《雲南省醫療保障費用審核管理辦法》是為了健全完善雲南省醫療保障費用審核工作制度，規範醫療保障基金審核管理，促進醫療保障基金健康運行，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》等法律法規，以及國家和省關於加強基金監管、協定管理等有關要求，結合實際實踐，制定的辦法。
2024年4月，《雲南省醫療保障費用審核管理辦法（暫行）》（徵求意見稿）全文公布，公開徵求意見。
基本介紹
- 中文名：雲南省醫療保障費用審核管理辦法
- 頒布時間：2024年4月
- 發布單位：雲南省醫療保險基金管理中心
制定進程,草案全文,
制定進程
2024年4月，《雲南省醫療保障費用審核管理辦法（暫行）》（徵求意見稿）全文公布，公開徵求意見。
草案全文
第一條【政策依據和目的意義】 為健全完善雲南省醫療保障費用審核工作制度，規範醫療保障基金審核管理，促進醫療保障基金健康運行，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》等法律法規，以及國家和省關於加強基金監管、協定管理等有關要求，結合實際實踐，制定本辦法。
第二條【適用範圍】 本辦法適用於雲南省各統籌地區醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）開展醫療保障費用審核工作。
第三條【審核內容】 本辦法所稱醫療保障費用是指由醫保經辦機構向定點醫藥機構支付的藥品、醫用耗材、診療項目和醫療服務及設施等相關費用，包括職工基本醫療保險基金、職工大額醫療費用補助基金、城鄉居民基本醫療保險基金、城鄉居民大病醫療保險基金、城鄉醫療救助基金、公務員醫療補助基金、醫療照顧人員專項補助基金以及離休幹部醫療保障基金等。
第四條【審核原則】 醫療保障費用審核，應當遵循依法依規、客觀公正、平等協商、高效便捷的原則，做到審核適用依據正確、程式履行合法、結果事實清楚。
第五條【審核方式】 醫療保障費用審核採取事前提醒、事中控制、事中審核、事後監管全環節管理，構建智慧型審核與人工審核、日常審核與專項審核相結合的制度機制。
第六條【審核目標】 審核目標及時限要求，實現對定點醫藥機構上傳費用明細100%全覆蓋審核，並於費用上傳後三個月內完成審核。
第七條【審核職責】 雲南省醫療保險基金管理中心負責省本級定點醫藥機構醫療保障費用審核、政策宣傳、業務培訓等工作，指導各州市醫保經辦機構開展醫療保障費用審核工作；各州市醫保經辦機構負責組織開展以及指導本統籌地區醫療保障費用審核工作，醫療保障費用審核工作可以引入第三方機構開展相關工作。對於違規費用有權拒付或追回。
第八條【審核依據】 醫療保障費用審核應當依據法律法規、醫保政策、定點醫藥機構醫保服務協定、醫保藥品目錄、醫用耗材、診療項目和醫療服務及設施、病曆書寫規範、處方管理辦法以及診療規範等規定開展。
第九條【智慧型審核】 智慧型審核由事前提醒、事中控制、事中審核和事後監管組成。
事前提醒、事中控制部署在定點醫藥機構使用。事前提醒主要針對藥品的限定支付範圍和開藥量進行提醒；事中控制主要針對藥品超量開具時轉自費進行結算；事中審核部署在醫保經辦機構和定點醫藥機構共同使用，分為按項目開展的智慧型審核和按DRG/DIP支付的住院病歷的智慧型審核；事後監管部署在醫保部門使用，為信息系統定期開展數據篩查，醫保部門對發現的線索疑點進行查實。
第十條【按項目開展的智慧型審核事中審核】 按項目開展的智慧型審核事中審核為醫保經辦機構對定點醫藥機構上傳的醫療費用信息按月、按項目進行審核，所有費用明細100%全覆蓋審核。審核流程按照系統篩查審核、初審、申訴、複審、終審等程式實施審核。
（一）系統篩查審核。通過醫保智慧型監控系統提取各定點醫藥機構上月發生的醫療費用數據開展系統篩查審核，並將所有疑點數據推送到醫保經辦機構。
（二）初審。醫保經辦機構審核人員對智慧型監控系統審核推送的疑點數據進行初審，經初審認定不違規的，在系統內予以審核通過，疑似違規疑點數據推送給各定點醫藥機構進行申訴。初審時限控制在10個工作日內。
（三）申訴。各定點醫藥機構對醫保經辦機構推送的疑點數據進行核實，經核實確實違規的，放棄申訴後提交，經核實認為不違規的進行申訴，及時反饋申訴理由並上傳或提供相應佐證資料後提交。逾期不申訴、不反饋的視為放棄申訴。申訴時限控制在20個工作日內。
（四）複審。醫保經辦機構審核人員對定點醫藥機構申訴情況進行複審，經複審不違規的，在系統內予以回退，違規的保留違規扣款項目並提交終審。複審時限控制在15個工作日內。
（五）終審。醫保經辦機構負責終審人員對複審後違規數據進行終審及終審確認，終審確認違規費用在結算時按服務協定規定拒付。
第十一條【按DRG/DIP支付的住院病歷的智慧型審核事中審核】 按DRG/DIP支付的住院病歷事中審核流程按照機審、初審、申訴、複審、合議、終審等程式實施審核。
（一）機審。定點醫療機構上傳醫保結算清單並分組完畢後，通過全省DRG數據管理平台提取各定點醫療機構上月發生的醫療費用數據開展機審，並將所有疑點數據推送到醫保經辦機構。
（二）初審。醫保經辦機構審核人員對全省DRG/DIP數據管理平台審核推送的疑點數據進行初審，經初審認定不違規的，在系統內予以審核通過，疑似違規疑點數據推送給各定點醫療機構進行申訴。初審時限控制在10個工作日內。
（三）申訴。各定點醫療機構對醫保經辦機構推送的疑點數據進行核實，經核實認為不違規的進行申訴，及時反饋申訴理由並上傳或提供相應佐證資料後提交；經核實確實違規的放棄申訴後提交，逾期不申訴、不反饋的視為放棄申訴，申訴時限控制在15個工作日內。
（四）複審。醫保經辦機構審核人員對定點醫療機構申訴情況進行複審，經複審不違規的，在系統內予以審核通過；違規的審核不通過並反饋定點醫療機構，複審時限控制在15個工作日內。
（五）合議。複審後定點醫療機構有異議的病案，由DRG/DIP病案質量評審專家進行合議，經合議不違規的，在系統內予以審核通過；經合議違規的審核不通過提交終審環節，合議的時限控制在5個工作日內。
（六）終審。醫保經辦機構負責終審人員對違規數據進行終審，終審違規病案按照DRG/DIP結算辦法相應條款處理，年度清算時按DRG/DIP考核辦法進行評分。
第十二條【人工審核】 醫保經辦機構通過調取和查閱定點醫藥機構紙質或電子處方及病歷等資料的方式開展人工審核工作。醫保經辦機構對定點醫藥機構的門診處方及住院病歷按月進行抽審，每月對每家定點醫療機構住院病歷進行抽審，抽審比例不低於5%，且總量不少於30份，當月住院病歷少於30份的應當全部抽取；處方根據實際情況進行抽審。
人工審核流程按照病歷抽取、初審、申訴、複審、終審等程式實施審核。
（一）病歷抽取。醫保經辦機構審核人員按規定對上月定點醫藥機構結算病例進行抽取，通過雲南省醫療保障信息平台中的病歷抽查模組進行抽取，定點醫藥機構在5個工作日內準備好抽取的電子或紙質病歷資料。
（二）初審。可採取定點醫藥機構將抽取的電子或紙質病歷資料送醫保經辦機構進行審核，或醫保經辦機構審核人員到定點醫藥機構對抽取的電子或紙質病歷資料進行審核的方式開展。初審時限控制在15個工作日內。
（三）線上申訴、複審。初審疑點數據通過線上途徑進行申訴、複審的統籌地區，按照此流程進行申訴、複審。
1．線上申訴。各定點醫藥機構對醫保經辦機構推送的疑點數據進行核實，經核實認為不違規的進行申訴，及時反饋申訴理由並上傳或提供相應佐證資料後提交；經核實確實違規的放棄申訴後提交，逾期不申訴、不反饋的視為放棄申訴。申訴時限控制在10個工作日內。
2．線上複審。醫保經辦機構審核人員對定點醫藥機構申訴情況進行複審，經複審不違規的，在系統內予以回退，違規的保留違規扣款項目並提交終審。複審時限控制在10個工作日內。
（四）線下申訴、複審。初審疑點數據不通過線上途徑申訴、複審，而是通過線下與定點醫藥機構進行申訴、覆核的統籌地區，按照此流程進行申訴、複審。
醫保經辦機構列印初審待落實明細，約定時間與定點醫藥機構當面核對，定點醫藥機構現場對初審疑點進行申訴，醫保經辦機構現場對申訴情況進行覆核，現場對核對完畢的違規數據進行確認並由定點醫藥機構簽字確認，經核對後不違規的，在系統內予以回退，違規的保留違規扣款項目並提交終審。申訴、複審時限控制在15個工作日內。
（五）終審。醫保經辦機構負責終審人員對複審違規數據做終審及終審確認，終審確認違規費用在結算時按服務協定規定拒付。
第十三條【審核結果反饋】 終審及終審確認的不合理費用，列印扣款費用明細單，經定點醫藥機構和醫保經辦機構簽字確認後各留存一份。
第十四條【審核處理】 應當綜合考量定點醫藥機構違規行為的事實、性質、情節、社會危害程度和當事人主觀過錯等因素，按照約談、拒付或追回違規費用、違規線索移交三種方式進行。
（一）對於定點醫藥機構積極配合檢查、主動整改，違規行為未造成醫保基金損失的，採取約談的方式處理。
（二）對於定點醫藥機構認可的違規費用，經辦機構以不合理費用扣款、其他審核扣款的形式在信息系統中提交結算或清算時進行扣除，撥付時拒付；或以存回財政專戶等方式予以追回。
（三）對於定點醫藥機構的違規行為，按服務協定需要支付違約金、中止或解除醫保服務協定的，移交稽核部門核查處理；涉嫌騙取醫保基金行為的，按程式移交醫保行政部門。
第十五條【爭議處理】 定點醫藥機構對第三方初審、複審結果存有異議的，提交醫保經辦機構審核部門覆核；涉及法律、法規、政策等方面的審核疑點及定點醫藥機構對醫保經辦機構覆核結果存有異議的，提請審核專家評審委員會裁決。審核專家評審委員會由醫保經辦機構審核、稽核部門及同級醫保相關行政部門人員、定點醫藥機構專家組成；定點醫藥機構對審核專家評審委員會裁決結果仍有異議的，可向同級醫療保障行政部門申訴。
第十六條【風險防控】 健全完善內部控制管理制度，加強內部控制管理，規範醫療保障費用審核管理工作，防範和化解審核經辦風險。建立規範的初審、複審、終審三級審核制度，合理設定初審、複審、終審等崗位，確保業務許可權職責清晰，人員配置合理。
第十七條【迴避制度】 建立健全迴避制度。參與費用審核監管的有關人員與當事人有下列情形之一的，應當迴避，當事人也有權申請其迴避：
（一）與被審核定點醫藥機構的當事人存在近親屬關係；
（二）本人或者其近親屬與被審核定點醫藥機構有利害關係；
（三）與被審核定點醫藥機構有其他關係，可能影響對審核公正處理的。
第十八條【保密、廉潔機制】 審核人員對數據要嚴格執行相關保密規定，不得向任何組織和個人非法提供、複製、公布、出售或變相交易數據；審核人員不得收受定點醫藥機構的禮品禮金、有價證券、支付憑證以及宴請、娛樂、健身、旅遊等。審核人員若違反保密廉潔有關情形，將按有關政策規定執行。
第十九條【政策調整】 本辦法執行中如遇國家、省醫保政策規定調整，按照調整的政策規定執行。
第二十條【從屬規定】 各州市醫保經辦機構可以根據本管理辦法制定本統籌地區的具體規定。
第二十一條【施行時間】 本辦法自發布之日起執行。
