二尖瓣置換術是一種以人工瓣膜替換原有病變或者異常心臟瓣膜的胸心血管外科手術，二尖瓣狹窄或二尖瓣反流為其適應證。
基本介紹
- 英文名稱：mitral valve replacement
- 就診科室：心外科
- 常見症狀：二尖瓣狹窄或二尖瓣反流
適應證,術前準備,麻醉,證據級別,手術步驟,併發症,術後注意事項,
適應證
1.二尖瓣狹窄
（1）強適應證有症狀（NYHA功能分級Ⅲ-IV級）的中度、重度二尖瓣狹窄患者，下述情況有指征施行二尖瓣外科手術（儘可能施行修復術）：①沒有施行經皮二尖瓣球囊成形術的能力；②儘管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中、重度二尖瓣反流，禁忌施行經皮二尖瓣球囊成形術；③有一定手術風險的患者，瓣膜形態不適合經皮二尖瓣球囊成形術時。中、重度二尖瓣反流的有症狀中、重度二尖瓣狹窄的患者，應當施行二尖瓣置換手術，除非進行外科手術時可以施行瓣膜修復術。
（2）有理由做二尖瓣置換術的情況NYHA功能分級I-Ⅱ級，重度二尖瓣狹窄並重度肺動脈高壓（肺動脈收縮壓>60mmHg），且不適於做球嚷成形或瓣膜修復術的患者
（3）有理由做二尖瓣整形術的情況無症狀、中到重度二尖瓣狹窄，且在接受足量的抗凝治療後有再發的栓塞事件，並且要有適於整形的瓣膜形態。
2.二尖瓣脫垂及反流
（1）強適應證①有症狀的急性嚴重二尖瓣反流患者。②慢性嚴重二尖瓣反流和心功能NYHA分級Ⅱ、Ⅲ或IV級、沒有嚴重的左心室功能不全的患者（嚴重左心室功能不全定義為射血分數<0.30）和（或）收縮期末期內徑>55mm的患者。③沒有症狀的慢性嚴重二尖瓣反流、輕、中度左心室功能不全、射血分數0.30～0.60和（或）收縮期末期內徑≥40mm的患者。④需要外科手術的大多數嚴重慢性二尖瓣反流患者，建議進行二尖瓣修復術而不是二尖瓣置換術，患者應當到有二尖瓣修復經驗的外科中心手術。
（2）有理由做二尖瓣手術的情況①無症狀的慢性重度二尖瓣反流患者，有良好的心功能（EF>60%和收縮末直徑<40mm），在有經驗的外科中心有>90%的可能性成功整形而沒有殘留的關閉不全。②無症狀的慢性重度二尖瓣關閉不全患者，有新開始的房顫或肺動脈高壓（休息時收縮壓>50mmHg或運動時>60mmHg）。③因為二尖瓣自身不正常引起的重度二尖瓣反流患者，NYHA分級Ⅲ－IV級，嚴重的左室失功能（EF<30%,收縮末直徑>55mm）,而有很大可能整形成功者。
（3）需要慎重考慮的二尖瓣手術的情況①因嚴重的左室失功能（EF<30%）引起的慢性嚴重的二尖瓣反流，雖然經過積極的抗心衰治療（包括雙室起博）而NYHA分級持續Ⅲ－IV級。②單獨的二尖瓣手術不適用於輕度或中度的二尖瓣反流患者。③二尖瓣手術不適用於無症狀而且左室功能良好（EF>60%和收縮末直徑<40mm）並高度懷疑整形手術可行性的患者。
術前準備
1.完善相關術前化驗，主要包括血尿便常規、肝腎功、電解質、凝血、術前免疫八項、BNP、cTnT、心肌酶、血氣分析等。
2.完善相關的術前檢查，重要的檢查包括：超聲心動圖、心電圖、胸部X線、肺功能等。
3.對於存在心衰症狀的患者，加強利尿、強心等治療，改善心功能。
4.注意就症患者電解質紊亂，嚴格控制出入量，避免補液過多造成心衰。
5.維持患者血壓在正常水平。對於主動脈狹窄患者，應注意監測四肢血壓變化。對於主動脈瓣反流的患者，應注意脈壓差情況。
6.有心絞痛者應儘可能治療，使其緩解，而且保持穩定。
7.術前1周用GIK溶液靜點保護心肌。
8.充分評估患者心肺功能情況，術前查體應行屏氣試驗。正常值為20～35秒。屏氣時間縮短，提示呼吸功能不全。術前鍛鍊呼吸功能（吹氣球）及咳痰鍛鍊。
9.合併肺功能不全的患者以及既往有吸菸病史的患者，術前可與霧化吸入支持治療。
10.糾正心律失常，二尖瓣疾病患者常合併有心律失常，以房顫多見，注意控制心室率，如患者心率過緩，應考慮術前放置臨時起搏器。
11.加強宣教，加強患者對疾病及手術的認識，做好心理及身體方面的準備。
12.術前配血，保證血源充足
13.合併其他系統疾病的積極聯繫相關科室會診，評估手術風險，調整治療策略。
14.術前24～48小時停利尿藥。其餘同體外循環的建立。
15.應行心導管檢查的情況：①二尖瓣狹窄患者：無創檢查結果未得出結論或無創檢查結果與臨床檢查對評估二尖瓣狹窄程度有分歧時，應當做心導管檢查評估血流動力學，從而評估二尖瓣狹窄的嚴重程度；都卜勒平均壓力階差和瓣膜面積測定結果不一致的二尖瓣狹窄患者，有指征做心導管血流動力學評估，包括左心室造影術（評估二尖瓣反流的嚴重程度）。②二尖瓣反流患者：無創檢查不能確定二尖瓣反流嚴重程度、左心室功能或判斷是否需要外科治療時，有指征做左心室造影和血流動力學測定；無創評估顯示肺動脈高壓與嚴重二尖瓣反流都不成比例時，有指征行血流動力學檢查；對於判定嚴重二尖瓣反流程度，臨床表現與無創結果不符時，有指征行左心室造影和血流動力學測定；冠狀動脈疾病高危患者，施行二尖瓣修復術或二尖瓣替換術前，有指征行冠狀動脈造影術。
麻醉
氣管內插管，靜脈複合芬太尼麻醉，低溫體外循環麻醉。開始前給gik溶液保護心肌。
證據級別
1.I類
不願或不能口服華法林的患者，或對華法林治療有禁忌證的患者，有指證採用生物合成瓣施行二尖瓣置換術（證據級別C）。
2.IIa類
（1）<65歲患者長期存在心房顫動，可以採用機器人工瓣施行二尖瓣置換術（證據級別C）。
（2）≥65歲患者，可以採用生物合成瓣施行二尖瓣置換術（證據級別C）。
（3）<65歲竇性心律患者，在詳細討論抗凝風險於今後可能需要再次二尖瓣置換之後，願意終生選擇接受生物合成瓣時，可以採用生物合成施行二尖瓣（證據肌別C）。
手術步驟
1.手術入路
通常經胸骨正中切口或胸骨下段小切口來暴露心臟。對於有多次心臟手術病史的患者，有或無冠狀動脈搭橋或因腫瘤接受過胸部放射治療的患者，可以選擇右胸前外側第四肋間切口，可以很好的暴露二尖瓣。
2.體外循環建立
切開心包後懸吊到皮膚上，使心臟的右緣向前旋轉；左側心包不用懸吊，這樣可以使心臟的左緣向後旋轉。通過心臟插管建立體外循環。通常採用上下腔靜脈分別插管，並完全阻斷上下腔靜脈以避免體靜脈血回流，因為在主動脈阻斷期間回心血可以使心臟溫度回升。體外循環開始後，將體溫降至28℃～30℃。然後阻斷升主動脈，通過冠狀靜脈竇逆行灌注冷血停跳液。通過間斷灌注冷血停跳液和局部使用心臟降溫罩來保護心臟。對於伴有嚴重肺動脈高壓的患者，順行灌注冷血停跳液可以加強對右心室的保護。要將心臟溫度降到10℃，首次通常要灌注1000ml左右冷血停搏液。以後每隔20～30分鐘灌注1次，加上心臟局部降溫，維持心臟溫度在10℃以下。
3.切瓣
用拉鉤顯露二尖瓣，確定換瓣適應證後，用粗絲線縫合大瓣作為牽引線，用直角鉗夾牽引線，將大瓣展開。在離瓣環約3mm處將大瓣作一小切口，然後用剪刀在離瓣環3mm處沿瓣環向前、後剪下大瓣，同時在乳頭肌尖端處剪斷乳頭肌，但勿剪除過多，以免損傷左室壁。到達前、後交界後，繼續用同樣方式將小瓣切除，儘量保存小瓣的第三排腱索，也可以不切除小瓣。最後用測瓣器測量瓣環大小，以決定所需人工心瓣號碼。
4.縫合
用20帶支持墊雙頭針尼龍線作間斷褥式縫合，自瓣環的房側進針，由室側出針，並立即自室側向房側縫入人工心瓣的縫合圈。縫線在瓣環上及在人工瓣的縫合圈上的分布要平均，而且相互間的針距要適應，縫線自縫合圈出來的位置應儘量靠近邊緣。褥式縫合間的距離為1～2mm；亦可用連續縫合法，但必須是顯露不困難的。可以用一根線第一針帶支持墊作褥式縫合，以後連續縫合向兩邊進展，最後會合打結；亦可用數根縫線進行連續縫合，所有連續縫合線都要注意必須把每一針縫線抽緊，避免瓣周漏。
5.著床
全部縫線（指褥式縫合法）整理拉直後，將人工瓣送入瓣環內，確認著床到位，一一結紮，尼龍線要打5個結，線頭剪線時不宜留得過長，而且打結時要注意把線結打在縫圈的偏外側（即靠近邊緣），以免線頭倒向中心，阻礙人工瓣的功能。
6.檢查
人工瓣關閉及開放功能。
7.沖洗
用冷鹽水徹底沖洗心腔。
8.縫合切口
縫合左房切口，或縫合房間隔切口後縫合右房切口。所有心臟切口均為兩道連續縫合，縫合時縫線一定要抽緊，以防漏血。
9.排氣
縫合左房切口前，應將左房和左室灌滿生理鹽水，將氣體趕出；如系右房途徑，則在縫房間隔時將左房與左室灌滿生理鹽水，縫右房切口時將右房與右室灌滿鹽水。心臟切口縫合完畢後於左室和升主動脈根部進行排氣，主動脈根部排氣可利用心停搏液灌注的針孔進行，可將其連線於左心引流管進行排氣，亦可開放排氣，左室用帶槽針進行排氣。
10.開放升主動脈
阻斷鉗應儘早開放升主動脈阻斷鉗（倘若阻斷時間較長，為減少阻斷升主動脈時間，可於縫好房間隔切口後不等關閉右房就先開放升主動脈阻斷鉗），之後，心臟常可自動復跳，如不能自動復跳，心肌有一定張力或已經出現室顫，則可以電擊去顫。
併發症
1.左室破裂
二尖瓣置換術後左心室破裂十分罕見，一旦發生往往致命。當左室壁薄弱是，過度切除或牽拉乳頭肌可能引起左心室破裂。如果存在急性或亞急性心肌梗死，特別是老年患者也可能發生左室破裂。採用先進的保留二尖瓣瓣下結構的完整性的手術方式，可以降低左室破裂併發症的發生率。
治療心臟破裂的方法包括立即重新建立體外循環。取出人工瓣膜後用牛心包片與左心室內膜縫合修補穿孔，再植入人工瓣膜。如果停止體外循環後在手術室發現左室破裂，預後較差。而在監護室內發生的，常常是致命的。
2.房室間溝和迴旋支動脈損傷
過度清除二尖瓣後瓣及瓣環的鈣化病灶，有可能引起房間溝的血腫、房室分離或心臟破裂。如換瓣線在後瓣瓣環上縫的過深也有可能損傷迴旋支動脈。發生此種情況時，需要用大隱靜脈施行迴旋支的旁路移植術。
3.主動脈瓣和房事傳導系統的損傷
在二尖瓣前交界和右纖維三角之間縫合過深，可能無意損傷無冠瓣或左冠瓣。同樣在右纖維三角與後交界之間縫合太深也可能損傷房室結和希氏束。後者往往是由於感染性心內膜炎或鈣化病變，對瓣環病灶清除過多，遺留的組織太少以至於換瓣線縫合過深所致。傳導系統的永久損傷，可能需要到術後許多天后才被發現，這時需要植入永久性起搏器。
開放主動脈阻鉗前後，如果左心室因主動脈瓣的反流而膨滿，應考慮有無主動脈瓣葉的損傷。需使用經食管超聲予以確認。相應的處理方法包括重新阻斷主動脈，切開左房和主動脈，取出人工瓣膜或僅剪除影像主動脈瓣的縫線。修補受損的主動脈瓣，重新植入人工瓣膜或在剪除換瓣線的地方重新縫合換瓣線。
4.左心室流出道梗阻
過大的帶支架的生物瓣或高瓣架機械瓣可能影響左心室流出道的射血。重脈（主動脈瓣開放兩次）現象提示這種併發症的存在，經食管超聲心動圖很容易確診。近年由於低瓣架機械瓣的使用，這種情況已經很少發生。一旦發生這種情況，重症患者需要重新直入低瓣架的人工瓣膜。如果使用保留腱索的手術方法，前瓣瓣葉可能會引起左室流出道梗阻，表現為收縮期前瓣和腱索的前向運動（SAM）及食管超聲心動圖上的梯度差。處理的方法包括停止套用正性肌力藥物，減輕容量如何，加用β受體阻滯劑和使用收縮血管藥物（例如脫羥腎上腺素）增加心臟後負荷。可以通過經食管心臟超聲檢查來觀察藥物治療效果，一般情況下上述治療能起效，且同樣適用於二尖瓣修復術後因為SAM引起的LVOT梗阻。如果左室流出道梗阻持續存在，需要將主動脈切開，經主動脈切除導致流出道的梗阻的二尖瓣瓣葉。
5.瓣周漏
術後瓣周漏可引起二尖瓣反流，其原因常常是由於換瓣縫線將脆弱的瓣環或殘存的瓣葉撕裂所致。也可能是因瓣環鈣化嚴重，人工瓣膜不能與瓣環嚴密固定。經食管超聲心動圖可以明確診斷，但是判斷瓣周漏的嚴重程度卻比較困難。對於高度懷疑的病例，需要在用魚精蛋白中和後經食管超聲心動圖複查。瓣周漏必須與雙葉人工瓣膜對稱性的“收縮期血流”相鑑別。如果瓣周漏嚴重而且不可耐受，必須及時再次施行二尖瓣置換術，用帶墊片的縫線修補（如果瓣環鈣化嚴重，可採用心房內植入新的人工二尖瓣）。
術後注意事項
1.置換機械瓣的患者需要終身服用抗凝藥（通常使用華法林），定期到醫院複查PT，對抗凝效果進行監測；置換生物瓣的患者服抗凝藥3～6個月後逐漸減量，於1～2周內停用。
2.抗凝期間的特殊問題：如出現黑便、血尿、咯血、牙齦出血、暈厥、偏癱或突發心前區悶痛，因立即到就近醫院檢查治療。應避免受傷，如受傷或需要進行手術，應告訴接診醫生正在服用抗凝藥。如需要妊娠，需要提前與醫院進行聯繫，調整抗凝方案。
3.由於細菌易在人造瓣膜處繁殖造成人造瓣膜心內膜炎，因此在進行拔牙、尿道擴張、導尿、腸鏡檢查時應及時使用抗生素；發生感染性疾病如皮膚癤腫、扁桃體炎等應及時治療。
4.心臟瓣膜手術後，心肺功能的恢復一般需要6個月到1年，因此一般術後休息6～8個月後才考慮恢復工作，勞動強度與工作量逐漸增加。心功能達到Ⅰ級的患者可逐漸停用強心利尿藥，恢復正常工作，但應避免強體力勞動。心功能不能達到Ⅰ級的患者應繼續服用強心利尿藥，並根據自身情況從事強度不大的工作。
5.二尖瓣狹窄患者特別注意事項：因長期肺動脈高壓或其他肺部疾病導致二尖瓣狹窄的患者，術後早期需要長時間的機械通氣治療；肺動脈高壓的逆轉程度是不可預知的；二尖瓣狹窄時，儘管左室容量和壓力負荷上均得以保護，但由於右心室沒有得到有效保護，心功能障礙常繼發於右心衰竭。此時聯合使用正性肌力藥物與擴張肺血管藥物，加上高容量通氣治療，將動脈二氧化碳分壓降到30mmHg以下，以改善右心室後負荷（降低肺動脈的阻力），提高心輸出量；通過右心繫統插管輸入擴血管藥物，而經左房插管輸入正性肌力藥物有一定幫助；對於難以耐受的肺動脈高壓，一氧化氮吸入是可選擇的治療方法。
6.二尖瓣關閉不全患者特別注意事項：與狹窄患者相同，同樣需要機械通氣降低肺動脈壓，但是當二尖瓣反流糾正以後（消除了收縮期左心室向左心房內射血），可能表現出嚴重的左心室收縮功能不全。這種收縮功能低下在術前已存在。正性肌力藥物與降低動脈阻力（擴張外周血管）合用是治療的選擇。少數情況下，有必要使用主動脈內球囊反搏來改善心肌以及全身系統灌注，降低左室後負荷。特別提出的是，如果採用保留腱索的二尖瓣置換術，術後低心排的發生較少見。
