腹痛消失或偶有小腹隱痛。如果患者術後腹痛明顯，則為不正常情況，可能由以下幾種原因引起：

(1)不全流產：人流手術有時有失敗的情況。不全流產就是手術中未能將宮腔內的絨毛及蛻膜組織全部清除乾淨。術後子宮為了將剩餘的胚胎組織排出宮外，而發生陣性收縮。此時患者腹痛陣發性發作，發作時疼痛難忍，並有陰道出血量增多，顏色鮮紅，有大血塊，血塊排出後腹痛減輕，如此反覆發作。出現不全流產時一般要做清宮術，將宮腔內殘留的胚胎組織刮出，腹痛自然消失。手術後加強抗炎治療以預防感染。

(2)術後感染：這是人流手術最常見的近期併發症之一。術後感染多發生在術後兩周內，可以由手術操作直接引起，也可以因術後患者不注意衛生，如有性生活、游泳等原因引起。一般導致急盆腔炎，出現劇烈腹痛，呈持續性，可以陣發性加重，伴發熱惡寒，陰道出血，顏色鮮紅，有腥臭味，或夾有黃色分泌物。查體時腹痛拒按，有壓痛、反跳痛婦科檢查有子宮頸舉痛，子宮體壓痛，雙附屬檔案可以有片狀或條索狀增厚，壓痛明顯。如果發生的是慢性盆腔炎，則為腹痛隱隱，陰道少量出血，有異味，可夾有黃色分泌物。發生術後感染，無論是急性還是慢性，都要給予足量抗生素治療，也可採用中西醫結合治療方法，務求治療徹底。

(3)子宮穿孔：這是人流手術中發生的一種很嚴重的併發症。穿孔時患者多有突然劇烈腹痛，少部分人也可以沒有明顯感覺。子宮穿孔引起的腹痛為持續性，陰道有少量出血，如果合併有內出血，可以引起腹膜刺激征：腹痛拒按，壓痛、反跳痛同時存在。穿孔較小，又沒有損傷膀胱、直腸等內臟器官，沒有內出血時可以採用保守治療：患者臥床休息；給予催產素10單位肌注或加入葡萄糖液體中靜脈滴注，每日2～3次；同時給予足量抗生素預防感染；密切觀察體溫、血壓、呼吸和脈搏的變化。如果宮腔內仍有殘留組織，可待病情緩解後再行清宮術。子宮穿孔較大或合併有內臟器官的損傷，或有內出血跡象時，則需要手術治療。

子宮穿孔發生的機會很少，易發生在子宮位置過度傾曲或剖腹產一年內再孕的婦女，或多次頻繁行人流術的婦女。

(4)宮腔積血：多發生在術後幾小時內，患者腹痛難忍，如刀割樣，陰道內有少量血水流出婦科檢查發現子宮增大明顯，質軟，有觸痛。此時需要立即行清宮術，清出宮腔內積血，並給予催產素及抗生素治療。

宮腔積血發生的人數也很少，子宮位置過度傾曲、宮頸口過緊的婦女容易發生。

人流後懷孕的徵兆

1、停經：是妊娠：最早及最重要的症狀。平時月經規則，一旦停經，且已超過10天以上未潮應該想到妊娠。

2、早孕反應：在停經6周左右時，有頭暈、乏力、嗜睡、食欲不振、偏食，如喜歡吃酸食品、厭油膩等，並有不同程度的噁心、嘔吐，嘔吐多發生在清晨。

3、尿頻：妊娠早期增大的子宮在盆腔內壓迫膀胱，出現尿頻症狀。當子宮繼續增大，越出盆腔時，尿頻症狀反而消失。故尿頻是診斷早早孕的依據之一。

4、乳房脹痛：妊娠後由於雌激素與孕激素的刺激作用，使乳房增大、疼痛，乳暈有小結節突起。