2023年5月28日8時許，安慶市桐城市金神鎮香鋪旭日米業加工廠發生一起有限空間事故。
事故造成3人死亡、1人受傷，直接經濟損失342.29萬元（不含事故罰款）。
事故調查組認定：桐城市安徽旭日米業有限公司“5·28”窒息事故是一起因作業人員安全意識淡薄、違規作業、盲目施救，企業主體責任不落實，安全監管不到位而導致的較大生產安全責任事故。
基本介紹
- 中文名：5·28桐城一工廠事故
- 發生時間：2023年5月28日
- 發生地點：安慶市桐城市金神鎮香鋪旭日米業加工廠
- 傷亡：3人死亡、1人受傷
事故經過,事故處置,調查報告,
事故經過
2023年5月28日8時許，安慶市桐城市金神鎮香鋪旭日米業加工廠發生一起有限空間事故。
事故處置
2023年5月28日，安徽省應急管理廳網站發布《安徽省安全生產委員會辦公室關於掛牌督辦安慶桐城旭日米業加工廠“5·28”較大事故的通知》。
《通知》顯示。2023年5月28日8時許，安慶市桐城市金神鎮香鋪旭日米業加工廠發生一起有限空間事故，造成3人死亡、1人受傷。根據《較大事故查處掛牌督辦辦法》（皖安〔2010〕10號）規定，安徽省安委會決定對安慶市“5·28”較大事故查處實行掛牌督辦。
安慶市應急管理局2023年8月30日發布報告介紹，該事故引起省委省政府、市委市政府領導高度重視，安徽省委書記韓俊、省長王清憲曾作出批示。安徽省安委會辦公室對該起事故掛牌督辦。
調查報告
- 報告摘要
2023年5月28日8時許，桐城市安徽旭日米業有限公司烘乾車間進行排水作業時發生一起窒息事故，造成3人死亡，1人受傷，直接經濟損失342.29萬元（不含事故罰款）。
事故引起省委省政府、市委市政府領導高度重視，韓俊書記作出重要批示，要求全力救治傷員，妥善處置善後事宜，儘快查清原因，嚴肅追責問責；王清憲省長也作出批示，要求做好事故調查和善後處置，督促企業加強安全管理，消除隱患；費高雲常務副省長、錢三雄副省長及安慶市相關領導也對事故調查和應急處置提出要求；省安委會辦公室對該起事故掛牌督辦。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》等法律法規的規定，經安慶市人民政府授權，安慶市應急管理局牽頭成立了市政府安徽旭日米業有限公司“5·28”較大窒息事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），由市應急管理局主要負責同志任組長，市紀委監委、市應急局、市糧食和物資儲備局、市總工會、市公安局、市人社局、桐城市人民政府派員參加，全面負責事故調查工作，同時邀請市人民檢察院派員參加，並選派了相關專業領域專家參與事故調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，先後調閱了相關單位的大量資料，對相關人員進行調查詢問，通過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的問題和教訓，提出了防範措施建議。
事故調查組認定：桐城市安徽旭日米業有限公司“5·28”窒息事故是一起因作業人員安全意識淡薄、違規作業、盲目施救，企業主體責任不落實，安全監管不到位而導致的較大生產安全責任事故。
- 基本情況
（一）事故企業情況
安徽旭日米業有限公司（以下簡稱“旭日米業”），企業統一社會信用代碼：91340881790126512Y；法定代表人：李亮；類型：有限責任公司；成立日期：2006年6月30日；註冊資本：120萬元整；營業期限：長期；登記機關：桐城市市場監督管理局；住所：安徽省桐城市金神鎮；經營範圍：大米加工、銷售；糧食收購。2020年7月後，旭日米業不再進行大米加工生產，僅為稻穀收儲、烘乾和銷售。企業現有固定員工3人（含法定代表人李亮及其丈夫包某虎），臨時用工1人，共4人。
桐城市照勝農作物種植專業合作社，統一社會信用代碼：933408815970997438；法定代表人：李亮；類型：農民專業合作經濟組織；成立日期：2012年5月3日；住所：安徽省桐城市金神鎮香鋪村旭日米業；業務範圍：農作物種植等，不包括穀物烘乾業務。
涉事烘乾中心情況:2021年9月份，旭日米業購買安裝了安徽新生力股份有限公司4組每組批處理量30T及以上式循環穀物烘乾機，替換了原老舊烘乾機設備，2022年3月份企業以桐城市照勝農作物種植專業合作社名義申報烘乾機購置補貼，桐城市農機中心按照《安徽省農業農村廳安徽省財政廳關於印發2021-2023年農機購置補貼實施指導意見的通知》規定，給予其農機購置補貼18.76萬元；2022年元月份，省委省政府出台《科技強農機械強農促進農民增收行動方案（2022-2025年）》，支持農業經營主體建設烘乾中心；2022年5月5日桐城市人民政府發布糧食烘乾實施主體遴選公告，旭日米業再次以桐城市照勝農作物種植專業合作社名義提交了申報材料，桐城市農機服務中心進行了現場核查，符合糧食烘乾中心建設要求，按規定給予其10萬元獎補。
（二）事故發生單位安全管理情況
1.烘乾中心的工藝流程
烘乾中心由斗式提升機、生物質熱風爐（提供熱風）和烘乾主設備（錐形倉，底部出料為螺旋推進器）構成，其工藝流程為：收購的穀物通過下料口進入斗式提升機，經過兩級斗提進入烘乾主設備，穀物從錐形倉頂部下料，熱風爐燃燒生物質產生的熱風從主設備中部進入，與穀物逆向接觸烘乾脫水。穀物烘乾後，通過錐形倉底部螺旋推進器進入斗式提升機，從平台頂部出料，入庫待售。
2.企業安全管理情況
旭日米業公司固定工作人員只有3人，為法定代表人李亮、員工包某虎和王某明。公司未明確安全管理機構、專職或兼職安全管理人員，法定代表人李亮全權負責公司安全管理。公司未能提供《安全生產責任制》《安全教育培訓制度》《特殊作業安全管理制度》等安全管理制度；未編制有限空間應急救援預案；安全教育培訓流於形式；有限空間風險辨識不全；有限空間作業管理失管失控；事故基坑排水作業過程中未按照有關規定辦理相關有限空間作業審批手續。
（三）事故發生經過
2023年5月26日至27日桐城市發生強降雨，安徽旭日米業有限公司受降水和廠區外部雨水倒灌影響，廠區內積水嚴重，至5月28日積水已基本退去；5月28日上午7時40分許，旭日米業法定代表人李某安排員工王某明找人排出斗提機基坑內的積水，王某明找到臨時務工人員章某權幫忙；上午8時許，王某明從倉庫拿出潛水泵，章某權打開基坑人孔蓋板，順爬梯下至基坑底部安放潛水泵，隨後倒在基坑底部陷入昏迷，王某明發現後迅速進入基坑救援；8時5分許，包某虎在房間內聽見王某明呼救，立即跑至斗提機基坑處，發現章某權已經歪倒並斜靠在基坑內壁，王某明在基坑內雙手拉拽章某權，隨後包某虎下至基坑，一手扶住爬梯，一手拉章某權，兩人合力施救但未拉動，隨後包某虎倒在基坑內陷入昏迷；隨後李某察覺異常，安排食堂炊事員趙某蘭去斗提機基坑查看情況，趙某蘭在基坑入口處看見王某明站在基坑內乾嘔，包某虎倒在基坑底部的梯子處拉著梯子，喊了三聲兩人都未回應，趙某蘭立即呼喊李某，李某於8時11分左右撥打附近居民姚某根電話請求救援，並跑至廠外跪地請求路人幫忙救人；約兩分鐘後姚某根騎電瓶車趕至現場，趙某蘭向他簡要說明基坑內有人被困的情況後幫忙去找繩子，此時姚某根下到基坑內參與施救但未成功，隨後倒在基坑底部陷入昏迷；8時15分許鄰近企業嘉多寶木業公司負責人嚴某春聽到呼救後，帶領員工約20多人趕赴現場施救，嚴某春和嘉多寶公司生產廠長嚴某兩人配合先後將王某明、包某虎救出至地面；8時27分許金神鎮派出所教導員毛某根、民警丁某清和輔警張某3人趕到事發現場，嚴某春等人配合民警丁某清再次下至基坑，先後將姚某根、章某權救出至地面，8時40分左右，第一輛120急救車到達現場，對救出人員進行救治，確認了3人（王某明、姚某根、章某權）無生命體徵，1人（包某虎）昏迷，遂將昏迷者包某虎送往就近醫院搶救，後續又有3輛救護車到達現場，將王某明、姚某根、章某權送到醫院救治。
（四）事故現場情況
1.事故發生地點
事故發生地點位於該企業烘乾中心斗式提升機的基坑處。
事故地點廠區布置示意圖
2.涉事設備勘查
事故發生地點位於第一級斗式提升機的基坑，為獨立的設備基坑，僅與穀物下料口漏斗相連，無其他相連管道，由此排除熱風爐燃燒尾氣進入事故基坑的可能。
圖5 事故點斗提機基坑現場照片
該斗提機基坑的尺寸為長3.0m、寬2.96m、深度為2.5m。正常情況下，基坑的人孔為蓋板封閉狀態。事發當天，因排水工作需要將人孔打開（0.5m×0.47m），後因救援需要撬開了兩塊鋼質蓋板。
圖6 事故點斗提機基坑照片
3.檢驗鑑定情況
5月30日事故調查組委託安徽瑞祥安全環保諮詢有限公司（具有檢驗檢測CMA資質）進行氣體檢測，於9時20分使用攜帶型一氧化碳和二氧化碳紅外線分析儀（型號為GXH-3011A1）對一氧化碳進行檢測，使用恆溫恆流大氣/顆粒物採樣器（型號為MH1205）對硫化氫進行檢測；同步再次使用攜帶型四合一氣體檢測報警儀進行比對檢測。檢測結果為基坑內氧氣濃度約14～16%，一氧化碳約8～40ppm，硫化氫未檢出，可燃氣未檢出。
4.技術分析情況
事故基坑正常情況下為長期封閉狀態，通過下料口漏斗有少量穀物泄漏至基坑內。事發前一天（即5月27日）因強降雨和雨水倒灌致使基坑內充水，穀物下料口漏斗內被積水淹沒。至5月28日上午8時，基坑內尚有積水約30cm。
當下料口漏斗內的穀物浸水，一是穀物呼吸耗氧，導致氧濃度降低；二是在相對封閉、缺氧、潮濕、夏季高溫環境下，由各種微生物菌群作用，有機物質（如樹葉、草、穀物殼、潑灑的小麥等）腐爛發酵，產生二氧化碳、一氧化碳、微量甲烷、硫化氫等各種氣體，且伴有強烈刺鼻的腐臭味。其中一氧化碳與血紅蛋白（Hb）具有極強親和力，極易造成人體缺氧，即所謂的一氧化碳中毒；二氧化碳和其他氣體成分又構成了導致基坑內嚴重缺氧的次要因素。
通過調查詢問，事故當事人王某明在基坑內明顯乾嘔，包某虎救援時迅速陷入昏迷，事故救援人員民警丁某清感覺頭暈，嚴某發生嘔吐，嚴某春感覺體力不支，上述人員均不同程度聞到刺鼻、腐臭味；桐城市華鑫醫院對包某虎的診斷結果為一氧化碳中毒（血氧飽和度低，血紅細胞含氧低）。但該濃度一氧化碳（約8～40ppm，事發時可能濃度更高）不足以中毒致死，排除因一氧化碳中毒直接致死的可能性，同時排除二氧化碳、甲烷、硫化氫等氣體直接致死的可能性（詳細分析見技術報告）。
分析認為：基坑內嚴重缺氧造成人員窒息是該起事故的直接致死原因。
（五）人員傷亡和直接經濟損失情況
1.人員傷亡情況
本次事故共造成 3 人死亡，1人受傷，傷亡人員信息如下：
1.章某權，男，69歲，戶籍地：桐城市金神鎮香鋪村，身份證號碼：342822********2011，旭日米業臨時聘用務工人員，在事故中死亡。
2.王某明，男，60歲，戶籍地：桐城市龍眠街道東關社區，身份證號碼：342822********6516，旭日米業員工，在事故中死亡。
3.姚某根，男，55歲，戶籍地：桐城市金神鎮香鋪村，身份證號碼：342822********2018，旭日米業附近居民，在事故中死亡。
4.包某虎，男，61歲，戶籍地：桐城市龍眠街道，身份證號碼：342822********1952，旭日米業員工，在事故中受傷。
2.直接經濟損失情況
按照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-86）統計，事故造成直接經濟損失為342.29萬元（不含事故罰款）。
（六）天氣情況
5月26日至27日桐城市發生一次強降水過程，其中26日達到暴雨級別，24小時降水量達65.7毫米，27日達到大暴雨級別，24小時降水量達146.3毫米，28日是多雲天氣。
- 事故應急處置和應急評估情況
（一）事故信息接報及回響情況
2023年5月28日8時17分許，桐城110接警；8時25分許，金神鎮派出所教導員電話向金神鎮常務副鎮長報告；8時26分許，常務副鎮長向鎮黨委主要負責同志報告；8時37分許，常務副鎮長向鎮長報告；鎮長向桐城市應急局等相關部門報告；8時40分許，常務副鎮長到達現場，此時救援已結束；8時46分許，桐城市應急局接110電話，同時桐城市應急局主要負責同志接到金神鎮人民政府主要負責同志電話報告；8時47分許，桐城市應急局主要負責同志立即向安慶市應急局主要負責同志、分管負責同志和桐城市委市政府主要負責同志、分管負責同志電話報告；9時33分許，安慶市應急局接桐城市應急局信息快報；9時36分許，安慶市應急局分管負責同志向省應急廳指揮中心電話報告；10時28分許，安慶市應急局通過應急指揮綜合業務系統將事故簡要情況報至省應急廳；11時34分許，安慶市應急局通過應急指揮綜合業務系統將事故具體情況續報至省應急廳。
（二）事故現場應急處置情況
2023年5月28日8時15分許，安徽嘉多寶木業有限公司總經理嚴某春及生產廠長嚴某趕到現場，救起王某明、包某虎；8時17分許，金神鎮派出所接到110指揮中心電話，立即指派教導員毛某根、民警丁某清、輔警張某趕到現場救援，同時110指揮中心協調120及119赴現場救援；8時27分許，金神鎮派出所相關人員到達現場，救起姚某根、章某權；8時40分左右，第一輛救護車趕到現場，將包某虎送醫；9時左右，3輛救護車趕到現場，將王某明、姚某根、章某權送醫。
8時40分許，金神鎮常務副鎮長到達現場，組織派出所、應急辦等部門全力開展救援和應急處置。9時30分許，桐城市人民政府常務副市長、桐城市應急管理局及桐城市發改委相關負責同志相繼到達事故現場，10時左右，桐城市人民政府和安慶市應急管理局主要負責同志相繼到達事故現場，指導事故施救和善後處置工作。安慶市委、市政府主要負責同志、分管負責同志第一時間做出批示，要求全力救治受傷人員，妥善處置善後事宜，對事故嚴肅查處。
（三）醫療救治和善後情況
事故發生後，桐城市立即成立事故處置領導小組以及事故調查、醫療救助、現場處置、輿情處置、善後處置等5個工作組，積極做好死者家屬安撫和傷者救治工作。截至6月3日，3 名遇難者的家屬均已認同善後方案並簽訂協定，善後賠付已到位，1名傷者正在醫院療養，生命體徵平穩。
（四）事故應急處置評估
事故發生後，地方政府及相關部門應急救援行動迅速，報送信息規範，應急處置及時，現場管理有效，善後處置和輿情管控得當，沒有造成不良社會影響和負面輿情。
- 事故原因分析
（一）直接原因
經調查認定，該起事故的直接原因是：事發當天旭日米業烘乾中心斗提機基坑內處於嚴重缺氧環境，作業人員章某權違反有限空間作業安全管理規定，進入基坑進行排水作業，造成窒息死亡，王某明、包某虎、姚某根未做好個體防護相繼冒險進入基坑內施救，導致事故傷亡擴大。
（二）間接原因
1.企業主體責任沒有落實。旭日米業未針對有限空間作業配備作業所需的檢測設備和勞動防護器材，未遵守“先通風、再檢測、後作業，通風、檢測不合格嚴禁作業”的規定，未建立有限空間台賬、未制定有限空間作業相關制度和操作規程，未制定生產安全事故應急救援預案並組織實施，未對職工開展有效日常安全教育培訓，導致員工安全意識淡薄，違規冒險作業、盲目施救。
2.行業監管責任未能壓實。糧食、農機等行業領域主管部門對近年來多起有限空間作業安全事故汲取教訓不夠充分，沒有結合行業領域特點開展有限空間作業安全專項整治，對企業存在的有限空間風險點掌握不清，對旭日米業的安全監管缺失，導致該企業長期在安全基礎條件欠缺、存在有限空間未辨識、台賬未建立等事故隱患的情況下生產經營。
3.屬地監管責任不夠嚴實。屬地政府組織開展了有限空間風險點排查，並將旭日米業納入台賬管理，同時在對旭日米業進行日常安全檢查時反饋了存在的有限空間風險和問題，但沒有督促企業嚴格落實有限空間作業規範要求，安全宣傳教育未取得實效。
- 有關責任單位存在的主要問題
（一）事故企業
旭日米業公司安全生產主體責任不落實，安全管理混亂，安全生產責任制不健全；未對員工進行有效的安全教育和培訓，致使員工不能熟悉掌握有限空間安全操作規程，不能在事故發生時採取科學有效的應急處理措施；未建立健全風險分級管控和事故隱患排查治理制度，沒有及時發現並消除有限空間作業事故隱患；應急救援預案不健全，相關應急演練缺失，有限空間應急救援知識和技能缺乏；有限空間作業安全管理失管失控，未嚴格遵守“先通風、再檢測、後作業”的原則，違反了《安徽省有限空間作業安全管理與監督暫行規定》的有關要求。
（二）有關監管部門
1.桐城市發改委。中共桐城市委辦公室桐城市人民政府辦公室關於印發《桐城市發展和改革委員會職能配置、內設機構和人員編制規定》的通知（室〔2019〕46號）明確：負責全市糧食流通、加工行業安全生產工作的監督管理。未在行業領域內有效部署開展有限空間安全專項整治，未及時檢查出旭日米業存在的有限空間風險點。
2.桐城市農業農村局。《桐城市農業農村局職能配置內設機構和人員編制》明確：指導全市農業行業安全生產工作；負責種植業、畜牧業、漁業、農業機械化等農業各產業的監督管理。督促指導旭日米業烘乾中心排查有限空間事故風險不到位。
3.桐城市農機服務中心。負責農機安全生產監督管理，未及時排查出旭日米業烘乾中心存在的有限空間事故風險，安全監管存在盲區和漏洞。
4.金神鎮安監辦。對轄區內安全生產工作的督促協調不夠，未有效督促旭日米業及時整改有限空間事故隱患。
5.金神鎮農機站。對轄區內烘乾中心的安全生產工作督促指導不夠，未有效督促旭日米業及時整改有限空間事故隱患。
（三）地方黨委政府
1.金神鎮黨委。對安全生產工作統籌領導力度不夠，履行安全生產“黨政同責、一崗雙責”不到位。
2.金神鎮人民政府。未能統籌好發展和安全，督促推動旭日米業履行安全生產主體責任不到位。
- 責任認定和處理建議
（一）免於追究責任人員
1.章某權，旭日米業臨時聘用務工人員，在進入斗提機基坑進行排水作業時，未遵守有限空間作業有關規定，違規作業，對事故的發生負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，建議免於追究刑事責任。
2.王某明，旭日米業員工，組織人員進行排水作業時違反有限空間作業有關規定，現場安全管理不到位，對事故的發生負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，建議免於追究刑事責任。
（二）建議黨紀政紀處分人員
對於在事故調查過程中發現的地方政府及有關部門的公職人員履職方面的問題線索及相關材料已移交紀委監委機關，對相關單位和人員依規依紀依法進行問責處理。
（三）建議行政處罰人員
李某，安徽旭日米業有限公司法定代表人，企業安全生產第一責任人，未組織制定並實施有限空間作業安全操作規程，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，消除有限空間事故隱患，未組織制定並實施本單位的生產安全事故應急救援預案，違反了《安全生產法》第二十一條規定，對事故負有直接管理責任,建議依據《安全生產法》第九十五條第二項規定，由桐城市應急管理局對其處以上一年年收入60%的罰款。
（四）對屬地及相關監管部門的處理建議
1.桐城市發改委，對事故發生負有監管責任，建議其向桐城市人民政府作出深刻的書面檢查。
2.桐城市農業農村局，對事故發生負有監管責任，建議其向桐城市人民政府作出深刻的書面檢查。
3.金神鎮黨委，對事故發生負有領導責任，建議其向桐城市委作出深刻的書面檢查。
4.金神鎮人民政府，對事故發生負有監管責任，建議其向桐城市人民政府作出深刻的書面檢查。
5.桐城市農機服務中心，對事故發生負有監管責任，建議其向桐城市農業農村局作出深刻的書面檢查。
6.金神鎮安監辦，對事故發生負有監管責任，建議其向桐城市安委辦作出深刻的書面檢查。
7.金神鎮農機站，對事故發生負有監管責任，建議其向桐城市農業農村局作出深刻的書面檢查。
（五）對涉事企業的處理建議
安徽旭日米業有限公司，違反了《安全生產法》第二十八條第一款和第四十一條第一、二款規定，對事故負有管理責任，建議依據《安全生產法》第一百一十四條第一款第二項規定，由桐城市應急管理局對其處以100萬元罰款。
- 事故主要教訓
（一）思想鬆懈，汲取教訓不深刻
省安委會辦公室於3月10日印發了《關於馬鞍山慈湖高新區金星鈦白集團有限公司“3.10”有限空間事故的通報》（皖安辦〔2023〕16號），對有限空間作業操作規範提出了明確要求，安慶市、桐城市安委辦均在第一時間進行了轉發和跟蹤督辦。但桐城市相關行業主管部門和屬地政府未認真汲取近年來周邊地區發生的有限空間事故教訓，在舉一反三防控類似事故風險和落實事故防範措施方面一定程度上存在鬆懈思想和僥倖心理，沒有擰緊責任鏈條，沒有將事故教訓轉化為防風險、除隱患、保全全的實際行動，安全生產未做到保持工作不斷、力度不減、尺度不松。
（二）責任懸空，壓力傳導不到位
根據省、市安委辦有限空間專項整治工作部署，桐城市安委辦於3月底印發了《關於開展有限空間作業安全專項整治的通知》（桐安辦〔2023〕4號），對全市有限空間作業安全專項整治進行了動員部署,但金神鎮未專門針對有限空間作業開展專項整治，僅在《金神鎮重大事故隱患專項排查整治2023行動實施方案》中提到有限空間作業；金神鎮將旭日米業納入有限空間安全監管基礎台賬管理，並於2022年9月28日和2023年5月8日兩次組織人員到該企業進行安全檢查，其中9月28日檢查意見書上還提出了糧倉設施無有限空間標識標誌的問題，但未督促企業有效整改；2023年4月7日金神鎮舉辦企業法人安全生產主體責任培訓班，旭日米業無人參加培訓，金神鎮未採取相關措施。
（三）監管缺失，管控措施不嚴格
桐城市發改委未嚴格履行行業監管職責，督促、指導所屬企業落實安全生產主體責任不力，未有效部署開展行業領域有限空間作業安全專項整治工作，未對旭日米業進行針對性的有限空間安全檢查，對該企業存在的有限空間作業不規範情況失管失察，2021年，安慶市委第八專項巡察組對桐城巡察時反饋了旭日米業存在基坑周邊無安全防護、職工安全培訓缺失等問題，桐城市發改委未督促企業整改到位。桐城市農業農村局未嚴格履行安全生產“三管三必須”要求，未及時排查出事發企業烘乾中心存在的有限空間作業風險並督促企業加強防範，安全監管存在盲區和漏洞。事故發生後，以上兩部門對事故原因和防範整改措施沒有進行深刻反思，都認為事發工段不在本部門的監管範圍之內，均存在一定的推諉扯皮現象。
（四）違章作業，教育培訓不徹底
旭日米業有限公司安全管理基礎工作薄弱，安全生產崗位責任制不健全，現場安全管理混亂，未制定生產安全事故應急救援預案並開展演練；有限空間安全風險認識不足，未建立並落實有限空間作業安全操作規程；作業人員均未接受過有限空間作業安全培訓，未按要求配備相關的呼吸器、防毒面罩、檢測儀器等應急裝備和器材，在未履行有限空間作業審批手續且未通風、未檢測、未做好個人防護的情況下，擅自進入事故斗提機基坑內進行排水作業導致事故發生。同時，一人遇險後，另外三人盲目施救，導致事故後果擴大。
- 事故整改和防範措施
（一）深刻汲取教訓，做到警鐘長鳴
桐城市、金神鎮要認真貫徹落實習近平總書記關於安全生產方面的重要指示批示精神，切實提高政治站位，強化底線思維，真正把安全生產擺在突出位置。要對照《黨政領導幹部安全生產責任制實施細則》，將黨委和政府領導責任、部門監管責任、企業主體責任進一步壓實壓細。要認真剖析有限空間作業事故反覆發生的原因，深挖細究問題根源，推動全市、全鎮上下、各地各部門深入開展事故警示教育，切實做到以案為鑑、舉一反三，堅決消除思想認識上的不足、風險防範上的短板和監管執法上的盲區，樹牢安全紅線，築牢風險防線，守住事故底線。
（二）嚴格執法監管，徹底整治隱患
安慶市、桐城市相關行業主管部門要以重大事故隱患專項排查整治2023行動為抓手，持續推進重大安全隱患大起底、大排查、大整改。加大執法檢查力度，嚴格按照《安徽省有限空間作業安全管理與監督暫行規定》等有關規定，嚴厲查處有限空間作業違法違規行為。強化監管執法合力，深入打非治違，要堅持把隱患作為事故對待，以零容忍的態度鐵腕抓整改。要實行隱患整治掛牌督辦與整改銷號制度，對隱患整治不力的單位要採取警示通報、約談主要負責人和考核扣分等措施，對企業採取停產停業整頓、納入誠信不良記錄、行政處罰等措施，對導致生產安全事故的依法依規從嚴處理。
（三）堅持安全第一，落實主體責任
安徽旭日米業有限公司要嚴格落實企業安全生產主體責任，按照《安全生產法》和《安徽省有限空間作業安全管理與監督暫行規定》等有關要求，建立健全本單位安全生產責任制，明確企業主要負責人、安全管理人員及現場操作人員的安全職責；要組織制定並實施本單位的安全生產規章制度和操作規定，特別是有限空間作業操作規程，同時嚴格落實危險作業審批流程，將事故風險降到最低；要推動建立安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，及時消除各類事故隱患；要組織制定本單位的生產安全事故應急預案並定期開展演練，切實增強突發情況應急處置能力。
（四）強化教育培訓，提升安全水平
屬地政府及相關行業主管部門要加大有限空間作業安全培訓力度，廣泛開展有限空間作業安全專題培訓，使相關單位和從業人員清楚有限空間作業風險辨識、作業規程和應急處置要求。通過培訓，做到全市所有有限空間作業點警示標識與風險告知齊全，作業程式、危險因素和防範要求明確，監護人員與防護用具齊全，危險作業審批流程嚴格規範。通過微信、網站、報紙、電視、應急廣播等各種媒體，開展事故警示教育，加大宣傳工作力度和效果，普及有限空間等危險作業安全常識和科學施救知識，用事故慘痛後果警示從業人員提高安全意識，堅決杜絕類似事故再次發生。
