2021年1月14日16時20分左右，位於河南省駐馬店高新技術產業開發區的河南順達新能源科技有限公司在1#水解保護劑罐進行保護劑扒出作業時，發生一起窒息事故，造成4人死亡，3人受傷，直接經濟損失約1010萬元。
2022年3月22日，河南省應急管理廳發布《駐馬店市河南順達新能源科技有限公司“1·14”較大窒息事故調查報告》。
基本介紹
- 中文名：1·14駐馬店窒息事故
- 時間：2021年1月14日
- 地點：河南省駐馬店高新技術產業開發區
- 傷亡情況：4人死亡，3人受傷
事故經過,事故傷亡,事故處置,搶救傷員,開展調查,事故原因,處理建議,
事故經過
2021年1月14日16時20分左右，位於河南省駐馬店高新技術產業開發區的河南順達新能源科技有限公司（以下簡稱順達公司）在1#水解保護劑罐進行保護劑扒出作業時，發生一起窒息事故。
事故傷亡
事故造成4人死亡，3人受傷。
事故處置
搶救傷員
事故發生後，省委省政府、省應急管理廳和市委市政府高度重視，省政府省長尹弘、常務副省長周霽、副省長武國定指示要求全力以赴搶救傷員，最大限度減少人員傷亡，做好遇難者善後及傷亡人員家屬安撫工作，成立事故調查組認真調查原因，依法依規嚴肅追責，要舉一反三，排查整改各類事故隱患，落實各項風險防範化解措施，堅決防止各類事故發生。
開展調查
2021年1月15日，依照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，駐馬店市政府成立駐馬店市河南順達新能源科技有限公司“1·14”較大窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市應急管理局、市公安局、市總工會、市工業和信息化局、駐馬店高新技術產業開發區管委會組成，同時聘請有關專家組成專家組，開展事故調查工作。同時，市紀委監委派員前期介入事故調查工作。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘察、檢驗測試、模擬還原、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，並針對事故暴露出的突出問題和教訓，提出了事故防範措施建議。
經調查認定，駐馬店市河南順達新能源科技有限公司“1·14”較大窒息事故是一起生產安全責任事故。
事故原因
（一）直接原因
作業人員違章作業，致使作業人員缺氧窒息暈倒；未按照現場處置方案進行救援，盲目施救導致事故擴大；救援能力不足，現場組織混亂，導致事故擴大。具體原因分析如下：1.作業人員違章作業。該作業是在高濃度氮氣環境下的受限空間作業，作業人員使用正壓式呼吸器面罩，經過改造後呼吸面罩軟管接入儀表空氣代替正壓式呼吸器，接入方法不規範，軟管直接插入硬管，未設專人監護。違反了《化學品生產單位特殊作業安全規範》（GB30871-2014）第6.5條和河南順達新能源科技有限公司《受限空間安全管理規定》第十五條要求；作業過程中，軟管與硬管接口脫落，空氣來源消失，致使汪江輝作業過程中缺氧窒息暈倒。
2.盲目施救導致事故擴大。前期參與救援的9人中，除２人佩戴長管呼吸器外，其他7名救援人員均未佩戴任何防護用品。事故傷亡人員主要在４層平台，當時水解保護劑罐處於氮氣正壓保護狀態，從４層平台人孔處不斷溢出氮氣，救援人員沒有注意到該風險，5名現場救援人員因吸入高濃度氮氣，導致缺氧窒息暈倒，其中2人經在醫院搶救無效死亡，３人受傷。
3.現場救援不力。現場救援能力不足，從汪江輝暈倒到將其從罐體內救出，用時將近20分鐘，導致汪江輝因長時間缺氧窒息，經搶救無效死亡；救援現場組織混亂，進入罐體救援的付磊，施救過程中，長管呼吸器軟管被擠壓，致使其因長時間缺氧窒息暈倒，經搶救無效死亡。
（二）企業存在的問題
1、河南順達新能源科技有限公司
（1）企業風險辨識不到位，雙重預防體系建設水平低。
（2）《淨化車間130保護劑扒出更換方案》有錯誤和缺陷，安全技術措施審查把關不嚴。
（3）現場管理不到位。
（5）企業應急救援演練針對性不強。
2.昊華駿化集團有限公司
該公司未認真落實本單位安全生產責任制。2020年7月，該公司將時任順達公司法定代表人、總經理李觀輝調離，直至事故發生，該公司仍未要求順達公司進行企業法定代表人變更工作。該公司技術管理、安全管理存在漏洞,對分管技術的領導和部門未落實對下屬企業高風險作業安全技術措施進行審查、檢查責任失管失察。分管技術副總經理、工程技術部經理未落實對下屬公司作業方案和安全技術措施編制、審核責任。集團公司對下屬企業安全管理不到位，對順達公司開展扒保護劑工作中存在的風險辨識不全面、應急救援裝備配備不足等問題未能及時發現，並督促其整改。對順達公司存在的安全管理制度落實不到位、安全管理水平不高、安全投入不足、主要負責人履職不到位等問題失察失管。
（三）地方黨委政府及有關部門存在的問題
1.駐馬店高新技術產業開發區管委會
駐馬店高新技術產業開發區管委會未牢固樹立安全發展理念，未認真落實屬地監管職責。管委會未按“三管三必須”要求，明確內設機構安全生產行業監管職責，安全生產監管體系不健全，相關部門未嚴格落實各環節危險化學品安全監管責任；安全生產處安全監管力量薄弱，未按照《應急管理部關於印發〈化工園區安全風險排查治理導則（試行）〉和〈危險化學品企業安全風險隱患排查治理導則〉的通知》（應急〔2019〕78號）要求，配備化工專業安全監管人員。2020年 11月30日，管委會在對順達公司開展“專家查隱患”服務中，專家明確指出：企業雙重預防部分風險等級確定不準確，高新區管委會沒有引起足夠重視，跟蹤問效不力。
2.駐馬店市應急管理局
駐馬店市應急管理局對順達公司負有危險化學品監督管理綜合工作職責。負責危險化學品安全監管的科室監管人員專業能力不足，對常規檢查之外的類似於保護劑扒出等非常規作業存在的安全風險檢查不全面，執法檢查時未能發現事故企業存在的類似問題。
3.駐馬店市工業與信息化局駐馬店市工業與信息化局負有工業企業領域安全管理職責，未按照《工業和信息化部關於進一步加強工業行業安全生產管理的指導意見》（工信部安全〔2020〕83號）檔案要求指導督促順達公司加強安全管理；對2019年度中央、省屬和市屬企業安全生產責任目標考評發現的“大部分企業制定的應急演練方案內容簡單、缺乏可操作性，且演練開始前沒有組織相關人員進行分級培訓，應急演練不能達到預期效果”等問題未跟蹤落實，履行安全生產指導職責不到位。
處理建議
（一）建議免予追究責任人員（2人）
1.寧吉全，順達公司副總經理，負責安全環保、生產工作。對作業方案中危險有害因素辨識不全、未按規範要求和作業方案使用正壓式呼吸器、安全培訓不到位、應急演練不到位、現場應急救援裝備配備不足負有責任；事故發生後，未正確履行現場最高負責人責任，盲目指揮施救，未在第一時間啟動應急預案，未在第一時間安排專人撥打119、120電話報警。對事故發生負有主要領導責任和直接責任，已在事故中死亡，建議免予追究責任。
2.李志遠，順達公司淨化車間班長，負責順達公司受限空間安全作業證、高處安全作業證和JSA安全檢查表安全措施確認；未按規範和作業方案要求使用正壓式呼吸器；在呼吸面罩軟管接入儀表空氣連線時，未採取固定措施；開啟氮氣置換閥門過大，對事故發生負有直接責任，已在事故中死亡，建議免予追究責任。
（二）建議司法機關採取措施人員（3人）
1.袁濤，順達公司淨化車間主任，負責《淨化車間130保護劑扒出更換方案》編制，代其他人在作業票上籤字，對危險有害因素辨識不全、未按規範和作業方案要求使用正壓式呼吸器、安全培訓不到位、應急演練不到位、現場應急救援裝備配備不足、盲目指揮現場應急救援負有直接責任，建議公安機關立案偵查。
2.劉文當,順達公司淨化車間工藝工程師兼安全員，負責作業現場安全技術交底、安全措施確認，配合車間主任參與編制此次扒保護劑作業方案，對作業方案中風險辨識不到位、方案有缺失、未發現作業現場安全隱患、未進行安全技術交底等情況負有直接責任，建議公安機關立案偵查。
3.張帥, 中共黨員，順達公司生產辦工程師，負責受限空間作業現場核查、安全措施確認及相關作業票證批准，對此次事故作業現場核查、安全措施確認及相關作業票證批准時把關不嚴，對事故發生負有直接責任，建議公安機關立案偵查。
以上人員屬中共黨員或監察對象的，待司法機關作出處理後，由當地紀檢監察機關或有管轄權的單位及時給予相應的黨紀政務處分。
（三）建議給予黨紀、政務處分人員（10人）
根據調查事實，依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十七條、第一百二十一條①、《中華人民共和國監察法》第四十五條②、《公職人員政務處分暫行規定》第六條、第十七條③、
① 《中國共產黨紀律處分條例》第三十七條:違紀行為有關責任人員的區分：（一）直接責任者，是指在其職責範圍內，不履行或者不正確履行自己的職責，對造成的損失或者後果起決定性作用的黨員或者黨員領導幹部。
（二）主要領導責任者，是指在其職責範圍內，對直接主管的工作不履行或者不正確履行職責，對造成的損失或者後果負直接領導責任的黨員領導幹部。（三）重要領導責任者，是指在其職責範圍內，對應管的工作或者參與決定的工作不履行或者不正確履行職責，對造成的損失或者後果負次要領導責任的黨員領導幹部。本條例所稱領導責任者，包括主要領導責任者和重要領導責任者。第一百二十一條：工作中不負責任或者疏於管理，貫徹執行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產造成較大損失的，對直接責任者和領導責任者，給予警告或者嚴重警告處分；造成重大損失的，給予撤銷黨內職務、留黨察看或者開除黨籍處分。
② 《國家監察法》第四十五條：監察機關根據監督、調查結果，依法作出如下處置：（一）對有職務違法行為但情節較輕的公職人員，按照管理許可權，直接或者委託有關機關、人員，進行談話提醒、批評教育、責令檢查。
③ 《公職人員政務處分暫行規定》第六條：監察機關對違法的公職人員可以依法作出警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等政務處分決定。第十七條：對公職人員不履行或者不正確履行職責負有管理責任的領導人員，監察機關可以依據或者參照《中國共產黨問責條例》《關於實行黨政領導幹部問責的暫行規定》等規定，按照管
《事業單位工作人員處分暫行規定》第五條①等有關條款，建議對以下人員給予黨紀政務處分。
1.周金華，中共黨員，昊華駿化集團有限公司董事長，對順達公司安全管理制度落實不到位、安全水平不高、安全投入不足、應急救援能力不足、主要負責人履職不到位等問題失察失管，對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。
2.甘世傑，中共黨員，昊華駿化集團有限公司總經理助理，分管技術工作，未對工程技術部履行對順達公司特殊受限空間作業方案指導、審查責任進行檢查、監督，對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、政務記大過處分。
3.邵傑, 中共黨員，昊華駿化集團有限公司總經理助理，分管安全工作，對順達公司特殊受限空間作業的安全監管檢查、指導不力，對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告、政務記過處分。
4.賀令, 中共黨員，昊華駿化集團有限公司工程技術部經理，未履行對順達公司特殊受限空間作業方案的指導、審查責任，對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、政務記大過處分。
5.潘幸輝, 中共黨員，昊華駿化集團有限公司安全部經理，對順達公司特殊受限空間作業的安全監管檢查、指導不力，對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告、政務
理許可權對其作出通報批評、誡勉、停職檢查、責令辭職等問責決定，或者向有權作出問責決定的機關提出降職、免職等問責建議。
① 《事業單位工作人員處分暫行規定》第五條：處分的種類為:(一)警告;(二)記過;(三)降低崗位等級或者撤職;(四)開除。其中，撤職處分適用於行政機關任命的事業單位工作人員。
記過處分。
6.孫玉東, 中共黨員，順達公司總經理，企業的實際主要負責人，對安全管理制度落實不到位、安全投入不足、安全水平不高、安全培訓不到位、應急救援能力不足負有責任；接到事故報告後，未在第一時間啟動應急預案，對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、政務撤職處分。
7.閆彥峰, 中共黨員，順達公司生產辦副主任，主抓工藝，對此次事故作業方案中風險辨識不到位，方案有缺失等情況審查不到位，對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、政務降級處分。
8.宋焜焜, 中共黨員，順達公司安環科經理，負責受限空間作業方案審核和日常安全檢查，對順達公司特殊受限空間作業方案審核把關不嚴，安全監管不到位，對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告、政務記大過處分。
9.汪建軍, 中共黨員，順達公司安環科安全員，包片負責淨化車間安全工作，未及時發現並要求淨化車間整改存在的安全培訓不到位、未進行專項應急演練等問題，對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、政務降級處分。
10.楊振江,順達公司淨化車間副主任，配合車間主任參與編制此次事故作業方案，對作業方案中風險辨識不到位、方案有缺失等情況負有重要領導責任，建議給予政務記過處分。
（四）對監管部門有關人員的問責建議（4人）
1.張輝,中共黨員，駐馬店高新技術產業開發區管委會黨工委委員、公安分局局長（副處級），2020年12月開始分管應急管理工作，督促指導安全生產處履行安全監管職責不力，對事故發生負有重要領導責任，建議給予其通報批評。
2.陳宏遠，中共黨員，駐馬店高新技術產業開發區管委會安全生產處處長（正科級），履行安全監管職責不力，對事故發生負有主要領導責任，建議給予其政務警告處分。
3. 陳譽，中共黨員，駐馬店高新技術產業開發區管委會發展統計處處長（正科級），履行行業安全監管職責不力，對事故發生負有重要領導責任，建議給予其誡勉談話。
4.胡志軍，中共黨員，駐馬店市應急管理局危險化學品安全監督管理科科長（正科級），履行安全監管職責不力，對事故發生負有重要領導責任，建議給予其誡勉談話。
（五）對有關監管部門的問責建議
1.高新技術產業開發區管委會。未牢固樹立安全發展理念，屬地監管職責履行不到位。管委會未按“三管三必須”要求，明確內設機構安全生產行業監管職責，安全生產監管體系不健全，相關部門未嚴格落實各環節危險化學品安全監管責任；安全生產處安全監管力量薄弱，未按照化工園區要求配備化工專業安全監管人員。管委會在對順達公司開展“專家查隱患”服務中，專家指出的問題，高新區管委會沒有引起足夠重視，跟蹤問效不到位。建議駐馬店高新技術產業開發區管委會向市委、市政府作出深刻檢查。
2.駐馬店市應急管理局。負有危險化學品綜合監督管理職責，負責危險化學品安全監管的科室監管人員專業能力不足，對類似於保護劑扒出等非常規作業存在的安全風險檢查不全面，未能及時發現事故企業存在的類似問題。建議駐馬店市應急管理局向市委、市政府作出深刻檢查。
3.駐馬店市工業和信息化局。負有履行工業企業領域安全管理職責，對順達公司履行安全生產指導職責不到位，落實化工企業行業安全監管責任不到位。建議駐馬店市工業和信息化局市委、市政府作出深刻檢查。
（五）行政處罰建議
昊華駿化集團有限公司、河南順達新能源科技有限公司未認真履行安全主體責任，對事故發生負有責任，是事故責任單位，建議駐馬店市應急管理局依據《安全生產法》第109條、 92條規定，對昊華駿化集團有限公司及其法人周金華，河南順達新能源科技有限公司及其時任主要負責人孫玉東予以處罰，並依照開展安全生產領域聯合懲戒的有關規定，將上述兩家企業列入安全生產聯合懲戒黑名單。
