市醫療保障事業管理中心，各定點醫療機構：
為加強和規範醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人權益，根據《廣東省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（粵醫保規〔2021〕1號），結合我市實際，我局制定了《中山市醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》，現印發給你們，請遵照執行。執行中遇到問題，請徑向我局醫藥服務管理科反映。
中山市醫療保障局
2021年8月18日
基本介紹
- 中文名：中山市醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法
- 頒布時間：2021年8月18日
- 實施時間：2021年9月1日
- 發布單位：中山市醫療保障局
全文,解讀,
全文
第一章 總 則
第一條為加強和規範醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》等法律法規和《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）《廣東省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（粵醫保規〔2021〕1號）等有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條醫療機構醫療保障定點管理應當堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，促進醫療機構供給側改革，為參保人提供適宜的醫療服務。
第三條市醫療保障行政部門負責制定醫療機構定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協定訂立、協定履行、協定解除等環節對市醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫療機構進行監督。
經辦機構負責確定定點醫療機構，並與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協定（以下簡稱“醫保協定”），提供經辦服務，開展醫保協定管理、考核等。
定點醫療機構應當遵守法律、法規、規章和醫療保障有關政策，按規定向參保人員提供醫療服務。
第二章 定點醫療機構申請和確定
第四條市醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫保基金收支、區域衛生計畫、醫療機構設定規劃等確定本市定點醫療服務的資源配置。
第五條以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批准有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；
（四）獨立設定的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（六）養老機構內設的醫療機構。
網際網路醫院可依託其實體醫療機構申請簽訂補充協定，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付範圍的相關費用，由經辦機構與其所依託的實體醫療機構按規定進行結算。
第六條醫療機構申請醫保定點應當同時具備以下基本條件：
（一）正式運營至少3個月；
（二）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一註冊地在該醫療機構的醫師；
（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應當設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；
（四）具有符合醫保協定管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；
（五）具有符合醫保協定管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，能夠為參保人提供聯網直接結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種、醫務人員等基礎資料庫，按規定使用國家和省統一的醫保編碼；
（六）符合法律、法規、規章和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第七條定點醫療機構申請簽訂“網際網路+”醫保服務補充協定，應當具備以下基本條件：
（一）經行業主管部門批准設定網際網路醫院或批准開展網際網路診療活動；
（二）具備與醫保信息系統數據交換的條件，實現醫保移動支付，能夠為患者提供電子票據、電子發票或及時郵寄紙質票據；
（三）信息系統應當能區分常規線下醫療服務業務和“網際網路+”醫療服務業務；
（四）依託醫保電子憑證進行實名認證，確保就診參保人真實身份；
（五）能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現診療、處方、配藥等全程可追溯。
第八條醫療機構向經辦機構提出醫療保障定點申請，應當提供以下材料:
（一）中山市醫療保障定點醫療機構申請表；
（二）醫療機構執業許可證、中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證複印件；
（三）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（四）與醫療保障有關的信息系統相關材料；
（五）納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（六）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
對於實行告知承諾制的證明事項，申請人可自主選擇是否採用告知承諾制方式辦理。申請材料中屬於政府部門核發的證照批文，能通過數據共享查詢、核驗的，醫療機構無需另行提供。
第九條醫療機構存在下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業範圍的；
（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點醫療機構資格，自發現之日起未滿3年的；
（五）因違法違規被解除協定未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰責任的；
（六）因嚴重違反醫保協定約定而被解除協定未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構解除醫保協定，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律、法規規定的其他不予受理的情形。
第十條醫療機構提出定點申請，經辦機構應當即時受理。對申請材料不全的，經辦機構應當自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。
第十一條經辦機構應當向社會公布定點醫療機構申請指引，主要包括申請條件、所需材料、受理時間、受理地點、受理時限、辦理流程等基本情況。
第十二條經辦機構應當組織評估小組或委託第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員可由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，應當在3個月內完成對醫療機構的評估，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容主要包括：
（一）核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證等相關材料；
（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一註冊地信息；
（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
（四）核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度，行業主管部門對醫療機構評審的結果；
（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。
評估結果分為合格和不合格。經辦機構應當將評估結果報市醫療保障行政部門備案。對於評估合格的醫療機構，應當向社會公示，公示期為7個工作日，公示期間未收到舉報或收到舉報但經核查不影響評估結果的，納入擬簽訂醫保協定醫療機構名單。對於評估不合格的，應當告知其理由，提出整改建議。自評估結果告知送達之日起，整改3個月後可根據醫療機構書面申請再次組織評估。評估仍不合格的，自本輪最終評估結果告知送達之日起1年內不得再次申請醫保定點。
第十三條 經辦機構與評估合格擬簽訂協定的醫療機構，就雙方的權利、義務和責任，以及醫療機構的服務範圍、服務內容、服務質量、支付標準、結算辦法、異地就醫管理、“網際網路+”醫保服務等協定內容協商談判，達成一致的，雙方自願簽訂醫保協定，並向市醫療保障行政部門備案。醫保協定期限一般為1年。
第十四條 經辦機構應當向社會公布簽訂醫保協定的定點醫療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第三章 定點醫療機構運行管理
第十五條定點醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務後獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。
第十六條定點醫療機構應當嚴格執行醫保協定，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率，減輕參保人醫療費用負擔。定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算，不得將經辦機構不予支付的費用、按醫保協定約定被扣除的質量保證金以及支付的違約金等，作為醫保欠費處理。
第十七條定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥，不得重複收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付範圍以外醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
定點醫療機構因本院條件限制，需要將住院參保人送到其他市內定點醫療機構或市外定點醫療機構進行檢查、檢驗，所發生的費用按照住院所在的醫療機構收費標準進行收費，並由住院所在的定點醫療機構墊付，出院結算時將墊付的費用納入該次住院費用。
第十八條定點醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格遵循診療規範，掌握出入院診斷和指征。按照醫保協定約定，醫療費用執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式，不得以醫保支付政策為由拒收患者、轉院或減少醫療服務。
定點醫療機構等級係數、執行醫保結算的醫療機構等級、醫療保障基金使用範圍等由市醫療保障行政部門確定，定點醫療機構向市醫療保障行政部門提交擬定所需要的相關材料，並由經辦機構協助提供相關數據或材料。
第十九條定點醫療機構應當按規定執行集中採購政策，優先使用集中採購中選的藥品和耗材，及時結算採購貨款。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在醫療保障行政部門規定的平台上採購，並真實記錄“進、銷、存”等情況。
第二十條定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策，執行統一的醫保支付標準。
第二十一條定點醫療機構應當參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓，並組織開展醫療保障相關政策培訓學習，應當定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範行為。
第二十二條定點醫療機構應當在營業場所顯著位置懸掛統一樣式的定點醫療機構標識，不得私自製作、懸掛。
定點醫療機構應當設定醫療保障政策宣傳欄，公布市醫療保障諮詢投訴電話，設定醫保服務視窗，向參保人宣傳和解釋醫療保障有關政策，並將本機構開展的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等價格在顯著位置公布或提供查詢途徑，價格變化時應即時更新。
第二十三條定點醫療機構應當按規定及時向經辦機構報送醫療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用結算明細，醫師、護士等信息，並對其真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向經辦機構報送藥品、耗材的採購價格和數量。
定點醫療機構應當向醫療保障部門報送醫療保障基金使用監督管理及協定管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。
第二十四條定點醫療機構應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，並按規定提供相關材料。
第二十五條定點醫療機構應當最佳化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務，按規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規定可以在定點醫療機構購藥或憑處方到指定的定點零售藥店購藥。
因特殊情況經經辦機構同意，參保人未在定點醫療機構直接結算的，各定點醫療機構應按照經辦機構的要求，提供每日住院費用明細清單、分段結算的住院費用明細清單及住院費用結算單等資料；參保人就醫發生的醫療費用中，同時含有醫療保障基金支付和不予支付的情形時，定點醫療機構應協助做好醫保費用核定工作。
第二十六條定點醫療機構應當做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫療機構更新、重新安裝或更換信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，並按規定向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。
第四章 經辦管理服務
第二十七條定點醫療機構實行屬地管理，經辦機構對本市定點醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。
第二十八條經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協定簽訂、協定履行、協定變更和解除等管理流程，制定經辦規程，為定點醫療機構和參保人員提供經辦服務。
第二十九條經辦機構應當做好對定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障諮詢、查詢等服務。
第三十條經辦機構應當落實醫保支付政策，建立完善的內部控制制度和風險防控機制，明確醫保費用審核、撥付、稽核、結算、清算等崗位責任，完善重大醫保費用支出集體決策等管理制度，加強醫療保障基金管理。
第三十一條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智慧型審核、實時監控、現場檢查、定期和不定期稽查等方式及時審核醫療費用，經審查核實違規的醫保費用，經辦機構不予支付。經辦機構應當按醫保協定約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上，應當在定點醫療機構申報後30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
經辦機構在年終清算時計算出定點醫療機構需退還多支款項的，定點醫療機構應當在收到經辦機構的退款通知後30天內，退還相應費用至指定賬戶，確因特殊情況無法如期退還的，需與經辦機構另行協商解決。
第三十二條市醫療保障行政部門可以按國家和省的規定建立醫療保障基金預付機制，經辦機構按照規定向定點醫療機構預付一部分基金，緩解其資金運行壓力。在突發疫情等緊急情況時，經辦機構可以按國家、省和市的規定預撥專項資金。
第三十三條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。
工傷職工在認定工傷前的醫療費用，定點醫療機構應當先按照基本醫療保險規定為其提供醫療服務和結算服務，在認定工傷後由工傷保險基金按照規定向基本醫療保險基金結算。
第三十四條經辦機構應當遵守數據安全有關制度規定，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
經辦機構應當向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準，由定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十五條經辦機構或其委託的第三方機構，對定點醫療機構開展績效考核，並建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協定續簽等掛鈎。
市醫療保障行政部門按照國家和省的規定製定績效考核細則，經辦機構負責組織實施。
第三十六條對於結算周期內定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等原因形成的合理超支，經辦機構可給予適當補償。
第三十七條經辦機構發現定點醫療機構存在違反協定約定情形的，可按協定約定相應採取以下處理：
（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停或不予撥付費用；
（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；
（四）要求定點醫療機構按照協定約定支付違約金；
（五）中止相關責任人員或者所在科室（部門）涉及醫療保障基金使用的醫療服務；
（六）中止或解除醫保協定。
第三十八條經辦機構違反醫保協定的，定點醫療機構有權要求糾正或者提請市醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可依法申請行政複議或者提起行政訴訟。
市醫療保障行政部門發現經辦機構違反醫保協定的，視情節可採取約談主要負責人、限期整改、通報批評，以及對相關責任人員按規定提請給予處分等處理。
市醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規的，依法進行處理。
第五章 定點醫療機構的動態管理
第三十九條 定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、註冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應當自有關部門批准之日起30個工作日內向經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應當及時書面告知。
定點醫療機構因設定單位或所有制形式改變等原因而註銷原醫療機構並申請設定醫療機構和申請醫保定點，且申請設定醫療機構註冊地址、診療科目、機構規模和類別等信息基本不變的，可在取得新《醫療機構執業許可證》後立即申請醫保定點，從取得新《醫療機構執業許可證》到納入醫保定點過渡期內履行原有醫保協定責任的，按原有醫保標準進行結算，過渡期最長不超過6個月。若在申請醫保定點過程中評估不合格，自評估結果告知送達次日起，停止開展醫療保障醫療服務，並配合經辦機構做好參保人的善後工作。
第四十條醫保協定續簽應當由定點醫療機構於協定期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。經辦機構與定點醫療機構就醫保協定續簽事宜進行協商談判，雙方根據協定履行和績效考核等情況決定是否續簽。協商一致的，可續簽協定；未達成一致的，協定到期後自動終止。
績效考核達標的定點醫療機構，經辦機構可以採取固定協定和年度協定相結合的方式簽訂協定，固定協定不少於2年，年度協定每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。
第四十一條醫保協定中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行協定約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過協定有效期的，協定可繼續履行；超過協定有效期的，協定自動終止。
定點醫療機構可提出中止協定申請，經經辦機構同意，可以中止協定，但中止時間原則上不得超過180日，定點醫療機構在協定中止超過180日仍未提出繼續履行協定申請的，協定自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的，經辦機構應當中止醫保協定：
（一）根據日常檢查或績效考核，發現對醫保基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的；
（三）根據協定約定應當中止協定的；
（四）法律、法規、規章規定的應當中止協定的其他情形。
定點醫療機構被中止醫保協定的，在中止期滿前10個工作日內向經辦機構提交繼續履行協定申請及整改報告。經辦機構收到申請20個工作日核心查確認，自確認完成整改的次月恢復履行醫保協定，將確認結果報市醫療保障行政部門。逾期不申請、未按要求整改或整改不到位的，解除醫保協定並向社會公布。
第四十二條醫保協定解除是指經辦機構與定點醫療機構解除醫保協定約定，協定關係不再存續，協定解除後產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點醫療機構有以下情形之一的，經辦機構應當解除醫保協定，並向社會公布解除醫保協定的醫療機構名單：
（一）協定有效期內累計2次及以上被中止協定或中止協定期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（三）經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐欺保行為的；
（四）為非定點醫療機構或處於中止醫保協定期間的醫療機構提供醫保費用結算的；
（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智慧型審核、績效考核、服務評價、監督檢查且情節惡劣的；
（六）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的，或辦理信息變更手續時提供虛假信息、材料的；
（七）停業或歇業後未按規定向經辦機構報告的；
（八）醫療保障部門或有關部門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（九）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證被吊銷、註銷或過期失效的；
（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行協定約定，或有違法失信行為的；
（十一）未依法履行醫療保障部門作出的行政處罰決定的；
（十二）主動提出解除協定且經辦機構同意的；
（十三）根據醫保協定約定應當解除協定的；
（十四）法律、法規、規章規定的應當解除協定的其他情形。
第四十三條定點醫療機構請求中止、解除醫保協定或不再續簽醫保協定的，應當提前3個月向經辦機構提出申請。經雙方協商一致，同意解除醫保協定的，醫療機構應做好參保人的善後工作。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協定。
定點醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經辦機構與其中止或解除醫保協定，該定點醫療機構在我市的醫保協定也同時中止或解除。
第四十四條定點醫療機構的部分人員、科室（部門）有違反醫保協定或醫療保障法規政策的，經辦機構可以對該人員、科室（部門）中止或終止醫保結算。
第四十五條定點醫療機構與經辦機構就醫保協定簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行進行協商解決或提請市醫療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政複議或行政訴訟。
第六章 定點醫療機構的監督
第四十六條市醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協定訂立、協定履行和解除等進行監督，對經辦機構內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。
市醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智慧型監控、大數據分析等方式對定點醫療機構協定履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督。
第四十七條市醫療保障行政部門和經辦機構應當拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題並進行處理。
第四十八條經辦機構發現定點醫療機構違約行為，應當及時按照協定處理。經辦機構作出中止或終止相關責任人員、科室（部門）涉及醫療保障基金使用的醫療服務，與定點醫療機構中止或解除醫保協定等處理時，應當及時報告市醫療保障行政部門。
市醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在違約情形的，應當要求經辦機構按照醫保協定及時處理。市醫療保障行政部門依法查處定點醫療機構違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
市醫療保障行政部門發現定點醫療機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。
第四十九條省內各統籌地區醫療保障行政部門或經辦機構對定點醫療機構違規違約等做出的處理，適用於本市。
市醫療保障行政部門應當建立定點醫療機構、人員等信用管理制度，視情況將日常監督檢查、行政處罰等處理結果納入國家和省信用信息共享平台及其他相關信息公示系統，按有關規定實施懲戒。
第七章 附 則
第五十條本辦法適用於職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、大病保險等醫療保障定點管理工作。
第五十一條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
定點醫療機構是指自願與經辦機構簽訂醫保協定，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。
醫保協定是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的，用於規範醫療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協定。
第五十二條經辦機構根據省制定的醫保協定範本和經辦規程，結合實際制定本市醫保協定範本和經辦規程。醫保協定內容應當與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，調整醫保協定內容時，應當徵求相關定點醫療機構意見。
第五十三條 國家、省關於醫療機構的醫療保障定點管理有另行規定的，從其規定。
第五十四條 本辦法實施前已取得定點的醫療機構，其醫保協定繼續履行。
第五十五條本辦法由中山市醫療保障局負責解釋，自2021年9月1日起施行，有效期3年。《關於印發中山市社會醫療保險定點醫療機構協定管理辦法的通知》（中山醫保發〔2019〕34號）同時廢止。
解讀
一、出台背景
根據國家和省的部署和“放管服”改革要求，近年來，我市相繼出台一系列政策，採取多項措施，規範完善醫療機構醫保定點協定管理，有效保障參保民眾醫療服務的需求。但是，隨著城鄉基本醫療保險制度不斷整合和醫療衛生服務體系迅速發展，異地就醫、醫養結合、“網際網路+”醫療等新型醫療服務快速湧現，人民民眾對醫保服務的需求呈多元化趨勢，定點醫療機構協定管理工作面臨新的問題和挑戰。
2020年12月，國家醫保局制定出台《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號），在總結過去實踐基礎上，結合新時期賦予醫保部門新職能進行醫保定點協定管理的頂層設計。2021年5月，省醫保局在此基礎上制定了《廣東省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（粵醫保規〔2021〕1號，以下簡稱《省辦法》）。為適應醫療機構醫保定點協定管理新形勢，確保國家和省有關部署落實到位，我局結合中山實際，制定《中山市醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》，（以下簡稱《辦法》）。
出台《辦法》，是貫徹落實國家和省關於加強醫保定點協定管理有關部署的重要舉措。《辦法》作為我市醫療機構醫療保障定點管理的主要政策依據，提高我省醫療機構醫療保障定點管理的規範化、法治化水平，對促進建立管用高效的醫保支付機制，提高醫保基金使用效率，更好地保障參保人員權益具有意義作用。
二、主要內容
《辦法》主要內容遵循《省辦法》確定的原則，共7章、55條。包括總則、定點醫療機構的申請和確定、運行管理、經辦管理服務、動態管理、監督、附則等內容。
第一章總則，包括目的依據、原則和職責。突出了堅持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡”的原則。明確了醫保行政部門、醫保經辦機構和醫療機構三者的職責和關係。第二章定點醫療機構的確定，包括申請定點醫療機構的範圍、條件、材料要求，組織評估、談判協商，以及不予受理的情形。第三章定點醫療機構運行管理，包括嚴格執行醫保協定，執行實名就醫和購藥管理規定，執行有關支付、集中招標採購、價格管理等政策。還包括及時報送醫療保障結算清單信息，報送醫療保障基金使用監督管理及協定管理所需信息等。同時應開展醫保費用審核、績效考核、接受監督檢查等。第四章經辦管理服務，包括完善經辦規程，為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務，完善內部控制制度，加強醫療保障基金支出管理，完善信息系統管理，對定點醫療機構開展績效考核、加強協定管理等。第五章定點醫療機構的動態管理，提出協定變更、續簽、中止和解除協定的具體情形。第六章定點醫療機構的監督，包括對協定申請、評估、談判協商、履行和解除等過程監督，對醫療保障基金使用情況的監督，開展社會監督、信用監督，對發現的違約行為及時處理等。第七章附則，包括辦法的適用範圍，相關定義，協定範本及經辦規程的制定完善等。
三、主要亮點
與過去相比，《辦法》的政策更加系統、權責更加精準、時限更加合理、服務更加到位，醫療機構定點管理更加科學化、規範化、法治化。
（一）提高法制化管理水平，權責關係更加清晰。一是權責關係更加清晰，《辦法》明確醫保經辦機構和醫療機構是協定的主體，醫保行政部門對定點申請、專業評估、協定訂立、協定履行和解除等流程進行監督。二是對協定主體的權利、義務和責任進行了詳細規定，明確定點醫療機構按照協定約定提供服務，落實醫保有關政策規定，按要求向醫保經辦機構報送信息，為參保人服務，同時應當配合醫保經辦機構開展醫保費用審核、績效考核等。醫保經辦機構應按照協定約定落實醫保政策，提供經辦服務，開展費用審核、績效考核等。三是明確協定主體的違約責任，提出了經辦機構和定點醫藥機構違反協定約定的處理方式。
（二）簡化申請條件，最佳化評估流程。一是簡化納入醫保定點條件。《辦法》明確醫療機構申請定點只要具備一定的經營許可資質和提供服務的人員，達到能夠正常為參保人員提供服務的基本條件即可，最大限度支持符合條件的醫療機構自願申請簽訂醫保協定納入醫保定點管理，推動擴大醫保定點範圍，為民眾提供更加適宜優質的醫療服務。《辦法》明確醫療機構申請定點只要提供執業證件、內部制度文本、信息系統資料和基金預測報告，去除了以往對於員工參保證明、經營場地產權證明的要求，對於實行告知承諾制的證明事項，申請人可自主選擇是否採用告知承諾制方式辦理。申請材料中屬於政府部門核發的證照批文，能通過數據共享查詢、核驗的，醫療機構無需另行提供。二是“3+3+3”時限確保定點機構及時納入。《辦法》明確醫療機構正式運營3個月後即可申請定點，醫保經辦機構的評估完成時限不得超過3個月，評估不合格的醫療機構整改3個月即可申請再次評估，顯著提升了醫療機構納入醫保定點的效率。三是處理好政府和市場的邊界。《辦法》明確經辦機構應向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準，定點醫療機構機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商，經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商，通過明文規定把信息系統的採購選擇權交給醫療機構，充分體現了醫保管理水平的提升。
（三）注重改革協同，明確政策銜接。一是強化公立醫療機構的公益性，適應國家基本醫療衛生制度建設。強化公立醫療機構的公益性責任，明確提出公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協定。二是充分考慮醫療服務的需求，擴大定點範圍。在申請醫保定點的範圍中增加了安寧療護中心、血液透析中心、護理院等醫療機構，特別是將護理院納入醫保定點，不僅充分考慮到了我國老齡化進程加快的趨勢和由此產生的“醫養結合”需求，同時也進一步加強與正在探索的長期護理保險制度的銜接。三是支持“網際網路+”醫療服務。網際網路醫院作為新興業態，均要依託實體醫療機構申請執業許可。《辦法》規定網際網路醫院可以與其依託的實體定點醫療機構簽訂協定，其提供服務產生符合規定的相關費用由醫保經辦機構與定點醫療機構結算，此規定與國家和省醫保局關於推進“網際網路+”醫療服務醫保支付相關政策保持一致。
（四）建立動態管理機制，促進持續最佳化管理。一是《辦法》對動態管理設定了獨立的章節，明確醫療機構納入醫保定點後的信息變更、協定續簽、中止、解除4種動態管理情形，其中，提出了協定中止的4種情況、解除協定的14種情形，相當於列出了1個“負面清單”，有利於促進醫療機構規範服務行為，保證醫保基金安全，有利於促進醫療機構定點管理的規範化、法治化。二是為適應我市醫療機構改制的實際需求，《辦法》對醫療機構因設定單位或所有制形式變更而重新申請醫保定點的，準予在過渡期內暫按原有標準進行結算，方便參保人就醫，適應醫療市場的改革。
