11·22朔州企業閉牆窒息事故是指2022年11月22日在山西省朔州市的中煤平朔集團有限公司井工三礦發生的事故。
2024年1月，《山西朔州中煤平朔集團有限公司井工三礦“11·22”較大瓦斯（窒息）事故調查報告》發布。
基本介紹
- 中文名：11·22朔州企業閉牆窒息事故
- 發生時間：2022年11月22日
事件背景,事故經過,事故傷亡,調查報告,
事件背景
經初步分析認為，該起事故主要原因是1名工人擅自進入工作面輔運巷密閉牆內暈倒，附近作業的3名工人盲目施救導致窒息，共造成4人死亡。詳細原因正在進一步調查。
事故經過
2022年11月22日9時33分，位於山西省朔州市的中煤平朔集團有限公司井工三礦發生一起事故致4人死亡。事故發生時，井下1名工人擅自進入一處回採工作面輔運巷正在施工的閉牆，導致窒息暈倒，另外3名工人在進入閉牆施救過程中暈倒。隨後，煤礦人員佩戴自救器立即對4人展開救援。10時10分，4名人員被搶救升井後，立即被送往醫院進行搶救。16時20分，4人經搶救無效死亡。
事故傷亡
2022年11月22日，該事故致4人死亡。
調查報告
山西朔州中煤平朔集團有限公司井工三礦“11·22”較大瓦斯（窒息）事故調查報告
2022年11月22日9時許，中煤平朔集團有限公司井工三礦（以下簡稱井工三礦）34204工作面輔運巷Ⅱ段切眼巷口北側 5m密閉牆施工處發生一起較大瓦斯（窒息）事故，造成4人遇難，直接經濟損失652.93萬元。事故發生後，礦方遲報。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律法規和有關規定，國家礦山安全監察局山西局組織朔州市人民政府及朔州市應急管理局、市公安局、市總工會等部門，於2022年11月25日成立了中煤平朔集團有限公司井工三礦“11·22”較大瓦斯（窒息）事故調查組（以下簡稱事故調查組），聘請專家參與，同時邀請山西省監察委員會派員（山西省監察委員會指派朔州市監察委員會派員），對該起事故展開調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、模擬實驗、調查取證、專家論證、技術認定及綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，查明了事故遲報情況，認定了事故性質、責任和遲報責任，提出了對事故及遲報責任人和責任單位的處理建議以及防範措施和整改建議。現報告如下：
一、事故單位概況
（一）井工三礦
1.基本情況
井工三礦隸屬於中煤平朔集團有限公司（以下簡稱平朔集團），位於平朔礦區西北部，朔州市西北約28km、井坪鎮東北約6km處，地處朔州市平魯區向陽堡鄉、榆嶺鄉境內。礦井於 2004年3月開始籌建，2007年1月26日開工建設，2010年1 月通過國家能源局組織的竣工驗收投入生產。
礦井井田面積19.2256km2，批准開採4#、9#、11#煤層，煤層平均厚度分別為10.45m、11.79m、3.15m，剩餘開採儲量16030.12 萬噸，核定生產能力1000萬噸/年，剩餘服務年限16年。礦井為低瓦斯礦井，水文地質類型中等，現開採4#、9#煤層，均為自燃煤層，煤塵均具有爆炸危險性。
2.管理機構及人員情況
井工三礦設礦長、黨委書記、紀委書記、安全副礦長、機電副礦長、生產副礦長、總工程師、通風副總工程師兼礦長助理、採掘副總工程師、防治水副總工程師、安全副總工程師、工會主席各1人；機關職能科室9個，分別為黨群工作部、政務人事部、經營管理部、機電管理部、安全監察部（職業健康辦公室）、調度室、生產技術部、地質測量部（探放水隊）、通風隊；生產輔助隊組3個，分別為機電隊、運轉隊、輔運隊；採掘隊組6個，分別為綜采一隊、綜采二隊、綜掘一隊、綜掘二隊、綜掘三隊、綜掘四隊。
3.證照情況
《營業執照》統一社會信用代碼91140000MAOGTWW6XR，營業期限2016年4月18日至2023年12月31日。
《採礦許可證》證號1000000620127，有效期限2006年11 月14日至2036年8月30日。
《安全生產許可證》編號（晉）MK 安許證字〔2022〕 FPLJ036YY1B1，有效期限2022年7月22日至2025年8月18 日。
主要負責人蘇坤《安全生產知識和管理能力考核合格證》證號32032219801014731X，有效期限2022年5月31日至2025年
5月30日。
井工三礦屬證照齊全有效的正常生產礦井。
4.主要生產系統情況
（1） 開拓開採系統
礦井共布置主斜井、副斜井、進風斜井和迴風立井4個井筒，所有井筒都兼做安全出口。礦井在9#煤層布置主水平，4#煤層設輔助水平。9#煤層布置有主運大巷、輔運大巷、迴風大巷，每條大巷與相應井筒相連形成系統；4#煤層布置有主運大巷、輔運大巷、迴風大巷，輔運大巷通過暗斜井與9#煤層輔運大巷相連，主運大巷通過4#-9#煤層煤倉形成運輸系統，迴風大巷與迴風立井相連形成通風系統。井田共劃分三個採區，現開採二採區，該採區布置34203綜放工作面、39204綜放工作面、34204Ⅱ段跳面安裝工作面，34205備用工作面；布置39205輔運巷、39206輔運巷、34206輔運巷、34206主運巷四個掘進工作面。另三採區布置東坡向斜軸部排水泵房4#煤層進風巷、9#煤層進風巷（反掘）兩個開拓工作面。
（2） 通風系統
礦井通風方式為中央分列式，通風方法為機械抽出式，主斜井、副斜井、進風斜井進風，迴風立井迴風。礦井總進風量
14652m3/min，總迴風量14863m3/min。迴風立井裝備2台FBCDZ №37型軸流對旋式風機，一用一備。採煤工作面採用全風壓U 型通風，掘進工作面採用局部通風機壓入式通風。
（3） 供電系統
礦井在迴風立井工業廣場設有一座35/10kV變電站，雙迴路供電，一路電源引自向陽堡220kV變電站，另一路引自木瓜界 110kV變電站。四趟10kV高壓電纜通過鑽孔敷設至井下中央變電所，再向各採區變電所、採掘臨時變電點供電。
（4） 提升運輸系統
運煤系統採用膠帶輸送機運輸，原煤通過各順槽—各主運大巷—主斜井及地面膠帶機落入木瓜界選煤廠原煤倉。主運輸系統全長7380m，綜合運輸能力2700t/h，遠程集控。輔助運輸採用無軌膠輪車、單軌吊運輸。
（5） 排水系統礦井主排水系統由中央水倉、中央水泵房和附屬設施組成。中央水泵房和中央水倉設在二採區9#煤層東翼輔助運輸大巷東段，水倉總容積11514m3。中央水泵房安裝5台MD650-80×5型礦用耐磨多級離心泵，2台工作、2台備用、1台檢修。礦井水匯流至中央水倉，由中央水泵房集中排至地面污水處理站處理後復用。
（6） 安全避險“六大系統”
礦井安全監控系統型號為KJ95X，安設分站36台，各類感測器318台；人員定位系統型號為KJ69J，安裝監測分站27台，定位接收器78台；建有調度通訊系統、語音廣播系統和KT28D 礦用無線通信系統（4G系統）等通訊系統；在東翼輔運巷建有容納100人的永久避難硐室；壓風自救系統由設定在主井工業場地8台MH-200型空氣壓縮機為井下提供壓縮空氣；供水施救系統由地面主井工業廣場2×4000m3蓄水池通過主斜井2路供水管路敷設至井下。
（二）平朔集團
1.基本情況
平朔集團是中國中煤能源集團有限公司（以下簡稱中煤能源集團公司）的下屬企業，前身是1982年創建的平朔煤炭工業公司，1997年6月併入中國中煤能源集團公司，2008年8月註冊成立中煤平朔煤業有限責任公司，2012年8月更名為中煤平朔集團有限公司。現有3座露天礦、6座井工礦，核定生產能力9250 萬噸/年。
2.安全管理機構及人員情況
平朔集團設有黨委書記、董事長1人，總經理、黨委副書記、紀委書記、安監局局長、總工程師、總會計師各1人，副總經理4人。下設綜合管理部室11個：辦公室（政策研究室）、黨委工作部（黨委辦公室）、財務資產部、人力資源部（黨委組織部）、規劃發展部、企業管理部、紀委、法律及合規部、工會、企業文化部（黨委宣傳部）、審計部；業務管理部室5個：安全監察局（安全管理部）、生產運營管理部、工程管理部、機電管理部、節能環保部；服務單位3個：地質測量中心、生產技術管理中心、教育培訓中心（黨校）。
3.證照情況
《營業執照》統一社會信用代碼9114060068020299H(1-1)，營業期限2008年8月25日至長期。
《安全生產許可證》編號（晉）MK 安許證字〔2021〕 FPSQ008YY1，有效期限2021年11月20日至2024年11月19 日。
（三）中煤平朔發展集團有限公司設備安裝分公司
1.基本情況
中煤平朔發展集團有限公司設備安裝分公司（以下簡稱設備安裝分公司）成立於2009年8月，位於朔州市平魯區安家嶺礦區，主要業務範圍是負責平朔集團井工礦綜采工作面設備安裝及調試、順槽皮帶安裝及調試、綜采工作面設備回撤、順槽皮帶回撤及其設備運輸工作等。井工三礦34204工作面回撤安裝工程由設備安裝分公司負責。
2.安全管理機構及人員情況
公司設有總經理兼黨委副書記1人，黨委書記兼副總經理1 人，黨委副書記、紀委書記、生產副總經理、機電副總經理、安全監察處處長（副總經理級）、總工程師、總會計師、總經理助理各1人。設有8個職能部室，分別為生產協調部、設備管理部、財務部、綜合管理部、黨群管理部、監督檢查室、安全管理部、企業管理部。公司有6個項目部，其中第二項目部負責井工三礦 34204Ⅱ段切眼綜采設備的安裝調試工作，第三項目部負責井工三礦34204Ⅰ段綜采設備回撤工作。第二項目部共配置61人，設有項目經理、支部書記、生產副經理、技術副經理、安全副經理、機電副經理各1人，其他各類工作人員55人。第三項目部共配置73人，設有項目經理、支部書記，生產副經理、技術副經理、安全副經理、機電副經理各1人，其他各類工作人員67 人。
（四）中煤平朔發展集團有限公司
1.基本情況
中煤平朔發展集團有限公司（以下簡稱平朔發展集團）是中煤能源集團公司的下屬企業，2006年至2015年與平朔集團實行一套人馬、兩塊牌子的運行模式，主要管理非上市資產。2016 年1月1日與平朔集團進行產業配置調整，獨立運營，重點發展生產服務類非煤產業。2020年10月起負責能源綜合服務產業的發展建設。
2.安全管理機構及人員情況
平朔發展集團設有黨委書記、董事長1人（由平朔集團黨委書記、董事長兼任），總經理（黨委副書記）、總工程師、副總經理、總會計師、紀委書記各1人。下設部室11個：辦公室（董事會辦公室）、黨群工作部、紀委機關、人力資源部、規劃發展部、企業管理部、資產財務部、生產技術部、安全監察局、法律合規部、審計部；所屬二級單位及企業20家。
3.證照情況
《營業執照》統一社會信用代碼91140600MA0LBD6E4G,營業期限長期。
《建築業企業資質證書》編號D214102398，礦山工程施工總承包貳級，有效期至2024年1月30日。
《建築業企業資質證書》編號D314102395，機電工程施工總承包叄級，有效期至2026年6月22日。
《安全生產許可證》編號（晉）JZ安許證字〔2019〕000404，有效期限2019年12月30日至2022年12月30日。
（五）新龍建設工程集團有限公司
1.基本情況
新龍建設工程集團有限公司（以下簡稱新龍公司）成立於 2011年7月，註冊資本11188萬元，公司地址為浙江省蒼南縣靈溪鎮礦業科技大廈1幢2101室。在冊員工6000餘人，經營範圍為礦山井巷採掘、土石方爆破、隧道開挖、機電安裝、水利水電工程施工。
2.證照情況
《營業執照》統一社會信用代碼913303275777346821（1/5），營業期限2011年7月4日至2031年7月3日。
《建築業企業資質證書》編號：D233361731，礦山工程施工總承包壹級，有效期限2022年3月28日至2022年12月31日。
《安全生產許可證》編號（浙）FM安許證字〔2022〕CCI004，有效期限2022年7月29日至2025年7月28日。
3.新龍公司駐井工三礦項目部
新龍公司駐井工三礦項目部（以下簡稱新龍項目部）是負責井工三礦通防設施等相關工程的施工隊伍，井工三礦編為“準備二隊”。新龍項目部實際控制人韓利紅由新龍公司出具項目部經理任命檔案，負責項目部管理。韓利紅借用其資質並按照工程款的1%支付給新龍公司管理費。該項目部未設定安全管理機構，由韓利紅自行招聘95名人員，組建排水班、檢修班等班組，其中40人由井工三礦通風隊管理，工作由通風隊安排。
4.相關工程協定情況
平朔集團（甲方）與新龍公司（乙方）簽訂了《平朔集團井工三礦通風、防塵、排水及臨時排水點煤泥清理服務契約》（契約編號：SHJ〔2022〕030），同時簽訂了《安全生產管理協定書》，契約期限2022年6月8日至2023年12月31日，主要服務內容是井工三礦通防設施工程、防塵工程、排水工程及臨時排水點煤泥清理服務。其中通防設施工程主要包括井下風門、調節風牆、密閉牆等通風設施的構築、維護、拆除回收等工作。
二、事故地點及相關情況
（一）事故地點概況
事故發生在34204工作面輔運巷Ⅱ段切眼巷口北側5m密閉牆施工處。34204工作面位於4#煤層二採區中部，西鄰34205備用工作面，東鄰34201工作面採空區。34204工作面切眼長240m，推進長度1434m，煤層平均厚度9.53m，採用綜采放頂煤工藝，全風壓U型通風，輔運巷進風，主運巷迴風。2021年10月34204 工作面推進774m後遇斷層群無法推進停采。停采期間，井工三
事故地點示意圖礦報請平朔集團同意後，Ⅰ段工作面跳過260m斷層帶，布置Ⅱ 段切眼。
（二）34204工作面回撤安裝工程情況
2021年12月26日，平朔集團（甲方）與設備安裝分公司（乙方）簽訂了《井工設備安裝業務服務協定》（協定編號：其他項目〔2022〕010），協定期限2022年1月1日至2022年12 月31日，由平朔集團設備租賃管理中心作為甲方代表，向乙方下達工作任務，進行考核監督，組織驗收等工作。
2022年8月19日，設備安裝分公司第三項目部開始籌備 34204Ⅰ段工作面的回撤工作，第二項目部開始籌備34204Ⅱ段工作面的安裝工作，9月8日同時開工。10月1日至16日因疫情原因停工，16日中班復工，11月16日中班Ⅰ段工作面支架回撤完畢，開始回收輔運巷電纜、單軌吊、遠程供液等設施，19 日夜班回收完畢。自20日起，第三項目部配合第二項目部在
34204Ⅱ段工作面開展設備及順槽單軌吊安裝等相關工作。
（三）34204Ⅰ段工作面封閉情況
34204Ⅰ段工作面主運巷設備回撤完成後，2022年11月1 日，新龍項目部在主運巷砌築密閉牆封閉主運巷，Ⅰ段工作面通風調整為局部通風機壓入式通風，迴風進入Ⅱ段工作面切眼，局部通風機安裝在34204工作面輔運巷400m處，至16日工作面支架回撤完畢，同日拆除了安全監測監控設備，17日夜班停止 34204工作面現場安全盯守，19日34204Ⅰ段工作面設備、材料全部回撤完畢，通風隊於11月19日將砌築密閉牆材料運到指定位置做施工準備。21日早班，新龍項目部將輔運巷風筒拆至 34204工作面輔運巷Ⅱ段切眼巷口北側5m處密閉施工點，並開始施工密閉牆。
三、事故經過、應急處置及報告情況
（一）事故發生經過
2022年11月21日早班，新龍項目部密閉施工負責人李召瑞等6人在34204工作面輔運巷Ⅱ段切眼巷口北側5m處砌築密閉牆，砌築至高度約1.53-1.90m（密閉牆中間低兩邊高）時沙子用完停工，並將風鎬、鐵鍬工具藏在密閉牆內側附近右幫，密閉牆前用鐵絲懸掛“禁止入內”警示牌。升井後，李召瑞向通風隊密閉班班長王斌匯報了密閉牆施工情況，隨後王斌將情況匯報給通風隊技術副隊長張晉花（主持通風隊工作）。因疫情等原因，人員短缺，中夜班未繼續施工。
2022年11月22日早班，34204Ⅱ段工作面切眼及輔運巷區域有新龍項目部和設備安裝分公司2個外委隊組同時作業。
當日7時許，張晉花在監控班班前會上安排監控班班長侯茂當班將34204Ⅱ段工作面輔運巷局部通風機斷電，並拆開其供電電纜。隨後張晉花到密閉班與王斌主持召開班前會，當班出勤 20人，其中新龍項目部12人。會上，王斌進行了任務分工，安排新龍項目部李召瑞、苗繼青、黨金忠拆除34204輔運巷400m 處的局部通風機，孫勝海、張耀軍、張正文拆除局部通風機風筒，徐創鵬、袁滿貴、王振宇回收局部通風機電纜，呂濟良、孫啟榮、郝萬華運沙子為密閉牆繼續施工做準備，另外通風隊8人進行其他輔助作業。會後李召瑞等12人分乘兩輛膠輪車於8時26分、
8時37分許陸續進入34204輔運巷。
設備安裝分公司當日18人開完班前會後也陸續入井，其中第三項目部生產副經理秦健、回撤隊長於榮河帶班，回撤隊副隊長韓曉軍等7人在34204輔運巷吊掛單軌吊、整理電纜；金鑫鑫、白志紅、楊大寨3人在34204輔運巷整理小滑車連線鏈，其餘6 人做其他工作。
新龍項目部徐創鵬、袁滿貴、王振宇到達34204輔運巷中部調車硐室後開始回收電纜；孫勝海、張耀軍、張正文從局部通風機處開始拆風筒；李召瑞、苗繼青拆風機；郝萬華到超前支架前等運沙車，孫啟榮、呂濟良、黨金忠繼續向34204工作面Ⅱ段切眼調車硐室走。
8時50分許，黨金忠走到輔運巷未完工的密閉牆施工處，去取藏在閉牆內的風鎬。其後，呂濟良發現黨金忠躺倒在密閉牆內，隨即出來喊附近作業的白志紅、金鑫鑫、楊大寨趕到密閉牆處，呂濟良未佩戴自救器跳入牆內將黨金忠拖至密閉牆下將人往上托，楊大寨、白志紅、金鑫鑫往外拽，嘗試數次無果，呂濟良讓他們再找幾個人過來幫忙，隨後韓曉軍趕來加入救援。救援過程中韓曉軍、金鑫鑫未佩戴自救器跳入密閉牆內，和呂濟良一同往上托黨金忠，白志紅和楊大寨往外拽，施救過程中呂濟良先倒下，金鑫鑫、韓曉軍相繼倒下。白志紅和楊大寨見狀立即向外跑去求援，隨後趕來的秦健等人戴上自救器跳入牆內嘗試救援昏迷倒地的4人，也未成功。9時10分，現場救援人員電話向通風隊匯報事故情況，同時找來工具將密閉牆中間拆出一個豁口，再次進入密閉牆將4人相繼抬出，抬到超前支架處前分別進行胸部按壓和人工呼吸。
（二）應急處置情況
9時22分，於榮河到Ⅱ段工作面切眼向礦調度室電話匯報事故情況。礦調度室接到電話後，立即通知調度室主任，並通知早班帶班礦領導安全副礦長張志平到現場指揮救援，安排準備隊立即派車入井接人，同時匯報礦長蘇坤等礦領導。蘇坤接到報告後下令立即啟動應急救援預案，成立應急救援指揮部。9時37 分召請平朔集團應急救援中心支援，並通知井口急救站醫生到井口待命。9時40分許兩輛救援車（無軌膠輪車）到達事故地點，將4人抬上車後9時50分許到達副井口，後轉送至平魯區人民醫院進行救治。11時許，4人經搶救無效死亡。
（三）事故報告情況
2022年11月22日9時許，事故發生。
9時22分，於榮河向礦調度報告事故情況。
9時54分，井工三礦向平朔集團報告事故情況。
17時14分，平朔集團向國家礦山安全監察局山西局報告事故。
18時05分，平朔集團向朔州市應急管理局報告事故。
事故發生後，井工三礦未按規定在1小時內報告事故，屬遲報。
（四）應急救援評估
事故發生後，現場作業人員自保意識差，風險意識淡薄，自救互救、應急處置能力差，在未佩戴自救器的情況下，盲目進入 34204工作面輔運巷密閉牆內開展救援，缺氧窒息死亡，導致事故擴大。
井工三礦接到事故報告後，立即啟動應急預案，積極開展事故搶險救援工作。在本次事故救援中，事故企業以及專業救援隊伍均以搶救礦工生命為第一任務，分工明確，回響及時，處置科學，措施得當。但仍然存在對生產安全事故報告的規定不熟悉、事故報告不及時等問題。
四、企業安全管理情況及存在問題
(一)新龍公司及新龍項目部安全管理情況及存在問題
1.安全管理情況
新龍公司（乙方）與平朔集團（甲方）簽訂的《安全生產管理協定書》規定，甲方對乙方的安全工作實行監督、檢查，對乙方的安全工作統一協調等。乙方必須建立健全切實可行的安全管理規章制度，認真組織實施，設定安全管理機構，配備專門的安全管理人員，定期召開安全工作會議，經常進行安全檢查，及時處理事故隱患，確保全全生產；必須建立完整的工作人員台賬，經乙方法定代表人或授權人簽字、並加蓋乙方單位公章確認後報甲方備案。如發生人員變更，及時向甲方報告並更新台賬報甲方備案。甲方根據乙方工作人員台賬對進場人員進行準入管理；遵守甲方的各項管理規程和有關的規章制度，接受甲方統一體系建設、統一生產調度、統一安全培訓、統一監督檢查、統一考核獎懲的“五統一”管理；按照有關規定，對其管理、生產、特種作業等人員進行安全教育、培訓取證，保證持證上崗作業，提供符合規定的勞動保護等。實際工作中，新龍公司及項目部均未按《安全生產管理協定書》規定執行。
2.存在問題
（1） 新龍公司違規出藉資質，新龍項目部實際控制人韓利紅通過繳納工程款1%管理費的形式違規掛靠新龍公司，借用其資質在平朔集團承攬業務。
（2） 安全管理機構不健全、人員配備不足。新龍公司出具項目部經理任命檔案，聘任韓利紅為項目部經理，負責管理項目部。另任命劉瑞輕為安全副經理、宋明達為生產副經理、楊勝利為機電副經理、劉俊領為技術副經理，4人實際均未到崗參與管理。未按契約規定建立安全管理規章制度、設定安全管理機構、配備專門的安全管理人員、定期召開安全工作會議、進行安全檢查。
（3） 臨時拼湊施工隊伍。新龍項目部自行招聘工人，人員缺乏從事井下作業的專業知識和工作經驗，且未對作業人員進行安全教育培訓。事故當班12人中，4人國中文化，7人國小文化，
1人文盲。
（4） 對通報問題拒不整改。井工三礦針對新龍項目部4名副經理未到崗等問題，7、8月份分別以井三安發〔2022〕0703、井三安發〔2022〕0811下達了2次處罰通報，直至事故發生，通報問題仍未整改。
(二)設備安裝分公司安全管理情況及存在問題
1.安全管理情況
設備安裝分公司（乙方）與平朔集團（甲方）簽訂的《安全生產管理協定書》規定，甲方對乙方的安全工作實行監督、檢查，對乙方的安全工作統一協調等。乙方必須建立健全切實可行的安全管理規章制度，認真組織實施，設定安全管理機構，配備專門的安全管理人員，定期召開安全工作會議，經常進行安全檢查，及時處理事故隱患，確保全全工作；加強對服務人員的安全教育和安全培訓，提供符合規定的勞動保護；遵守甲方的各項管理規程和有關的規章制度並接受甲方代表的安全監督管理等。業務服務範圍包括34204工作面回撤安裝等工程。
設備安裝分公司每月開展一次安全檢查、隱患排查、安全生產標準化考核，不定期開展消防安全專項檢查、冬季“三防”、雨季“三防”等專項檢查。根據各項目部生產情況，安全管理部為各作業點派駐安檢工，安檢工由安全管理部和項目部雙重管理。
設備安裝分公司對第二、第三項目部各種檢查發現問題69條，罰款17700元。
2.存在問題
（1） 違規使用勞務派遣工。設備安裝分公司與平朔發展集團所屬的平朔工貿公司、平朔工貿公司與朔州市景泰工貿有限責任公司（以下簡稱景泰公司）簽訂的均為工程項目承包契約，實際為勞務承包，景泰公司勞務派遣工交由設備安裝分公司管理使用，在井下從事回撤安裝作業，違反了原國家煤礦安全監察局、人力資源和社會保障部、國家能源局、中華全國總工會四部門聯合下發的《關於進一步規範煤礦勞動用工促進煤礦安全生產的指導意見》相關規定。
（2） 安全教育培訓不到位。未按照設備安裝分公司2022 年初制定的培訓計畫進行培訓，大部分人員達不到24學時要求，部分人員未參加培訓，作業人員應急知識和技能缺乏，安全風險意識淡薄，自救互救、應急處置能力差，不佩戴自救器即進入密閉牆內施救。
（3） 安檢工數量不足。2022年10月24日之前，設備安裝分公司在第二、第三項目部安排了8名安檢工負責作業現場安全檢查，後因第一項目部開工，抽調了4名安檢工到第一項目部，
10月25日至31日只配有4名安檢工在第二、第三項目部，每班安排1人同時負責34204工作面回撤和安裝2個作業點，11 月因疫情防控原因，2名安檢工無法到崗，第二、三項目部僅有
2名安檢工在崗，不能滿足現場安全管理需要。（4）應急救援預案編制內容有缺陷。2022年編制的應急救援綜合預案中沒有井下作業的現場處置方案或應急救援預案。
(三)井工三礦安全管理情況及存在問題
1.安全管理情況
井工三礦礦長每月召開一次安全辦公會，安全副礦長每周召開安全辦公會；每月底組織開展標準化各專業考評，並通報安全獎懲考核情況；不定期開展“一通三防”、頂板、機電等專項檢查；包保礦領導每月參加3次隊組班前會，對包保隊組開展2 次安全檢查；分管礦領導每半個月開展1次對分管範圍的隱患排查。2022年6月1日至事故發生，各類檢查發現34204工作面存在問題隱患990條，罰款7100元。
2.存在問題
（1） 密閉牆封閉不及時。依據《煤礦安全規程》第一百七十五條第三款和《山西省應急管理廳 山西省地方煤礦安全監督管理局關於印發加強煤礦盲巷管控預防窒息事故十項措施的通知》第五項之規定，34204工作面輔運巷Ⅱ段切眼巷口北側5m 處密閉牆應在24小時內施工完畢。2022年11月21日早班開始砌築該密閉牆，因砌牆所用沙子不夠，當班未完工，也未設定柵欄，直至22日事故發生，密閉牆仍未砌築完成。
（2） 違規拆除局部通風機。2022年11月21日，因局部通風機及風筒影響超前支架、單軌吊安裝，跳面協調會在未了解掌握密閉牆是否構築完畢的情況下，安排21日中班拆除34204工作面輔運巷局部通風機和風筒，因疫情影響工人短缺，21日中班、22日夜班實際未拆除。22日夜班，34204工作面輔運巷局部通風機停止供風。22日早班，通風隊在措施未完成審批情況下，擅自安排監控班對局部通風機斷電，8時01分，監控班楊志剛、張建軍拆開了局部通風機供電電纜。密閉班也提前拆除了
3節風筒。
（3） 密閉牆施工處未設立瓦斯檢查點。自2022年11月21 日密閉牆開始砌築，未按照《煤礦安全規程》第一百八十條第（二）項之規定，將該密閉牆施工處納入瓦斯檢查範圍。
（4） 提前拆除監測監控裝置並刪除測點。2022年11月15 日，通風隊在拆除風機措施未經審批的情況下，擅自安排人員提前刪除安全監控系統中34204工作面輔運巷Ⅰ段切眼至Ⅱ段切眼的感測器測點，16日早班，將該段局部通風機的風筒感測器、開停感測器拆除，致使安全監控系統無法實時反映在用局部通風機開停狀態。
（5） 現場隱患排查治理不到位。2022年11月22日夜班，當班帶班礦領導、跳面協調組組長、安全副總工程師柴高山22 日6時許巡查至34204工作面，未巡查密閉牆施工處；未及時發現和組織消除34204輔運巷局部通風機停止運行、未完工密閉牆前沒有設定柵欄造成的事故隱患。
（6） 現場安全管理缺失。事故當班，通風隊密閉班班長未按照《中煤平朔集團有限公司井工三礦安全生產責任制（二0 二二年）》的規定到現場跟班，監督本班工程施工情況，及時排查消除現場存在的安全隱患。
（7） 安檢工數量不足。2022年11月17日經營分析會決定抽調4名安檢工到34203工作面加強巡檢，全礦僅剩4名安檢工對井下含34204工作面在內的其餘9個採掘工作面進行安全巡查。
自17日後，未安排安檢工到34204工作面進行安全巡查。
（8） 提前停止跳面安全盯守。按照《井工三礦派駐井工安裝中心34204跳面項目部組織機構及管理辦法》，井工三礦每班安排跳面工作組成員對34204工作面進行8小時盯守。在安裝、回撤工程均未完全結束的情況下，決定17日夜班停止盯守。
（9） 部分瓦檢工無證上崗。井工三礦25名瓦檢工中有7 人未取得特種作業操作證，為逃避監管攜帶有證人員位置標識卡上崗檢查瓦斯。
（10） 對外委隊伍監督管理不力。井工三礦對新龍項目部安全管理人員未到崗、部分班組長無上崗證件等情況分別於2022 年7月、8月進行過處罰通報，之後未持續跟蹤落實整改情況；未發現設備安裝分公司在井下違規使用勞務派遣工。
（11） 事故後隱瞞真實情況。事故發生後，井工三礦通風副總工程師符興旺組織當班作業人員召開會議統一口徑，隱瞞事故發生真實情況，授意瓦檢工段小剛作偽證，提供虛假情況。總工程師牛國星、通風副總工程師符興旺參與了《中煤平朔集團井工三礦34024工作面Ⅰ段回撤面封閉安全技術措施》（編號： TF-2022-068）的部分修改，誤導事故調查前期工作。
(四)平朔集團安全管理情況及存在問題
1.安全管理情況
平朔集團黨委書記、董事長每季度召開1次安委會會議，總經理每季度召開1次專題安全辦公會，安監局每月召開1次月度安全例會，集團每周一、周四召開早調會，集團安全包保責任人不定期深入包保單位督導檢查。平朔集團通過專項檢查、安全大檢查、礦井互檢、考核驗收相結合等方式開展安全監督管理。依據《印發<中煤平朔集團有限公司安全監管垂直管理實施方案> 的通知》（平朔安〔2021〕220號），平朔集團安全監管實行垂直管理，派駐安全監察處對井工三礦進行安全監督管理。
2022年6月1日至11月22日，平朔集團對井工三礦開展
各類安全監督檢查44次，發現問題隱患625條，罰款2600元。
2.存在問題
（1） 落實主體責任不認真，未切實汲取井工一礦“2·16” 一般運輸事故教訓，對井工三礦安檢工數量不足、外委隊伍使用情況監督管理不到位。
（2） 通防技術管理工作業務指導不夠，對井工三礦搬家倒面、巷道封閉等井下特殊作業區域的局部通風管理監督不夠。
（3） 對新龍項目部違規掛靠、借用新龍公司資質承攬工程的準入把關不嚴，對該項目部長期存在組織機構不健全、安全管理嚴重缺失、拼湊施工隊伍等問題監督管理不力。（4）對設備安裝分公司在井工三礦違規使用勞務派遣工失察。
(五)平朔發展集團安全管理情況及存在問題
1.安全管理情況
平朔發展集團總經理每月召開1次安全業務辦公會。集團每季度開展1次隱患排查和安全生產標準化考核，每月開展1次安全大檢查，每周召開1次生產運營例會，不定期開展駐外項目安全巡查和特殊時段安全督查。集團安全包保責任人不定期深入包保單位督導檢查。依據《關於印發<平朔發展公司安全監管垂直管理實施方案>的通知》（中煤平發安〔2022〕60號），平朔發展集團對設備安裝分公司等5家二級單位實施安全監管垂直管理，並派駐安全監察處進行安全監管。
平朔發展集團安監局共對設備安裝分公司第二、第三項目部開展現場安全監督檢查13次，發現問題隱患96條，召開安全辦公會5次。生產技術部共對設備安裝分公司第二、第三項目部開展現場檢查17次，發現問題47條。
2.存在問題
（1）勞動用工管理混亂。為解決設備安裝分公司施工人員短缺問題，2022年8月26日，平朔發展集團召開總經理辦公會，確定由平朔工貿公司作為施工人員組織的主體單位，平朔工貿公司人員同樣緊缺，經平朔發展集團採購設備管理中心公開招標工程承包單位，景泰公司中標後，將人員派遣至設備安裝分公司。（2）對設備安裝分公司安全教育培訓工作監督不力，對員工自救互救、應急處置的指導不夠。
（3）對設備安裝分公司安檢工數量不足、應急救援預案編制內容有缺陷等情況監督指導不到位。五、地方安全監管情況及存在問題
自2020年5月8日，平朔集團所屬朔州市轄區煤礦由朔州市應急管理局履行安全監管職責，2022年由朔州市應急管理局綜合行政執法隊直屬分隊代行“五人小組”安全監管職責，對井工三礦開展巡迴檢查。
（一）主要職責
按照《朔州市應急管理局職能配置、內設機構和人員編制規定》（朔辦字〔2019〕22號）規定，朔州市應急管理局主要職責有：負責應急管理工作，負責安全生產綜合監督管理和工礦商貿行業安全生產監督管理工作；按照分級、屬地原則，依法監督檢查工礦商貿生產經營單位貫徹執行安全生產法律法規情況；負責應急管理、安全生產宣傳教育和培訓工作；負責全市煤礦安全監督管理工作，依法組織全市煤礦安全監督檢查，組織煤礦事故搶險救援工作。
（二）職責履行情況
按照《朔州市人民政府辦公室關於進一步落實煤礦安全生產掛牌責任制的通知》（朔政辦發〔2022〕4號）規定，市監管部門掛牌責任人每月至少到1個掛牌礦井檢查指導1次。井工三礦掛牌領導於2022年1月21日、3月28日、10月5日對該礦進行了3次監督指導，掛牌人員於3月28日對該礦進行了1次監督指導。
各相關科室按照要求在2022年分別對井工三礦進行了安全檢查。2022年３月２日，朔州市應急管理局大排查大整治“百日攻堅”第一檢查組發現隱患12條；7月11日進行了安全許可直接延期現場核查，填寫了現場核查表；9月26日按照《朔州市煤礦安全生產大檢查大整治大提升行動實施方案》的通知要求，發現問題隱患7條。
朔州市應急管理局綜合行政執法支隊直屬分隊每月對平朔集團所屬煤礦進行2次巡迴執法檢查。2022年共對井工三礦執法檢查20次，下達了執法文書12份，查出問題隱患99條。
（三）存在問題
1.對井工三礦日常檢查不深入、不徹底，缺乏針對性，未發現井工三礦外委隊伍管理混亂、長期使用勞務派遣工等問題；未發現井工三礦瓦檢工無證上崗、借卡上崗等問題。
2.井工三礦監管部門掛牌責任人履職不力，未按要求對井工三礦開展監督指導工作。
3.朔州市應急管理局及綜合行政執法支隊缺少煤礦主體專業人員，無法有效履行“五人小組”安全監管職責。
六、事故類別、人員傷亡情況和直接經濟損失事故類別：經調查認定，本起事故為一起瓦斯（窒息）事故。人員傷亡情況：經調查，本起事故共造成4人死亡。
直接經濟損失：依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》
（GB6721-1986）等有關規定統計，本起事故共造成直接經濟損失652.93萬元。
七、事故原因和性質
（一）事故原因
1.直接原因
臨時停工的輔運巷密閉牆施工點停止供風后，主運巷封閉區域—採空區—輔運巷Ⅱ切眼以里盲洞區內的低氧氣體擴散到輔運巷未完工密閉牆內側，形成缺氧窒息環境，現場作業人員違章跨越警戒線進入密閉牆內，缺氧窒息造成事故發生，3名現場救援人員未佩戴自救器即進入密閉牆內施救，缺氧窒息造成事故擴大。
2.間接原因
（1） 新龍項目部借用資質承攬工程，組建“馬路隊伍”，安全管理嚴重缺失
新龍項目部實際控制人韓利紅違規掛靠、借用資質承攬工程，弄虛作假，臨時拼湊隊伍；安全管理機構不健全，安全管理人員配備不足，未建立健全並落實本單位全員安全生產責任制、未組織制定並實施本單位安全生產規章制度和操作規程、未組織制定並實施本單位安全生產教育和培訓計畫、未組織建立並落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制、未督促檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患、未組織制定並實施本單位的生產安全事故應急救援預案，對礦方通報部分管理人員不到崗的問題拒不整改。
（2） 井工三礦安全主體責任懸空，局部通風管理混亂，安全管理制度形同虛設
井工三礦未將外委隊伍納入統一管理體系，沒有及時發現設備安裝分公司長期使用勞務派遣工等突出問題，對發現的新龍項目部機構不健全問題也未跟蹤落實到位，以罰代管；局部通風管理混亂，提前拆除了風機開停和風筒感測器，密閉牆施工點提前停止供風；密閉牆施工現場盯守管控不力，封閉不及時，未設定柵欄，未按規定設定、及時調整瓦斯檢查點；安全管理制度形同虛設，現場安全管理缺失，回撤安裝工程尚未結束即停止跳面安全監管盯守，多家外委隊伍在同一區域平行交叉作業時，缺乏統一協調指揮，安檢工數量無法滿足安全管理需要，事故當班無安檢工；帶班礦領導未巡查密閉牆施工處，未及時發現和組織消除風機停止運行、未完工密閉牆前沒有設定柵欄造成的事故隱患。
（3） 設備安裝分公司對安全工作重視不夠，安全教育培訓走過場，作業人員盲目施救
設備安裝分公司對安全管理重視不夠，現場人員自保互保意識差，安全意識淡薄，不佩戴自救器即進入停風的閉牆內救援；安全教育培訓流於形式，走過場，未覆蓋項目部全員，培訓達不到規定學時；安檢工數量無法滿足實際監督管理需求；應急救援預案編制內容有缺陷，與實際風險評估脫節，不能有效指導事故救援。
（4） 平朔集團主體責任落實有差距，對井工三礦安全監督管理不力
平朔集團未切實汲取井工一礦“2·16”一般運輸事故教訓，監督管理不力，針對性不強，未能全面掌握井工三礦安全管理情況；通防技術管理工作有漏洞，業務指導不夠，對井工三礦搬家倒面、巷道封閉等井下特殊作業的局部通風管理監督不夠；對外委隊伍準入審核、把關不嚴，對外委隊伍違規掛靠，借用資質，拼湊隊伍、長期使用勞務派遣工等問題失察。
（5） 平朔發展集團勞動用工管理混亂，對設備安裝分公司安全監督管理不力
平朔發展集團未切實汲取井工一礦“2·16”一般運輸事故教訓，勞動用工管理混亂，違規將工程承包轉為勞務承包，違規使用勞務派遣工；日常安全監督流於形式，對設備安裝分公司安全教育培訓工作監督不力，對員工自救互救、應急處置的指導不夠；對設備安裝分公司安檢工數量不足、應急救援預案編制有缺陷等問題監督指導不到位。
（6） 朔州市應急管理局日常安全監管不嚴不細
日常檢查不嚴不細，針對性不強，未能發現井工三礦及其外委隊伍長期存在的突出問題；掛牌責任人日常履職不力。（二）事故性質
經調查認定，本次事故是一起較大生產安全責任事故。
八、事故責任認定及處理建議
（一）建議移交司法機關依法處理人員（4人）
1.李召瑞，男，1966年2月出生，民眾，新龍項目部現場施工負責人，事故當班現場作業安全第一責任人。違反《煤礦安全規程》第一百七十五條第三款之規定，沒有在未完工的密閉牆前設定柵欄；不履行職責，事故當班未排查作業區域存在的安全隱患，未及時發現並制止黨金忠違章進入密閉牆內側。對事故發生負主要責任。
2.王斌，男，1990年5月出生，民眾，井工三礦通風隊密閉班班長，密閉班安全生產第一責任人，負責密閉牆現場施工組織管理。違反安全管理規定，34204工作面輔運巷密閉牆施工期間未按照《中煤平朔集團有限公司井工三礦安全生產責任制（二 0二二年）》的規定到現場跟班，監督本班工程施工情況，及時排查消除現場存在的安全隱患；沒有安排在未完工的密閉牆前設定柵欄。對事故發生負主要責任。
3.張晉花，男，1985年4月出生，中共黨員，井工三礦通風隊技術副隊長，主持通風隊全面工作，安全生產第一責任人。違反《煤礦安全規程》第一百六十四條第（七）項、第一百七十五條第三款、第四百九十一條第三款、第五百零三條第三款之規定，擅自安排提前拆除34204工作面輔運巷局部通風機開停和風筒感測器，事故當班拆除局部通風機；未履行工作職責，疏於管理，34204工作面輔運巷密閉牆施工點提前停止供風，密閉牆施工現場盯守管控不力，封閉不及時也未設定柵欄，未按規定設定、及時調整瓦斯檢查點，事故當班34204工作面瓦檢工無證上崗。對事故發生負主要責任。
4.韓利紅，男，1985年12月19日出生，民眾，新龍項目部經理、實際控制人，安全生產第一責任人，負責新龍項目部全面工作。違規掛靠、借用資質承攬工程，自行招工臨時拼湊隊伍；拒不執行井工三礦針對4名副經理未到崗履職等問題的通報。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）（二）（三）（五）（六）項之規定，以及與平朔集團簽訂契約、協定之規定，新龍項目部安全管理機構不健全，安全管理人員配備不足，未建立健全並落實本單位全員安全生產責任制、未組織制定並實施本單位安全生產規章制度和操作規程、未組織制定並實施本單位安全生產教育和培訓計畫、未組織建立並落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患、未組織制定並實施本單位的生產安全事故應急救援預案。對事故發生負主要責任。
建議：以上4人移交有管轄權的機關依法追究刑事責任，處理後，由相關單位作出相應黨紀政務處分及其他處理。（二）建議給予黨紀政務處分、行政處罰或其他處理人員
（16人）井工三礦8人
5.白永宏，男，1983年7月出生，民眾，井工三礦通風隊瓦檢班班長，瓦檢班安全生產第一責任人，負責瓦檢班全面工作。不履行職責，違反《煤礦安全規程》第一百八十條第（二）項和《中煤平朔集團有限公司井工三礦安全生產責任制（二0二二年）》瓦檢班班長崗位安全生產責任制之規定，未在34204工作面未完工的密閉牆施工處設定、及時調整瓦斯檢查點；通風設施設備管理監督檢查不力；疏於管理，瓦檢班7名瓦檢工無證上崗，事故當班無證瓦檢工攜帶其他有證瓦檢工位置標識卡上崗作業。對事故發生負主要責任。
建議：給予其政務撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項之規定，處罰款人民幣壹萬元整（¥10,000.00）。
6.張志峰，男，1983年4月出生，中共黨員，井工三礦通風隊副隊長，協助通風隊長做好“一通三防”及安全生產管理工作。不正確履行職責，違反《中煤平朔集團有限公司井工三礦安全生產責任制（二0二二年）》通風隊副隊長崗位安全生產責任制之規定，通風設施設備管理監督檢查不力；對34204工作面輔運巷密閉牆處瓦斯檢查點設定和調整把關不嚴；事故當班安排無證瓦檢工攜帶其他有證瓦檢工位置標識卡上崗作業。對事故發生負主要責任。
建議：給予其黨內嚴重警告（影響期一年半）、政務降級處分。
7.霍占國，男，1978年3月出生，中共預備黨員，井工三礦安監部部長，負責安監部全面工作。不正確履行職責，違反《井工三礦派駐井工安裝中心34204跳面項目部組織機構及管理辦法》之規定，自11月17日後，未安排安檢工到34204工作面進行安全巡查；對密閉牆未設定柵欄、34204工作面輔運巷局部通風機未安設開停和風筒感測器、瓦檢工無證上崗作業、外委隊伍管理混亂等情況安全監督檢查不力；對新龍項目部安全管理機構不健全、未建立全員安全生產責任制等重大問題未跟蹤落實。對事故發生負主要責任。
建議：給予其取消預備黨員資格、政務降級處分。
8.柴高山，男，1975年12月出生，中共黨員，井工三礦安全副總工程師，協助安全副礦長負責礦井安全管理等工作；跳面協調組組長之一，負責跳面期間的安全管理工作；事故前一班帶班礦領導、安全監察專員，負責井下重點部位、關鍵環節的巡查，全面掌握當班井下安全生產狀況。作為跳面協調組組長、帶班礦領導工作失職，違反了《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第九條第（一）（二）項規定，帶班期間，22日6時許巡查至
34204工作面，未巡查密閉牆施工處，未及時發現和組織消除 34204輔運巷局部通風機停止運行、未完工密閉牆前沒有設定柵欄造成的事故隱患。不履行跳面協調組組長工作職責，對違規提前拆除局部通風機以及風筒感測器、開停感測器、密閉牆前未進行瓦斯檢查等情況安全管控不力。對事故發生負主要責任。
建議：給予其黨內嚴重警告（影響期一年半）、政務降級處分。
9.符興旺，男，1982年8月出生，中共黨員，井工三礦礦長助理、副總工程師，協助總工程師負責礦井“一通三防”等技術管理等工作，協管通風隊。不認真履行職責，違反《中煤平朔集團有限公司井工三礦安全生產責任制（二0二二年）》通風副總工程師崗位安全生產責任制之規定，“一通三防”管理制度不落實，責任落實不到位，對通防設施未按規定施工，不按規定設立瓦斯檢查點，違規拆除局部通風機，通防設備管理缺失，瓦檢工無證上崗等情況監督檢查不力。對事故發生負主要責任。事故發生後，組織召開會議，統一口徑，隱瞞事故真實經過；授意段小剛作偽證，提供虛假情況；在參與完善安全技術措施時，修改了原始技術措施，誤導了事故調查前期工作。
建議：給予其黨內嚴重警告（影響期二年）、政務撤職處分。
10.張志平，男，1967年9月出生，中共黨員，井工三礦黨委委員、安全副礦長，負責井工三礦安全管理工作，事故當班帶班礦領導，安全監察專員，負責井下重點部位、關鍵環節的巡查，全面掌握當班井下安全生產狀況。不認真履行職責，違反了《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第九條第（二）項和山西省煤礦安全監察專員制度之規定，帶班期間未及時發現和組織消除34204輔運巷局部通風機停止運行、未完工密閉牆前沒有設定柵欄造成的事故隱患，未監督通風隊密閉班班長、34204工作面安監工、瓦檢工等人員到崗履職情況；違反《中煤平朔集團有限公司井工三礦安全生產責任制（二0二二年）》安全副礦長崗位安全生產責任制之規定，督促安全監督檢查工作不力，安檢工數量不足，組織反“三違”工作不力，瓦檢工無證上崗，未將外委隊伍納入統一管理體系，對新龍項目部安全管理機構不健全、安全管理人員配備不足等重大問題跟蹤落實不到位。對事故發生負主要領導責任。
建議：給予其黨內嚴重警告（影響期一年半）、政務記大過處分。
11.牛國星，男，1982年4月出生，中共黨員，井工三礦總工程師，負責井工三礦技術管理工作，分管通風隊。不認真履行職責，違反《中煤平朔集團有限公司井工三礦安全生產責任制（二0二二年）》總工程師崗位安全生產責任制之規定，“一通三防” 管理制度不落實，責任落實不到位，對通風隊疏於管理，對通防設施未按規定施工，不按規定設立瓦斯檢查點，違規拆除局部通風機，通防設施設備管理缺失，瓦檢工無證上崗等情況監督指導不力。對事故發生負主要領導責任。事故發生後，修改了原始技術措施，誤導了事故調查前期工作。
建議：給予其黨內嚴重警告（影響期二年）、政務撤職處分。
12.蘇坤，男，1980年10月出生，中共黨員，井工三礦黨委副書記、礦長、安全生產第一責任人，負責井工三礦行政全面工作。不認真履行職責，安全生產第一責任落實不到位，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項之規定，對各級責任落實監督不夠，督促、檢查本單位的安全生產工作不夠，生產安全事故隱患消除不力；“一通三防”管理工作不到位，對重點工程特殊作業地點工作重視不夠，現場管理混亂，未將外委隊伍納入統一管理體系，對外委隊伍長期存在的突出問題失察，尤其是新龍項目部存在的機構不健全、人員配備不足等問題。對事故發生負重要領導責任。事故發生後，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（七）項之規定，未及時報告事故，對事故遲報負直接責任。
建議：給予其撤銷黨內職務、政務撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第三款之規定，自受處分之日起，五年內不得擔任任何煤礦企業的主要負責人。發生較大事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（二）項之規定，處上一年年收入 60％的罰款；事故發生後遲報，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第（二）項之規定，處上一年年收入 40％的罰款，兩項合併共處上一年年收入 100% 的罰款，總計人民幣陸拾壹萬零陸佰元整（¥610,600.00）。依據《山西省煤礦礦長安全生產考核記分辦法》第十條第（七）項之規定，記 12 分。
設備安裝分公司3人
13.魏星，男，1982年9月出生，中共黨員，設備安裝分公司第三項目部安監站長，負責第三項目部安全培訓、安全檢查等工作。不認真履行職責，安全教育培訓工作不到位，職工安全意識淡薄，安全風險辨識能力不足。對事故擴大負重要責任。
建議：給予其黨內嚴重警告（影響期一年半）、政務降級處分。
14.張輝，男，1987年12月出生，中共預備黨員，設備安裝分公司第三項目部項目經理，負責第三項目部全面工作。不認真履行職責，對回撤隊疏於管理，監督檢查安全教育培訓工作不到位，職工安全意識淡薄，安全風險辨識能力不足。對事故擴大負重要責任。
建議：給予其取消預備黨員資格、政務記大過處分。
15.王宏，男，1979年10月出生，中共黨員，設備安裝分公司黨委副書記、總經理，安全生產第一責任人，負責行政全面工作。不認真履行職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不夠，未及時消除安檢工數量不足、應急救援預案有缺陷等隱患，未認真組織制定並實施本單位安全生產教育和培訓計畫。對事故擴大負重要領導責任。
建議：給予其黨內警告、政務記過處分。
平朔集團1人
16.李財，男，1965年6月出生，中共黨員，平朔集團黨委委員、安全監察局局長，負責安全監督管理。不認真履行職責，對井工三礦安檢工數量不足督促指導不到位；對井工三礦通防管理混亂、外委隊伍長期存在的突出問題等情況安全監督檢查不夠。
對事故發生負領導責任。
建議：對其進行批評教育，責令其作出深刻書面檢查。
平朔發展集團1人
17.解禎，男，1966年4月出生，中共黨員，平朔發展集團黨委委員、總工程師，分管安全工作。不認真履行職責，汲取井工一礦“2·16”一般運輸事故教訓不深刻，疏於管理，對下級單位履行職責督促檢查不力。對事故擴大負領導責任。
建議：對其進行批評教育，責令其作出深刻書面檢查。
朔州市應急管理局3人
18.賈青榮，男，1965年2月出生，民眾，朔州市應急管理綜合行政執法支隊科員、井工三礦安全包保人，負責對接聯繫包保井工三礦。未認真督促井工三礦落實企業主體責任，違反《山西省煤礦安全監管五人小組管理辦法》之規定，日常檢查不嚴不細，未能發現井工三礦及其外委隊伍長期存在的突出問題。對事故發生負重要責任。
建議：給予其政務記過處分。
19.田世章，男，1965年9月出生，民眾，朔州市應急管理綜合行政執法支隊直屬分隊負責人，負責綜合行政執法支隊直屬分隊全面工作。未認真督促井工三礦落實企業主體責任，違反《山西省煤礦安全監管五人小組管理辦法》之規定，對執法人員疏於管理，組織安全監督檢查不力，未能發現井工三礦及其外委隊伍長期存在的突出問題。對事故發生負重要責任。
建議：給予其政務警告處分。
20.魏學明，男，1965年2月出生，中共黨員，朔州市應急管理局副局長、井工三礦掛牌領導，督促指導井工三礦安全生產工作。未認真履行職責，違反《朔州市應急管理局 朔州市地方煤礦安全監督管理局關於認真貫徹落實煤礦安全生產掛牌責任制的通知》（朔應急發[2022]89號）之規定，對井工三礦安全工作督促指導不力。對事故發生負領導責任。
建議：對其進行批評教育，責令其作出深刻書面檢查。
以上責任人員的問責建議依據為：《中國共產黨紀律處分條例》第十一條第二款、第十七條、第十九條、第二十三條、第三十四條、第五十六條第（一）（四）項、第一百三十三條，《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十一條、第十二條、第三十九條第（二）項。
按照幹部管理許可權，建議將上述責任人員中井工三礦及上級公司等企業人員交由企業相關部門作出處理，將上述責任人員中朔州市應急管理局人員交由朔州市監委作出處理。
（三）建議移交相關單位作出處理人員（23人）井工三礦7人
21.張棟，男，1975年10月出生，中共黨員，井工三礦調度室主任，負責井工三礦調度室全面工作；跳面協調組辦公室主任，全面協調跳面期間的相關事宜。不正確履行職責，違反《井工三礦派駐井工安裝中心34204跳面項目部組織機構及管理辦法》之規定，安排提前停止跳面安全監管盯守。對事故發生負重要責任。
建議：給予其記過處分。
22.高志超，男，1985年1月出生，中共黨員，井工三礦副總工程師，協助總工程師負責採掘等技術管理工作，設備安裝分公司第三項目部安全包保責任人、跳面協調組組長之一。不認真履行職責，違反《井工三礦2022年礦領導包保制度》之規定，安全包保責任落實不到位，對設備安裝分公司第三項目部違規在井下使用勞務派遣工、安檢工數量不足、安全教育培訓不到位等情況監督檢查不力。對事故發生負重要責任。
建議：給予其記過處分。
23.付振，男，1987年5月出生，中共黨員，井工三礦黨委委員、生產副礦長，負責井工三礦採掘等生產工作。不認真履行職責，違反《34204工作面Ⅰ段回撤面封閉安全技術措施》之規定，落實“管生產必須管安全”不力，未了解掌握密閉牆是否構築完畢即安排拆除34204工作面輔運巷局部通風機。對事故發生負主要領導責任。
建議：給予其記大過處分。
24.姜廷新，男，1974年12月出生，中共黨員，井工三礦黨委副書記、紀委書記，負責井工三礦黨委紀律檢查等工作，新龍項目部（準備二隊）安全包保責任人。不認真履行職責，違反《井工三礦2022年礦領導包保制度》之規定，安全包保責任落實不到位，督促檢查新龍項目部安全管理規章制度建立、安全管理機構設定、專門的安全管理人員配備等情況不到位。對事故發生負重要領導責任。
建議：給予其記過處分。
25.劉國志，男，1978年6月出生，中共黨員，井工三礦黨委委員、機電副礦長，負責井工三礦機電管理等工作。未認真履行職責，16日主持召開跳面協調會，違反《井工三礦派駐井工安裝中心34204跳面項目部組織機構及管理辦法》規定，同意回撤安裝工作未結束就停止跳面安全監管盯守。對事故發生負重要領導責任。
建議：給予其記過處分。
26.張相乾，男，1973年3月出生，中共黨員，井工三礦黨委書記、副礦長，負責井工三礦黨建全面工作。未按“黨政同責、一崗雙責”要求認真履行職責，督促檢查安全工作不力。對事故發生負重要領導責任。
建議：給予其記大過處分。
27.段小剛，男，1990年1月出生，民眾，井工三礦瓦斯檢查工，事故調查期間在符興旺授意下作偽證，隱瞞了事故前一班未入井的情況，影響了事故調查工作。建議：給予其記過處分。
設備安裝分公司3人
28.於榮河，男，1970年8月出生，民眾，設備安裝分公司第三項目部回撤隊隊長，回撤隊安全生產第一責任人，勞務派遣工，事故當班現場安全管理負責人。不認真履行職責，疏於管理，對本隊工人管理不嚴，人員自保意識差，盲目開展救援。對事故擴大負主要責任。
建議：給予其撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項之規定，處罰款人民幣壹萬元整
（¥10,000.00）。
29.孫海民，男，1981年5月出生，中共黨員，設備安裝分公司生產副總經理，分管第一、二、三、五項目部生產業務等工作，第三項目部安全包保責任人，負責第三項目部與井工三礦的對接工作。不認真履行職責，違反《關於下發<設備安裝分公司安全包保工作方案>調整的通知》（平發設備安裝安〔2022〕166 號）規定，對第三項目部疏於管理，督促指導第三項目部安全教育培訓工作不夠。對事故擴大負主要領導責任。
建議：給予其記過處分。
30.潘利剛，男，1978年11月出生，中共黨員，平朔發展集團派駐設備安裝分公司安全監察處處長，負責設備安裝分公司安全監督檢查工作。不認真履行職責，未及時解決安檢工數量不足的問題；對設備安裝分公司違規在井下使用勞務派遣工、安全教育培訓工作不到位、應急救援預案有缺陷的情況安全監督檢查不嚴。對事故擴大負重要領導責任。
建議：給予其記過處分。
平朔集團8人
31.張超，男，1989年7月出生，中共黨員，平朔集團生產技術管理中心通風管理處通防管理室主管，負責指導平朔集團所屬煤礦通風技術管理工作。不認真履行職責，對井工三礦搬家倒面、巷道封閉等井下特殊作業的局部通風管理監督不夠。對事故發生負重要責任。
建議：給予其記過處分。
32.章汝佳，男，1986年5月出生，民眾，平朔集團生產技術管理中心通風管理處監測監控室主管，負責平朔集團所屬煤礦監測監控等方面的業務指導工作。不認真履行職責，對井工三礦搬家倒面、巷道封閉等井下特殊作業的局部通風管理監督不夠。
對事故發生負重要責任。
建議：給予其記過處分。
33.梁興旺，男，1983年10月出生，中共黨員，平朔集團生產技術管理中心通風管理處副主任（主持工作），負責平朔集團所屬煤礦“一通三防”業務指導工作。不認真履行職責，通防技術管理工作有漏洞，對井工三礦搬家倒面、巷道封閉等井下特
殊作業的局部通風管理監督不夠。對事故發生負主要領導責任。
建議：給予其記過處分。
34.王旗平，男，1971年4月出生，中共黨員，平朔集團安全監察局監察一室主任，負責監察一室全面工作。不認真履行職責，對井工三礦安檢工數量不足督促指導不力；對井工三礦外委隊伍長期存在的突出問題監管不力；對井工三礦通防管理混亂等情況安全監督檢查不嚴。對事故發生負主要領導責任。
建議：給予其記過處分。
35.羅步富，男，1974年9月出生，中共黨員，平朔集團安全監察局副局長，自2022年11月14日分管監察一室。不認真履行職責，對井工三礦安檢工數量不足督促指導不到位；對井工三礦通防管理混亂、外委隊伍長期存在的突出問題等情況安全監督檢查不夠。對事故發生負重要領導責任。
建議：給予其警告處分。
36.陳再明，男，1975年11月出生，中共黨員，平朔集團生產技術管理中心主任，負責平朔集團生產技術管理中心全面工作。不認真履行職責，對所屬通風管理處疏於管理，督促通防技術管理工作不夠。對事故發生負重要領導責任。
建議：給予其記過處分。
37.楊軍晟，男，1974年5月出生，中共黨員，平朔集團機電管理部部長、井工三礦掛牌責任人，定期督促檢查井工三礦安全生產情況。不認真履行職責，違反《關於調整公司各礦井安全掛牌責任人的通知》（中煤平朔安〔2022〕308號）之規定，對井工三礦外委隊伍長期存在的突出問題等情況監督檢查不嚴。對事故發生負重要領導責任。
建議：給予其警告處分。
38.王樹彬，男，1980年2月出生，中共黨員，平朔集團黨委委員、總會計師、井工三礦掛牌責任領導，定期督促檢查井工三礦安全生產情況。不認真履行職責，違反《關於調整公司各礦井安全掛牌責任人的通知》（中煤平朔安〔2022〕308號）之規定，對井工三礦外委隊伍長期存在的突出問題等情況監督檢查不夠。對事故發生負領導責任。建議：給予其警告處分。
平朔發展集團4人
39.劉澤，男，1978年3月出生，中共黨員，平朔發展集團安監局監察一室主任助理，主持監察一室日常工作。不認真履行職責，對設備安裝分公司安全教育培訓工作不到位、安檢工數量不足、應急救援預案編制內容有缺陷等情況安全監督檢查不嚴不細。對事故擴大負重要領導責任。
建議：給予其記過處分。
40.宋榮光，男，1980年11月出生，中共黨員，平朔發展集團安監局副局長，分管監察一室。不認真履行職責，對設備安裝分公司安全教育培訓工作不到位、安檢工數量不足、應急救援預案編制內容有缺陷等情況督促檢查不力。對事故擴大負重要領導責任。
建議：給予其警告處分。
41.孫亦兵，男，1966年10月出生，中共黨員，平朔發展集團黨委委員、副總經理，分管生產管理等工作，設備安裝分公司安全包保領導。汲取井工一礦“2·16”一般運輸事故教訓不深刻，不認真履行職責，違反《關於印發<中煤平朔發展集團有限公司領導安全包保（聯繫）工作方案>的通知》（中煤平發安〔2022〕27號）規定，對井工三礦回撤安裝工程項目實際轉變為違規在井下使用勞務派遣工問題安全監督指導不夠。對事故擴大負領導責任。
建議：給予其警告處分。
42.李明鏡，男，1968年6月出生，中共黨員，平朔發展集團黨委副書記、總經理，法定代表人，主持平朔發展集團經理層全面工作。未切實汲取井工一礦“2·16”一般運輸事故教訓，不認真履行職責，疏於管理，督促落實不夠，對井工三礦回撤安裝工程項目實際轉變為違規在井下使用勞務派遣工問題失察。對事故擴大負領導責任。
建議：對其進行批評教育，責令其作出深刻書面檢查。
朔州市應急管理局1人
43.解躍宇，男，1976年5月出生，中共黨員，朔州市應急管理局冶金工貿安全監督管理科長、井工三礦掛牌責任人，督促指導井工三礦安全生產工作。未認真履行職責，違反《朔州市應急管理局 朔州市地方煤礦安全監督管理局關於認真貫徹落實煤礦安全生產掛牌責任制的通知》（朔應急發〔2022〕89號）之規定，對井工三礦僅進行了1次檢查指導。對事故發生負重要領導責任。
建議：對其進行誡勉談話。
以上責任人員的問責建議依據為：《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（三）項、第十二條第（六）（七）項、第十三條第（二）項，《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十一條、第十二條。
按照幹部管理許可權，建議將上述責任人員交由相關單位作出處理。
（四）對責任單位的處理建議
1.井工三礦發生一起較大責任事故，造成4人死亡，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（二）項之規定，建議對井工三礦處罰款人民幣貳佰萬元整（¥2,000,000.00）。事故發生後，井工三礦遲報事故，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第（一）項之規定，建議對井工三礦給予警告，處罰款人民幣壹拾伍萬元整（¥150,000.00）。合併對井工三礦給予警告，並處罰款人民幣貳佰壹拾伍萬元整
（¥2,150,000.00）。
2.新龍公司所屬項目部發生一起較大責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（二）項之規定，建議對新龍公司處罰款人民幣貳佰萬元整（¥2,000,000.00）。
3.設備安裝分公司發生一起較大責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（二）項之規定，建議對設備安裝分公司處罰款人民幣貳佰萬元整
（¥2,000,000.00）。
4.新龍公司出藉資質證書允許他人以本企業的名義承攬工程，依據《中華人民共和國安全生產法》第七十八條第一款、《中華人民共和國建築法》第六十六條等相關法律，建議由浙江省住房和城鄉建設廳吊銷其礦山工程施工總承包壹級資質，將其列入嚴重失信主體名單，實施聯合懲戒。
5.建議責令井工三礦向平朔集團作出深刻書面檢查。
6.建議責令設備安裝分公司向平朔發展集團作出深刻書面檢查。
7.建議責令平朔集團、平朔發展集團向中煤能源集團作出深刻書面檢查。
建議將以上責任單位的行政處罰交由國家礦山安全監察局山西局監察執法三處處理。
九、事故防範措施與整改建議
（一）井工三礦要進一步壓實主體責任，嚴格落實全員崗位安全生產責任制
井工三礦要將主體責任層層落實到各部門、各崗位、各環節，不留死角、不留盲區，嚴格落實全員崗位安全生產責任制；要立即開展外委隊伍專項整治，清理不符合規定的外委隊伍，將外委隊伍納入“五統一”安全管理體系；加強平行交叉作業組織管理，明確現場統一指揮；強化井下特殊作業地點安全管理，在搬家倒面、巷道封閉等井下特殊作業過程中，加強現場盯守，必須對作業期間的安全風險進行辨識並管控到位，認真整改各類隱患；加強“一通三防”管理，尤其是局部通風管理，對回採工作面上隅角氧氣濃度低、一氧化碳濃度超限等情況，要採取有效措施從根本上推動問題解決；要認真開展“用視頻、反三違、防風險”活動，加大安全投入，在維護好、使用好現有視頻監控設備的基礎上，不斷改造、增補高清智慧型視頻設備，實現有人作業場所視頻監控全覆蓋，構建無監控不作業、作業行為受監督的作業現場可視化監控環境，推動從業人員“上標準崗、乾標準活”；加強全員安全教育培訓，增強職工安全素養和安全意識，把培訓工作精細化落到實處；要配齊配強安檢工隊伍，加強安全檢查，防範各類安全事故。
（二）設備安裝分公司要規範勞動用工管理，強化安全教育培訓
設備安裝分公司要健全完善管理制度，消除管理漏洞，全面加強安全管理，立即清退井下勞務派遣工，規範勞動組織；要加大作業現場崗位安全風險辨識和隱患排查治理力度；要強化安全教育培訓，提高自救互救、應急處置能力，科學編制應急救援預案和現場處置方案，確保全全管理到位。
（三）主體企業要切實提高政治站位，強化各層級安全責任
中煤能源集團公司應當加強對所屬煤礦的安全管理，安全管理層級不得超過三級。平朔集團、平朔發展集團要切實提高政治站位，深刻汲取事故教訓，強化責任擔當，把生命安全放在首位，充分發揮央企和大集團的人才、資金、技術優勢，切實履行好企業安全生產主體責任；要進一步督促下屬單位著力提升員工業務素質，切實把安全風險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防機制落實到位，確保監督管理到位；要加強對外委隊伍的審核把關，嚴防掛靠資質、臨時招工組建的隊伍入井作業，對於掛靠資質、人員素質差、管理不到位、連續發生事故等情況的隊伍，要堅決予以清除。
（四）地方安全監管部門要切實履職盡責，築牢安全生產防線
朔州市應急管理局要加強對煤礦的安全監管力度，督促煤礦企業落實好安全主體責任，要採取有效措施，組織開展煤礦工程外包和掛靠行為集中清理整頓行動專項整治行動回頭看，嚴厲打擊違法分包轉包、施工組織混亂等違法違規行為，確保煤礦安全生產；要強化執法隊伍建設，配齊配強煤礦主體專業人員，履行山西省“五人監管小組”職責，加強對煤礦安全監管組及包礦安檢工的管理，切實提升煤礦安全管理水平和治理效能，堅決扛起地方煤礦安全監管職責，加大煤礦安全監管力度，全面開展煤礦安全隱患大排查、大整治，保持打非治違高壓態勢；要督促監管人員認真履行職責，強化日常監督檢查，切實發揮作用，促進轄區煤礦安全生產；要以本起事故為鏡鑒，舉一反三，在全市煤炭企業深入開展警示教育。
（五）地方人民政府要壓緊壓實各級安全生產責任
朔州市人民政府要深刻吸取轄區內各類煤礦事故教訓，牢固樹立安全發展理念，不斷強化“紅線”意識，深入研究解決煤礦存在的深層次、根本性問題；加強執法隊伍建設，加大安全監管力度，督促煤礦企業依法管礦，切實落實各級安全生產責任，著力構建安全生產長效機制，嚴防各類生產安全事故發生。
