事故致因2-4模型:名詞來源,發展歷程,發展方向,事故案例分析,模型本意及其技術複

事故致因2-4模型，英文簡寫為“24Model”，由中國礦業大學（北京）安全管理研究中心歷時10年研究提出的事故致因理論模型，認為任何事故都至少發生在社會組織之內，其原因分為組織內部原因和外部原因，其內部原因分布在組織與個人兩個層面上。組織層面上的原因分為安全文化、安全管理體系，個人層面上的原因分為習慣性行為和一次性行為與物態。

事故致因2-4模型既是用於事故原因分析的模型，也是用於事故預防對策設計的事故預防模型，在安全學科的學科分支劃分，實驗室規劃與建設、安全領域人才培養方案設計、安全管理組織結構設計、安全培訓等事故預防實務運行中都可套用，可作為安全管理實踐的理論依據。事實上，除了在安全科學中的套用以外，24Model也是一個通用管理模型，可用於組織和個人管理任何事物。

基本介紹

中文名：事故致因2-4模型
外文名：24Model
類別：安全科學
發明人：礦大（北京）安全管理研究中心
特點：事故原因定義清楚、邏輯關係明確
分類：事故致因理論

名詞來源,發展歷程,發展方向,事故案例分析,模型本意及其技術複雜性,

名詞來源

事故致因2-4模型（24Model）是中國礦業大學（北京）安全管理研究中心等在以往事故致因模型基礎上經10餘年研究形成。1931年，Heinrich給出了第一個比較完整的事故致因鏈（Domino Theory），認為事故是由人的不安全動作和物的不安全狀態所直接引起，其根源原因是“人的遺傳因素及其成長的社會環境”，它是古典事故致因鏈的代表。1976年，Bird和Loftus等提出了近代事故致因鏈，把事故的根源原因歸結為“管理控制缺乏”；1990年，Reason在《Human Error》中提出了“瑞士乳酪”模型（Swiss Cheese Model，SCM)，把事故的根源原因歸結為組織因素，進一步建立了事故引發人個人行為、動作與其所在組織的“組織因素”間的關係，是一個現代事故致因模型。

24Model是在在上述基礎上形成的一個現代事故致因模型，它將事故的原因分為事故發生組織的內部和外部原因。其中，組織內部原因又分為組織行為和個人行為兩個層面，組織行為可以分為安全文化（根源原因）、安全管理體系（根本原因）兩個階段，個人行為可以分為習慣性行為（間接原因）、一次性行為與物態（直接原因）兩個階段，共四個階段，這四個階段連結起來即構成了一個行為事故致因模型。這就是它的名字“事故致因2-4模型”的由來。

發展歷程

第一版24Model

24Model的第一版發表於2005年，如圖1所示。該版模型從分析事故致因開始，揭示出引發事故的直接原因是事故引發人的不安全動作和不安全物態，間接原因是相關人員安全知識不足、安全意識欠缺、安全習慣欠缺，再深一層的原因是組織安全方案的缺欠。事故致因鏈條簡化為“組織安全方案缺欠-間接原因-直接原因-事故”，這是事故致因“2-4”模型的起源和雛形。在組織內，需要消除的事故原因分為兩部分，一部分是個人層面的原因，一部分是組織層面的原因，基本形成24Model的“2”的含義（兩個層面）。

圖1中組織層面的原因是“安全方案欠缺”，實際上就是安全管理體系的欠缺。其中的安全文化，尚沒有分出安全文化元素集和它們的集中體現形式，也沒有給出安全文化的確切定義；個人層面上的原因，雖然大體能看出其兩個階段，但不安全行為也尚未有準確定義，其解決策略也未完全表達清楚。24Model的“4”的含義尚不清楚。24Model在2005年時存在的主要問題是，組織的外部原因沒有得到考慮，模型中的各個模組沒有確切定義。

第二版24Model

針對第一版的“安全方案缺欠-間接原因-直接原因-事故”鏈條，研究團隊在2013年將“安全方案缺欠”具體細化，精確定位“管理原因”的位置和內容，根據“個人行為決定於組織行為、組織行為為企業文化所導向”的組織行為學基本原理和 Reason 的觀點，認為事故的“組織安全方案”是組織的安全管理體系和安全文化，細化為根本原因和根源原因，形成“根源原因-根本原因-間接原因-直接原因-事故”的事故致因鏈條，對應的組織和個人層面的四個階段形成，24Model的“4”內容明確，模型圖見表1圖2。　整體上，24Model的“2”、“4”基本含義形成且明確，事故原因間的邏輯關係基本合理。但一般而言，事故引發者的行為也會受到外部組織因素的影響，24Model在2013年時只著重突出了對事故發生有著本質作用的組織內部原因的分析，沒有考慮外部原因。

第三版24Model

24Model的第三版形成於2015年（見圖3）任何事故都發生在一個社會組織之內，但都會受到組織外部因素影響。第三版保持第二版結構的同時，考慮了組織外部影響，劃分出心理、生理因素和監管及其他因素。將導致事故的組織內、外的原因分開討論，分別描述了兩者對於引發事故的影響程度，確定組織自身是預防事故的主體，探討了組織內外因的關係，外部影響因素是通過組織內部原因發揮其對事故發生的作用的。

在2015版中確切定義了模型中的各個模組，分出了安全文化元素集和它們的集中體現形式；該版模型肯定了生理、心理因素對引發事故的動作的影響，而從邏輯關係來看是直接對員工不安全動作產生影響，應該與安全知識、安全意識和安全習慣在同一個層次上，屬於組織內的因素而非外部組織因素。這一版本存在的問題主要是模型形式複雜，對事故的組織內、外部原因分割不清楚。

第四版24Model

考慮2015版的外部原因分割不清，2016年研究團隊將安全心理不佳和生理不佳因素歸結為個人層面的間接原因，屬於組織內部原因；而外部原因的監管及其他因素具體化為組織外部的監管及供應商及其產品和服務質量，組織成員的家庭、遺傳、成長環境及自然因素，社會政治、經濟、法律、文化因素等，形成了模型的第四版，如圖4所示。

組織內外部原因分割清晰，事故的各種原因都在模型上可見，邏輯關係明確，可依此編制各行業的事故原因分析方法，系統、全面、深入地分析事故原因，2016版24Model的普適性進一步提升。

如果對圖4的模型圖稍作修改，將事故變成安全業績，將不安全的方面改為安全的方面，則事故致因圖就變成了事故預防圖（如圖5所示），造成損失的過程就變成了收益創造的過程，這就是事故致因圖的預防意義。其實，事故預防圖才是人們想要的，預防事故才是目的。如果把事故預防的過程比作工廠的生產過程，那么事故預防（也即廣義的“安全管理”）的原理就表達得更為形象了。

發展方向

24Model的鏈條圖可以清晰地展示各管理層級要素對安全業績的影響，是分析思考、理清思路、找出問題點的工具。對問題要刨根問底，24Model就是幫助全面系統了解問題、細化問題的有效工具。如果有幾個相關人員一起來分析填制、或者自己經過幾天來製作，效果往往會更好。短期計畫提升安全業績就是強化現場管理，查找隱患解決直接原因和間接原因，或者說保證與安全業績相關的人、機、環處於最佳狀態；中長期計畫就要從組織的整個安全管理理念出發，以文化指導構建完善的安全管理體系，然後指導現場的安全管理。

從這個角度來看，24Model不僅可以套用於安全分析還可以用於整個的組織管理或者是個人事物管理，其理念適用於各行各業的所有事項管理，其通用性模型如圖6所示。

舉例：某人想外出旅遊，他開始用24Model分析，希望能夠旅途一切順利。

首先將“外出旅遊成功”放在結果的位置，開始考慮與成功直接相關的因素。首先要有正確的指導思想（文化），比如安全、健康、心情愉快地感受到想感受的內容；然後開始考慮方案（管理體系），如身體狀態調整計畫，旅資籌備計畫，規劃旅行路線等，寫成方案；再一步一步執行方案，形成旅行能力，在個人知識、意識、習慣、心理、生理狀態上都能力充分，最後開始具體的旅程，達到成功。

這一分析過程就類似於人在控制平衡車的動作是大腦控制四肢來尋找平衡點，使動作協調，可以形象地轉化為如圖7所示結構。人要控制的平衡車放在結果位置，為保持車的平衡性，從思想上（文化）就要重視，人的大腦發出指令，指導制定實施方案（方案體系），針對方案培養各方面的能力，這些具備之後採取動作和物態，執行駕駛平衡車的行為，所以，24Model可以形象地稱為“平衡車理論”。

事故案例分析

案例描述：2011年11月10日，雲南省某煤礦發生特別重大煤與瓦斯突出事故，造成43人死亡，直接經濟損失3970萬元。事故調查認定該起事故的原因是：該礦未執行區域和局部“四位一體”（即“兩個四位一體”）綜合防突措施，在未消除突出危險性的情況下，掘進工作面違規使用風鎬掘進作業，誘發了煤與瓦斯突出事故。下面套用行為安全模型定位事故的原因並制定預防對策。

（1）直接原因的定位。案例說，在掘進工作面未執行“四位一體”的區域和局部煤與瓦斯防突綜合防治措施的情況下，“違規”使用風鎬進行掘進作業，誘發了煤與瓦斯突出事故，這個“未執行”、“違規”就是圖4中的不安全動作，即事故的直接原因。

（2）間接原因的定位。上述“未執行”、“違規”這兩個不安全動作的發生原因，可能是相關人員不了解“四位一體”煤與瓦斯突出綜合防治措施的原理和重要作用，或者不了解此時使用風鎬進行掘進作業會引起瓦斯突出事故，或者不了解一次違章就能引起嚴重事故等，這實質上是這類知識的不充分；也可能是在“未執行”、“違規”者的思想上，未重視“未執行”、“違規”動作的嚴重後果，這表現為違規者安全意識不高；還可能是日常就習慣性地多次違章引起的。事實上，很多事故發生後，都能找到事前的多次相關違章，這就是事故引發人安全習慣的不佳。這就根據圖4的模型定位了本次事故的間接原因即習慣性行為（安全知識、意識和習慣）控制的缺欠，據此可以制定有針對性的培訓、訓練手段和措施，改善知識、意識、習慣三項習慣性行為，進而預防事故。

（3）根本原因分析。根本原因即間接原因的原因。之所以發生上面的間接原因，是因為規章執行有問題，而執行有問題的原因可能是因為解決知識缺乏的培訓工作不到位、規章不夠詳盡、規章執行過程和執行的考核過程、監管過程有問題，而這些問題都應該在掘進作業的安全操作程式中寫清楚、執行準確，出問題便是程式檔案也即管理體系建設不夠完善，即組織的運行行為控制不夠，運行行為就是事故的根本原因。其解決辦法就是加強管理體系建設，改善運行行為控制。

（4）根源原因分析。管理體系不完善的根源原因是思想認識不到位。一些生產經營單位，特別注重產量和效益，對於安全，談論多、實際中重視卻不夠，這就是安全文化建設不充分。企業管理者是否認識到“安全是影響企業運營的最重要因素、安全創造經濟效益、做任何事情都要首先考慮安全、充分工作就能預防事故……”決定了其企業安全管理體系的檔案完善程度和執行狀況，這些認識問題，也即對安全文化元素的認識程度（安全文化元素的列表見文獻[11] ），就是安全文化建設水平的反應，也是組織的文化指導行為的控制缺欠。所以在本案中，如果對安全文化元素認識充分，管理體系就會健全，事故就不會發生。提高安全文化建設的辦法就是採取一切措施，尤其是定量跟蹤測量，加強安全文化建設，改善文化指導行為，提高員工對安全文化元素的理解程度，為安全管理體系建設打下基礎。

模型本意及其技術複雜性

24Model是一個事故致因模型，它表達了組織事故（它認為所有事故都至少發生在一個社會組織中即都是組織事故）的原因。

其本意之一是想讓一線員工明白、重視、永遠記住、嚴格而全面地執行或者維持那些規定的行為方式和物態，否則就會引起發事故，並且真的引發了很多的事故。人們經常說安全意識很重要，事故都是由於安全意識不到位引起的，但是又沒有辦法去系統、有效地改善安全意識，那么24Model提供了一個途徑，那就是通過改善個人常態（安全知識、意識、習慣、心理和生理五方面）去改變瞬態（動作和物態），從而預防事故。

24Model的第二個本意是使中層管理者的動作正確，使員工得到充分有效的培訓與訓練、常態良好。大家知道，中高層管理者一般不親自做體力的，那做什麼呢？什麼是管理呢？無非是讓別人（一線員工）把事情做好，讓別人做好的辦法就是培訓和訓練不是嗎？讓別人正確做事，這也是“管理”的一個定義。著名管理學家孔茨的名言是：manage-men-t（管理就是妥善管理別人）。

24Model的第三個本意是，使高層管理者的動作正確，建設好安全管理體系和安全文化。為簡單起見可以理解管理體系為組織機構和制度的集合，因此建設好體系就是建設好組織保障和安全管理制度。建設好安全文化。體系、文化這兩者是事故的根本和根源原因，這兩樣如果好，員工常態就會好，瞬態就會好，事故就沒了。順便說，這裡的安全文化不是廣義的、漫無邊際的大雜燴，而是狹義的、與安全業績密切相關的數條具體理念（指導思想）。

24Model的第四個本意是建立起事故及其多種原因的明確概念及其相互間的邏輯關係，這樣才容易使得成年人（和孩子的記憶方法不同）容易記住事故的所有原因，給管理者的安全工作一個明確的邏輯思路或者工作路線。

安全文化第一重要。有些企業對安全文化的理解是，通過責任體系、制度體系等建設，把安全管理好，最後就形成了良好的文化氛圍，所以安全文化在一般寫材料時，總是寫在最後，作為結果，當然好的安全文化也會反過來促進責任體系、制度體系及安全業績。但實際上，預先沒有一個良好的指導思想（安全文化），是不能有好的制度體系的，這不是先有雞還是先有蛋的古老循環，是必須要先有文化（指導思想）的。

24Model，其實他的虛線方框裡面是組織內的事故和事故原因，我們也可以把它看作是一個社會技術系統（西方學術界常提的術語，socio-technical system，STS）。要是把國家看作一個社會組織，那么這個社會技術系統就會很大。社會技術系統在西方由Trist1951年在文章Some social and psychological consequences of the long wall method of coal getting, in: Human Relations中提出的。

24Model把事故發生在其內的組織看作是系統，它也完全是一個社會技術系統。而且將安全文化（實際是一些safety principles）和安全管理體系（按標準或者不按標準建立的management system）這些組織整體行為看作是聯繫behavior、organization、technology的媒介，事實上反映了它們的相互作用關係。安全原理或者安全文化指導管理體系的形成與完善，管理體系中的技術程式反映了技術內容，操作程式反映了行為規則，組織結構反映了行為主體，其相互作用關係是十分緊密的。這和以往有些事故致因模型中的組織因素、個人能力或行為間的含混作用（聯接）關係應該說是完全不同的。

儘管不能精確反映現實存在，但是為實用方便，也需要給出各個事故原因的具體定義，否則模型將完全不可套用。24Model嘗試了這件事。而且鑒於安全文化定量測量研究已經有了相當的進展，管理體系質量評估也有比較好的實用工具（如ISRS已經發展到10版以上），24Model具有較好的預測性能將可以期待。需要強調的是，24Model不是一個完全的行為模型，它含有充分的技術內容在其中。但是24Model也同樣吸收了“系統出事故一定有預先錯誤（缺欠）存在”的觀點，儘管很多人不贊成這個觀點。其他觀點說預先沒有錯誤（缺欠）系統也可能出事故，但實際上這是關於“錯誤”的定義問題。另一個可能性就是，系統真的沒有錯誤（缺欠），但出了事故，這是人類關於此類危險錯誤（缺欠）還沒有認知的結果，不能說不是錯誤或者缺欠，但是此類錯誤（缺欠）在現階段不能避免。錯誤和責備並不能等同。

24Model看起來確實是線性的，但實際上也有很多非線性因素，比如不安全動作、不安全物態都有多個作用路徑，都是有回溯的。事故預防順序也不都是按照模型中的箭頭方向（設計的線性）進行的，經過管理體系的作用之後，個人形成了能力，就可以自主或者“合理安全”， “自主安全””、“合理安全”就不是來自頂層的順序傳達來的“命令”。因此該模型事實上可以看作是能力形成模型。不能簡單地看外形來判斷是線性還是非線性，還要看到線性中具體內容的非線性、複雜性、系統性。

事故致因2-4模型