乳突根治術後外耳道重建和鼓室成形術

手術名稱

乳突根治術後外耳道重建和鼓室成形術

分類

耳鼻喉科/中耳手術/急性中耳炎和慢性中耳炎手術/鼓室成形術

ICD編碼

20.4904

概述

乳突根治術後外耳道重建和鼓室成形術是在徹底清除中耳乳突病灶的基礎上，通過重建外耳道清除開放的乳突腔，使鼓室成形術後的聽力得到最大程度的恢復。

適應症

乳突根治術後外耳道重建和鼓室成形術適用於：

1.本手術用於完全乾耳的陳舊乳突根治術腔。

2.慢性中耳乳突炎及膽脂瘤有外耳道後壁骨質缺損者。

3.咽鼓管功能正常，骨導聽閾在30dB以內。

禁忌症

1.不可逆性的咽鼓管堵塞。

2.有急性上呼吸道炎症。

3.有嚴重的高血壓病、心臟病、糖尿病及凝血功能障礙等全身系統疾病。

4.重度感音神經性聾。

術前準備

1.根據術前的檢查結果，向病人介紹手術的目的及其簡要的手術過程。同時提出術中可能出現的情況以及手術的預後，以便能獲得病人的理解和配合。

2.術前剃除耳周毛髮；對耳後進路或切取顳肌筋膜做移植者，其耳周備皮的範圍要相應增寬。

3.術前1d剪去外耳道軟骨段耳毛，清除外耳道內耵聹及痂皮。然後以3%硼酸乙醇或70%乙醇棉簽擦淨外耳道、耳廓外側面各凹陷處皮膚。但避免消毒液流入鼓室內，以免引起耳痛、鼓室黏膜反應性充血，分泌增加。

4.術前1d全身套用抗生素。成人術前1h口服苯巴比妥0.09g。

5.做外耳道分泌物的細菌培養及藥物敏感試驗。

6.行乳突X線攝片，確定中耳乳突病變的範圍及乳突氣化情況。

麻醉和體位

1.取仰臥位，頭偏轉於非手術耳側。

2.麻醉 可採用局麻或全麻。局麻方法同“耳後進路鼓膜成形術”。此手術複雜精細，手術時間也比較長，術中須電凝止血，故宜取全麻。

手術步驟

乳突根治術的外耳道重建和鼓室成形術的方法很多，現將較典型的方法介紹如下。

1.切口 經耳後進路行乳突根治術。

2.準備移植床 從乳突術腔後方和上方骨質邊緣，仔細分離乳突腔表面的上皮層，向前下分離至外耳道底的前緣，向前上分離至近顴弓根，同時做好鼓膜移植床。在近乳突尖前方面神經嵴和鼓室天蓋靠前骨板上各磨一小槽，以嵌置移植骨（或軟骨）片。

3.重建外耳道 可用自體和同種異體的骨或軟骨和生物相容性材料。最常用乳突皮質骨、肋骨和髂骨；也可用同種異體骨髂骨、氧化鋁陶瓷等。按外耳道缺損情況預先用X線膠片做成模板。然後將模板放在移植骨上取樣，按其形狀以電鑽雕形，並反覆試放校正，直至完全適合於外耳道缺損區。放置移植骨片後宜用纖維蛋白膠固定其接縫。

4.重建聽骨鏈及鼓膜修補 按聽骨的病變情況重建聽骨鏈。封閉穿孔的移植筋膜要儘可能大，以覆蓋大部移植骨片。將乳突上皮瓣覆蓋裸露的移植骨片和原外耳道缺損部位。

5.填塞乳突腔 為防止日久移植的骨片向後塌陷，須充填乳突腔。充填材料可用肌骨膜瓣、骨屑、軟骨和生物相容性材料，如羥基磷酸鈣陶瓷或羥基磷灰石等。肌骨膜瓣一般取自顳肌乳突骨膜瓣。

6.填塞外耳道，縫合切口 外耳道內依次填入明膠海綿及碘仿紗條。以絲線縫合耳後切口，用紗布、繃帶包紮耳部。

術中注意要點

1.對陳舊乳突術腔進行外耳道後壁重建鼓室成形術時，要儘可能完整地剝離乳突腔上皮層。對乳突根治術同時行上述手術者，應確保徹底清除所有膽脂瘤及炎性病灶。

2.移植骨片固定要牢固，避免塌入乳突腔。

術後處理

1.術後全身套用足量抗生素。

2.術後7d拆除切口縫線，術後10d抽出外耳道內填塞之碘仿紗條及明膠海綿。

3.若耳道內有膿性分泌物或有鼓膜搏動時，應及時滴用抗生素滴耳劑。

4.術後要定期隨訪，如疑有中耳及乳突膽脂瘤復發時，應行探查清除病灶術。

述評

1.移植鼓膜上方袋狀內陷 其主要原因有：①上鼓室外壁缺失過多，術中未以較堅硬的組織（如骨片或軟骨片）修復；②未充分開放中鼓室與上鼓室之間通道，使上鼓室不能經鼓室與咽鼓管充分通氣引流。

2.膽脂瘤復發 原因有：①上鼓室外壁缺損，鼓膜後上象限凹陷，形成內陷囊袋性膽脂瘤；②未能徹底清除病灶。一般認為，殘留的膽脂瘤生長速度兒童較成人快。膽脂瘤復發後出現的症狀和體徵與其原發的部位有關，復發於鼓竇和乳突者較復發於鼓室者晚。早期不易發現，這是某些作者不主張這種閉式手術的主要原因。有人認為，用該術式手術後，脂肪瘤復發率高，術後應定期進行中耳、乳突的影像學（CT）隨診。

3.面癱 多見於術中開放面神經隱窩或處理鼓室段面神經表面鱗狀上皮時損傷面神經。

4.迷路瘺 術中開放面神經隱窩或清除半規管表面病灶時損傷半規管所致。

5.外耳道後壁重新塌陷。