pemberton

pemberton，即Pemberton截骨術，用於先天性髖關節脫位的手術治療。

手術圖解

⑴沿髖臼上緣順臼頂作後方弧形切骨

⑵同樣作前方切骨

⑶將髖臼向前外傾斜，取楔形髖骨塊充填植骨

⑷石膏外固定

圖1 髖臼成形術（髂臼成形術）

圖2 臼蓋-髖臼成形術

適應證

1.先天性髖關節脫位、半脫位，合併有髖臼發育不良，股骨頭可被牽引到y-y線水平者。

2.可復位的先天性髖關節脫位，股骨頭偏大，髖臼小而淺，頭臼不相稱，或髖臼淺平、髖臼角超過45°者。

術前準備

1.骨牽引患肢，使股骨頭牽引到髖臼y形軟骨水平或以下（攝x線片證實）。超過3歲，手法牽引內收肌緊張者，應先行內收肌腱切斷手術。如牽引後股骨頭仍不下降到y形軟骨水平，應輔助行臀中、小肌起點下移松解手術。

2.術前配血備用。

3.準備牽引手術台，保持術中在牽引下手術。

麻醉

全麻，骶管麻醉或硬膜外麻醉。

手術步驟

1.體位、切口、顯露 用髖關節前外側顯露途徑（見髖關節顯露途徑）。將雙下肢固定於牽引手術台的牽引足板上，會陰部置立柱作反牽引。切開後要求顯露髂骨的前1/3內、外側面，達到坐骨大切跡的前後方。

2.切開復位 在關節囊前側作t字形切開。觀察紀錄關節囊的形態、囊壁厚度、股骨頭形態與大小、髖臼形狀等。清除髖臼內任何限制與影響復位的軟組織，如：髖臼內脂肪纖維組織、圓韌帶、髖臼緣的內翻下垂的軟骨盂唇及臼下緣的橫韌帶等。在直視下進行患肢牽引行髖關節復位，並攝片檢查證實股骨頭已下降到要求水平，在髖臼內已達到正確位置。可見股骨頭與髖臼間有一間隙，此間隙高度即為髖臼應該下降的高度。術中應再一次測定股骨頸前傾角數值。如前傾角大於45°時，應做轉子下切骨糾正（見轉子下切骨術）。

3.關節囊成形 復位後，將髖關節上半部增厚的關節囊削薄，切除多餘關節囊組織。使髖臼前、上、後緣附著的關節囊僅有0.5cm的厚度。

4.髖臼成形 髖臼前後用帶齒髖拉鉤於骨膜下插入坐骨大切跡，顯露髂骨內、外板。在關節囊緣（髖臼緣上0.5cm處），平行於髖臼緣用骨刀作一弧形切骨線。再用髖臼鑿沿該線順髖臼頂鑿開骨質，直到近髖臼中心的y形軟骨處[圖1 ⑴ ⑵]。邊鑿進，邊向前外方壓下，逐漸擴大外板切骨間隙，以改變髖臼方向。最後利用y形軟骨作為旋轉絞鏈，將髖臼頂壓向前外方，使髖臼適度向前外側傾斜，完全覆蓋住股骨頭，臼頭間隙消失，髖臼指數達到0[圖1 ⑶]。如前側傾斜不夠，可將髂骨後的切骨端向後延長。

5.植骨 在髂骨前上1/3處切取大小適合的三角形骨塊。在切骨上下面上作淺骨槽，將植骨塊修整後沿槽插入切骨間隙深達y形軟骨附近[圖1 ⑶]。通常切骨間隙開大到2.5～3cm，植骨後遺留間隙用碎骨填充。如植骨塊插入後不穩定，可用克氏針1～2根內固定。此時，應再攝術中x線片證實復位良好，髖臼方向滿意才可結束手術。如有不足，應及時矯正。

6.縫合 充分沖洗切口，用1∶1000新潔爾滅液浸泡切口5分鐘，再用生理鹽水沖洗，吸淨。重疊縫合關節囊，保持一定張力，用14號導尿管置切口內，經另作小切口引出皮外，作負壓吸引。逐層縫合切口。

7.石膏外固定 繼續在牽引下進行髖人字石膏固定，或半人字石膏固定，上沿需達乳線，下至趾部。將骨牽引針固定於石膏中，以保證髖臼成形術後不變形，減輕股骨頭部的壓力[圖1 ⑷]。

術中注意事項

1.在髂骨髖臼上切骨靠近坐骨切跡處時，應避免坐骨神經損傷。

2.如預計髖臼成形術不能完全將股骨頭納入臼內，可套用臼蓋-髖臼成形術[圖2]。即在髖臼成形切骨線的外上方，從髖骨外板上先鑿一片足以覆蓋股骨頭的骨片，輕輕下壓，但不使斷離；然後，轉向順髖臼頂作弧形切骨成形。這樣，可充分包容頭部。

3.對髖關節無攣縮，髖臼前外傾不需太大的病人，可不在牽引下手術。在髖臼上切骨時，可先將股骨頭脫位，骨刀邊鑿進臼上骨質，術者用手指抵住臼頂，邊感覺和監測骨刀在臼上的厚度距離，以防止將臼軟骨面鑿穿。

4.為保證手術效果，必須注意下列事項：在骨牽引下手術直至石膏固定結束，並將牽引針固定在石膏中，不但可保證手術效果，還可減少股骨頭受壓壞死的併發症。在切骨前應攝x線片確定股骨頭位置正常，觀察髖臼頂與股骨頭間距；植骨後再攝片證實髖臼傾斜滿意，覆蓋股骨頭滿意。

術後處理

1.術後髖人字石膏固定患肢於外展、內旋位。牽引針在術後3周拔除。

2.負壓吸引48～72小時或日滲出量少於20ml可拔管。

3.石膏固定6周，拆除後可開始自主活動，8～12周x線片示植骨融合後可負重。