陣發性睡眠性血紅蛋白尿症

陣發性睡眠性血紅蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）是一種由於1個或幾個造血幹細胞經獲得性體細胞PIG-A基因（phosphotidyl inositol glycan complementation group A）突變造成的非惡性的克隆性疾病，PIG-A突變造成糖基磷脂醯肌醇（glycosyl phosphatidyl inositol，GPI）合成異常，導致由GPI錨接在細胞膜上的一組膜蛋白丟失，包括CD16、CD55、CD59等，臨床上主要表現為慢性血管內溶血，造血功能衰竭和反覆血栓形成。

2018年5月11日，國家衛生健康委員會等5部門聯合制定了《第一批罕見病目錄》，陣發性睡眠性血紅蛋白尿症被收錄其中。

基本介紹

• 西醫學名：陣發性睡眠性血紅蛋白尿症
• 英文名稱：paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH
• 主要症狀：慢性血管內溶血，造血功能衰竭，反覆血栓形成
• 傳染性：無傳染性

發病機制

關於PNH的發病機制，Dacie提出的所謂PNH發病的雙重發病學說（dual pathogenesis theory，DPT）是被普遍認可和接受的假說。首先，造血幹細胞在一定條件下發生突變，產生GPI缺陷的PNH克隆；其次，由於某種因素（現多認為是免疫因素），發生造血功能損傷或造血功能衰竭，PNH克隆獲得增殖優勢，超過正常克隆。

GPI接連的抗原多種，也造成對PNH細胞生物學行為解釋的複雜性，但兩個GPI錨蛋白-CD55、CD59，由於其對補體調節中的重要作用，始終在PNH發病機制、臨床表現、診斷和治療被密切關注。CD55是細胞膜上的C3轉化酶衰變加速因子（DAF），通過調節C3和C5補體蛋白轉化酶調控早期補體級聯反應。起初認為CD55在PNH的紅細胞溶血中有重要作用，並以此來解釋PNH的紅細胞對補體的敏感性。然而，單純CD55缺乏並不能導致溶血，這在先天性CD55缺乏症患者中得到了證實。CD59又被稱為膜反應性攻擊複合物抑制劑（MIRL），其可以阻止C9摻入C5b-8複合物中，而阻止膜攻擊單位形成，達到抑制補體終末攻擊反應的作用。1990年發現了1例先天性CD59缺乏症患者，其表現出眾多PNH的典型表現，如血管內溶血、血紅蛋白尿和靜脈血栓，因此，目前認為PNH的典型表現-血管內溶血和血栓是由於CD59缺乏所致。

臨床症狀

典型的PNH以慢性血管內溶血，血紅蛋白尿，及含鐵血黃素尿為主要表現，但大多數患者常不典型，發病隱襲，病程遷延，病情輕重不一。發病高峰年齡在20～40歲之間，個別發生兒童或老年，男性顯著多於女性。國內總結203例PNH患者，首發症狀為貧血占56.7%，血紅蛋白尿僅占12.8%，黃疸兼貧血占5.9%。

診斷

近來陣發性睡眠性血紅蛋白尿症（PNH）診斷與治療均有一些進展，涉及到PNH的FLAER診斷、肺動脈高壓以及Eulizumab和化療治療PNH。

1 流式細胞術診斷

流式細胞術是診斷PNH的金標準，可以對PNH血細胞進行定量分析。基本原理是抗原抗體反應。最常用的是抗CD55及CD59抗體，加入流式細胞儀後可以與細胞表面CD55及CD59特異性的結合。而未被CD55、CD59結合的細胞即為PNH細胞。通過顯色分析可以確定CD55ˉ、CD59ˉ的細胞數量。

隨著研究的不斷深入，人們已經注意到了傳統的流式細胞術對於PNH克隆檢測的局限性。MDS、細胞發育不全或炎症反應等都有可能導致膜蛋白的缺失，如CD14、CD16、CD55、CD59等不表達，這時若還是採用傳統的流式細胞術就會出現誤診的可能性。而FLAER白細胞分析法就避免了此種情況的發生。

FLAER能特異地與細胞膜上的GPI蛋白結合，在膜上形成孔洞而使細胞溶破。由於缺失GPI蛋白是PNH細胞的專有特性，可以用此法把PNH細胞和正常細胞區分開來，從而為PNH診斷提供一種簡便的方法。最近有文獻報導，以FLAER為基礎對粒細胞和單核細胞進行多參數分析能夠檢測到較小的PNH克隆，這種方法可以提高檢測的陽性率。主要原理是利用PNH的粒細胞和單核細胞缺乏CD45、CD33、CD14。在流式細胞儀中加入相應的抗體後，正常細胞可以與之結合，而PNH粒細胞和中性細胞由於缺乏相應抗原而不能與之結合，最後通過顯色分析確定PNH粒細胞和中性粒細胞的數量。在此項研究中收集了536例患者，將FLAER對白細胞的分析和CD59對紅細胞的分析進行了比較。結果發現採用FLAER分析法，有63例患者檢測到了PNH克隆，檢出率11.8%，並且克隆數都較大，不受溶血和輸血的影響；而傳統的CD59分析法只有33例患者被檢測出有PNH克隆，檢出率6.2%，檢測出的克隆數都較小，很容易受到溶血和輸血的影響。因此，FLAER對白細胞的分析能夠更可靠的反應PNH克隆的數量。此篇文獻還建議，對於疑似PNH患者的初篩應選擇FLAER分析法，CD59對紅細胞的分析應該在檢測到有PNH粒細胞和單核細胞克隆的基礎上再進行。這種做法既可靠又經濟。有少數PNH患者只有粒細胞表達異常，對於此種情況來說只能採用白細胞分析法才能檢測到PNH克隆，若此時採用紅細胞分析法只能導致錯誤的診斷。許多文獻已經報導了血栓事件的發生可能與PNH白細胞克隆數有關，PNH粒細胞大於50%，血栓形成的風險增加，此時應採取預防性抗凝治療。所以可以這樣理解，以FLAER為基礎的多參數分析法對白細胞檢出率的高敏感性能夠指導治療。

再障患者隨著病情的發展也可以檢測出PNH克隆，FLAER白細胞分析法的高敏感性對於監測AA患者病情的變化有著總要意義，可以較早的了解疾病所處階段，以調整治療方案。有文獻報導，再障患者檢測到PNH克隆後會影響到免疫抑制治療的效果。免疫抑制劑治療PNH+再障的6個月療效、5年無失敗生存率明顯好於PNH-再障患者。對於PNH患者異基因骨髓或幹細胞移植術後微小殘留病灶的檢測，FLAER白細胞分析法的意義更大。

2 肺動脈高壓

肺動脈高壓是溶血性貧血的常見併發症，主要機理可能為血管內溶血釋放游離血紅蛋白入血，游離的血紅蛋白與NO的結合能力要比氧氣高百倍，使得血液中NO的含量下降；或者是溶血使得血管內皮功能紊亂，內皮合成的一類重要的舒血管物質就是NO,內皮功能紊亂使NO的化學合成減少。

PNH患者NO的消耗增加、合成減少使血液中NO的量進一步降低，而NO在體內可以參與動脈血壓的調解，當血壓升高時，內皮細胞合成並釋放NO,NO能夠使阻力血管擴張，故血壓下降。另外，NO還可以介導某些舒血管效應。基於NO的種種舒血管效應PNH患者出現血壓增高、肺動脈壓力增高就不足為奇。Anita Hill等對有溶血性PNH患者做了超聲心動圖來評估肺動脈高壓的狀況。標準為：在靜息狀態下三尖瓣反流（TRV）≥2.5m/s。20例被評估患者中14例（70%）有PH。12例（60%）輕中度PH，2例（10%）重度PH（均值TRV 3.7±0.2m/s）。這些患者的NO清除率都很高。32例患者血漿NO清除量為34.6±8.3ug，而9例正常個體NO清除量為2.2±0.6ug（P<0.0001）。雖然此項研究並沒有給出患者肺動脈壓力的直接數據，但是已經很好的證明了血管內溶血與血管阻力密切相關。以前有文獻報導將PNH患者PH的狀況用TRV和血BNP(brain natriuretic peptide)水平衡量。血BNP和 NT-proBNP(N-terminal pro-brain natriuretic peptide)升高往往預示右心功能衰竭及冠脈疾病。

治療

常規治療主要是控制溶血發作，如右旋糖酐、碳酸氫鈉、腎上腺皮質激素等免疫抑制劑，以及雄激素刺激血細胞生成。長期血紅蛋白尿可導致缺鐵。鐵劑可使活性氧產生，PNH細胞對氧化損傷很敏感，易誘發血紅蛋白尿。肯定缺鐵後應從小劑量開始治療，為常規劑量的1/3～1/10，仍有反應者應停用。輸血除能提高血紅蛋白，維持組織需氧，尚能抑制紅細胞生成，間接減少補體敏感的紅細胞。近來，PNH治療主要有以下進展：

Eulizumab

Eculizumab人源型抗補體C5單克隆抗體，補體C5是補體級聯反應中最後一個酶促反應底物，C5在C5轉化酶作用下裂解為C5a和C5b, C5b參與膜攻擊複合物(MAC)C5b-9的形成。Eculizumab是抑制末端補體成分活化的重組人源型單克隆抗體，能特異性與人末端補體蛋白C5結合，通過抑制補體C5向C5a和C5b的裂解，阻斷炎症因子C5a的釋放及膜攻擊複合物C5b-9的組成。臨床研究

表明，該抗體對C5有高度親和力，能阻斷C5a和C5b-9的形成，並保護哺乳動物細胞不受C5b-9介導的損傷，完全阻斷補體介導的血細胞破壞。

Eulizumab可以降低PNH患者血壓，從而改善患者肺動脈高壓的情況。有文獻報導，大部分PNH患者血NT-proBNP水平較高，它是肺血管阻力增加、右心室舒張功能不全的標誌，最終會導致PH 的發生。用Eulizumab治療後，溶血、NO清除、血管張力、呼吸困難等症狀在2周內會得到明顯改善，同時高NT-proBNP水平也有所下降。可以認為PH的改善是由於溶血、NO消耗、肺血管阻力的快速下降，或者肺微血栓的迅速溶解的結果。在Eulizumab治療1-4周過程中，患者的血壓明顯下降，收縮壓中位改變為-10mmHg。已經發現患者NT-proBNP高水平、呼吸困難與肺動靜脈壓力升高高度相關。

Eulizumab還能夠使患者呼吸困難的症狀得到改善。呼吸困難是肺壓力增高的重要表現。Anita Hill等觀察了Eulizumab對呼吸困難治療的療效，與安慰劑組相比實驗組患者呼吸困難明顯改善（P<0.001）,大概2周左右出現療效，持續到實驗結束。值得注意的是患者呼吸困難的改善與血漿游離血紅蛋白的水平無關。血紅蛋白總水平在Eulizumab 26周的治療過程中並沒有發生改變。

Eulizumab能夠減少血栓的形成。血栓形成是PNH患者最常見的症狀，肺栓塞及肺微血栓形成也可以導致肺動脈高壓。為了確定Eulizumab對血栓形成的影響，Peter Hillmen等對195例患者進行了對照試驗，接受Eulizumab治療的患者血栓發生率從7.37%降至1.07%(P<0.01),而未接受Eulizumab治療的對照組血栓發生率從2.34%升至4.38%；接受抗凝治療的血栓發生率為10.61%，同樣的病人再接受Eulizumab治療血栓的發生率降至0.62%（P<0.01）。說明抗凝治療不足以預防血栓的形成，而Eulizumab可顯著減少PNH病人血栓的發生率。

Eulizumab減少補體介導的溶血作用，使紅細胞的破壞減少，溶血依賴的輸血就會相應減少，從而提高患者的生活質量。

聯合化療

對於難治、復發的PNH患者還可以進行聯合化療。有文獻報導，予8例難治及復發的PNH患者化療方法，其中3例套用DA方案：柔紅黴素40mg靜滴，第1、2天，20mg靜滴，第3天，阿糖胞苷100mg/d靜滴，共5天。5例使用HA方案：高三尖杉酯鹼2-3mg/d靜滴，共5天；阿糖胞苷100mg/d靜滴，共5天。同時給予基礎及支持治療。結果發現8例例患者化療均有效。治療後所有患者腎上腺糖皮質激素的用量較化療前減少66%-100%，中位數75%；化療前用量為(62.9±19.1)mg/d，化療後(10.6±3.O)mg/d(P<0.01)，2例已經脫離激素治療。7例患者化療前重度貧血，1例中度貧血，血紅蛋白濃度為(52.8±13.6)g/L，化療後2例進步，6例明顯進步，血紅蛋白濃度為(85.5±17.1)g/L(P<0.01)。8例患者中除1例從未輸過血外，6例患者化療後完全脫離輸血；另1例輸血間期延長。提示DA或HA方案化療能夠有效地減少PNH克隆負荷，控制溶血，改善血常規，而且大大減少了激素的用量，無嚴重、致命的不良反應。

異基因造血幹細胞移植

這是目前唯一能夠治癒PNH的方法。BMT治療一般僅限於那些難治性、耐腎上腺皮質激素或有激素禁忌症的PNH患者。移植前要進行化療，只有在預處理中儘可能地清除PNH克隆，才能夠防止PNH復發。對於大多數患者目前還是以藥物治療為主。

抗凝治療

靜脈血栓是PNH最重要的併發症，主要在腔靜脈和顱靜脈，約50%的歐美PNH患者發生過靜脈血栓，且約1/3由於血栓致死。東方人較西方人更易罹患再生障礙貧血，PNH患者也以PNH/AA綜合徵表現多，溶血和血栓的表現要少些。PNH患者易形成血栓確切原因未知，但目前已知道GPI缺乏的血小板較正常血小板更易被補體激活。

由於一次靜脈血栓發生就可以對PNH患者的預後產生極大影響，已有建議在PNH患者中常規抗凝治療。回顧性研究分析表明，華法令能顯著降低血栓的形成，建議中性粒細胞中PNH克隆超過50%，血小板大於10萬/dL，無其他華法令禁忌症者考慮使用。關於抗血小板藥物，如阿司匹林的套用尚無研究報導。

總之，流式細胞技術在PNH的診斷中發揮著重要作用，只採用抗CD55和CD59抗體對紅系和粒系檢測的方法相對已較成熟，但對於那些只有粒系表達障礙的患者此種檢驗方法就存在局限性。FLAER為基礎的多參數分析彌補了這一不足，但目前還沒有統一診斷標準。在治療上主要是Eulizumab所引起的不良反應，常見的有頭痛、背痛、乏力、上呼吸道感染、單純性皰疹、便秘等。套用Eulizumab的病人會出現腦膜炎球菌感染，因此在開始治療前2周要注射腦膜炎球菌疫苗。此外，在臨床套用過程中尚存在限制因素包括：①藥物相關因素：Eculizumab可顯著減少血管內溶血，但並不能治癒PNH，患者一旦套用Eculizumab，則需每兩周輸注一次直到患者去世或PNH自發消失(極少發生)，若中斷治療，患者隨即出現溶血性PNH臨床症狀及其併發症；輸注次數頻繁，輸注計畫嚴格，長期套用不良反應不可預知和價格昂貴等。至於其對PH的影響，由於病例數有限，Eulizumab是否真的能夠逆轉PH還需要大量的臨床數據來證實。