中心性脾腎分流術

中心性脾腎分流術是小兒外科/門靜脈高壓症的手術/降低門靜脈壓力的手術

手術名稱

中心性脾腎分流術

別名

中心性脾腎靜脈分流術；central renal-splenic venous shunt

分類

小兒外科/門靜脈高壓症的手術/降低門靜脈壓力的手術

ICD編碼

39.1

概述

中心性脾腎分流術用於門靜脈高壓症的手術治療。門靜脈高壓症是由於門靜脈系統的血流受到阻礙的結果。臨床主要表現為充血性脾大、脾功能亢進，胃底及食管靜脈曲張，曲張的靜脈破裂後發生大量嘔血，可危及生命。此外還可引起腹水。

降低門靜脈壓力的手術方法很多，用於治療兒童門靜脈高壓的手術可歸納為以下兩類：①減少門靜脈血流的手術：包括脾切除術，因脾大後可含有門靜脈系統血流的40%以上，故脾切除後可暫時降低門靜脈壓力。②分流手術：將門靜脈或其主要分支與下腔靜脈及其主要分支行吻合術，使壓力較高的門靜脈系統血液分流至壓力較低的腔靜脈系統中。

關於手術的選擇，單純行脾切除術由於未能解決門靜脈高壓的問題，術後又有暴發性感染的危險，已不常用。分流手術常被採用，一般認為肝內性門脈高壓食管靜脈曲張，曾有上消化道出血，適宜做脾腎靜脈分流術及門腔靜脈分流術。肝前性門脈高壓症因門靜脈大部分有栓塞，適宜做脾腎靜脈分流或腸系膜上靜脈與下腔靜脈分流術。

兒童的脾、腎靜脈較細，吻合後較易發生血栓形成，使分流術失效。Clatuorthy1959年設計了中心性脾腎靜脈分流術（central splenorenal shunt），則可相對增加吻合口的口徑，而且吻合口距腸系膜上靜脈及下腔靜脈較近，術後不易發生血栓已被較廣泛地套用。

適應症

中心性脾腎分流術適用於：

1.門靜脈高壓症，食管胃底靜脈曲張，反覆上消化道出血。

2.肝功能尚好，無腹水及黃疸。

3.門靜脈高壓、食管靜脈曲張，曾有上消化道出血歷史。有腹水但在術前經治療後短期內腹水消失或顯著減退。

術前準備

1.肝功能差者，術前應加強保肝措施，包括給予高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽飲食。

2.血漿蛋白低時，可少量多次輸血、血漿及白蛋白。

3.術前3天進行腸道準備，口服新黴素、滅滴靈，減少腸道細菌數量。

4.術前進行B超檢查及其他腎功能試驗，了解雙腎的功能狀況。

麻醉和體位

基礎麻醉加用硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉。體位為仰臥位，右側略墊高。

手術步驟

1.切口 上腹部橫切口或起自左側第11肋間的弧形切口。

2.切除脾臟 方法見兒童脾臟切除術，但因門靜脈高壓時脾腎韌帶及脾膈韌帶處常有較多的側支循環，故在切開脾腎韌帶時，應以鉗夾後從中間切斷，兩側分別結紮，以防出血。

3.分離脾門時，將脾動脈與脾靜脈分別予以結紮。切除脾臟後，將胰尾及胰腺體部向前翻起，小心鈍性分離脾靜脈。在分離過程中分別結紮來自胰腺的小靜脈分支，一直分離至腹主動脈前方。在胰腺下緣、靠近腎靜脈進入下腔靜脈的前方解剖出腎靜脈。

4.在接近主動脈之前，從胰腺後方解剖出一段脾靜脈，分次結紮來自胰腺的小靜脈分支，以無損傷血管吻合鉗鉗夾脾靜脈近端，斜行切斷脾靜脈，在相對應的部位用無損傷血管鉗鉗夾腎靜脈。切開腎靜脈，切口長短應與脾靜脈切斷緣的口徑一致。用5-0 Prolene線（或絲線）連續縫合後壁，使血管邊緣外翻，然後吻合前壁。吻合後依次先鬆開腎靜脈的鉗夾，後鬆開脾靜脈的鉗夾。如有出血，先壓迫，如仍不能止血時，局部縫合止血。

吻合後吻合口位於腹主動脈前。吻合前後在大網膜的靜脈測量門靜脈的壓力。

術中注意要點

1.中心性脾腎分流術中因胰腺體尾部要廣泛遊離，並須結紮來自胰腺的多支小靜脈，在此過程中，應妥善保護胰腺組織，防止損傷術後並發胰瘺。

2.分離腹膜後組織切開後予以結紮，防止損傷乳糜管導致術後乳糜腹水。

術後處理

中心性脾腎分流術術後做如下處理：

1.術後常規禁食、輸液、套用抗生素預防感染。

2.分流術後應繼續採取各種措施，積極保肝治療。

3.在門腔分流及脾腎靜脈分流術後，不須胃腸減壓。但在腸腔分流術後，常需要胃腸減壓，以防膨脹的十二指腸會壓迫吻合口。

併發症

1.肝內型門脈高壓病兒，分流術後往往出現肝功能不同程度的減退，嚴重時可出現黃疸、腹水甚至肝昏迷，尤見於門腔分流術後，病死率較高。

2.脾腎靜脈分流術後或食管、胃底斷流加脾切除術後，有時並發膈下膿腫，因此，脾床應嚴格止血，側支循環處應縫合止血。術後在胰尾及脾床處放置引流管，一般於術後48～72h拔除。如術後高熱不退，應及時做進一步檢查，包括腹部X線平片、B超等。一旦確定膈下膿腫，應及時引流。

3.肝功能不佳者，積極保肝治療。

4.肝內型門靜脈高壓做門腔分流術後，部分病兒可出現輕重不等的腦神經症狀（尤其在進肉食後），與周圍循環中氨氮量增高有關。分流術後來源於腸道的氨被吸收後不再經過肝臟進行解毒轉化為尿素，而是直接進入周圍循環，影響中樞神經系統的代謝，從而引起腦神經系統的病狀。症狀多出現在術後15～30d左右，輕度時頭暈頭痛、記憶力減退，時有怕冷感；中度腦神經症狀表現為反應遲緩、嗜睡、間歇性神經混亂，出現下意識動作；重度時出現木僵狀態或昏迷。治療方面除禁食肉類外，可靜脈注射谷氨酸鈉，以降低血氮量。此外尚應靜脈注射抗生素，以抑制腸內細菌，減少氨的形成。在成人採取的迴腸乙狀結腸吻合術來曠置大部結腸或做右半結腸切除術來減少氨形成的方法在兒童不常採用。