銀川市第三人民醫院創建二級甲等醫院實施方案

《銀川市第三人民醫院創建二級甲等醫院實施方案》是銀川市第三人民醫院制定的方案。

基本介紹

• 中文名：銀川市第三人民醫院創建二級甲等醫院實施方案
• 類別：地方法規
• 地區：銀川市
• 行業：醫療

指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，緊密圍繞醫院能力建設，加強環節管理，全院動員，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等醫院評審標準。通過二甲醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院快速發展。

目標任務

1、全面規範醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭2012年年底前通過自治區醫院評審委員會對我院二級甲等醫院的評審。

組織保證

1、申評工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

2、醫院成立申評二甲領導小組，全面負責申評二甲醫院工作的領導、組織及指揮工作，做好申評過程中的協調運作工作。

3、創建二級甲等醫院辦公室（二甲辦）在醫院申評二甲醫院工作領導小組的領導下，負責申評二甲醫院的具體工作。工作職責：（1）制訂全院申評實施方案、各階段工作安排和工作要求（2）督促指導、檢查考核申評工作（3）收集整理、匯總分析各類資料信息（4）作好上下反饋，完成申評所需的各種相關資料。

4、申評二甲醫院工作領導小組下設辦公室、行政管理組、醫療質量組、護理質量組、安全管理組、院感控質組、醫技信息組、總務後勤組、財務組、審計組等十個工作組，每組由一名院領導牽頭負責，依據《醫療機構基本標準（試行）》、《醫院管理年評價指南（2008）》、《綜合醫院分級管理標準》、《寧夏回族自治區醫院評審管理辦法（試行）》、醫院評審標準及專項檢查標準與細則等，按照醫院申評二甲醫院實施方案，認真做好申評實施、自查整改、評審複查評價等工作。

5、各職能部門、各科室要加強組織領導，明確責任分工，根據醫院申評二甲醫院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實。認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫院申評二甲工作醫院領導小組的統一部署下，成立申評二甲醫院科室工作小組，在科主任和護士長（或科室負責人）的具體負責下，責任到人，有計畫、有步驟地完成本科室的創建計畫、醫院階段性工作安排及相關資料準備等工作。

7、全院黨員、共青團員、業務骨幹要在申評工作中起模範帶頭作用，團結全院職工，為創建二甲醫院作出貢獻。

8、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、簡報等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關係評審”的申評二甲醫院濃厚氛圍。

9、申評二甲醫院工作領導小組、創建辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

10、申評二甲醫院工作領導小組要適時向上級衛生主管部門，匯報申評工作進展情況，獲得支持和幫助。

工作步驟與要求

學習動員階段（2011年5月）

1、醫院召開全院動員大會，宣講申評二級甲等醫院對我院生存與發展的重要意義，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎紮實實地做好工作。

2、組織全院幹部、職工認真學習，深刻領會《綜合醫院分級管理標準》、《寧夏回族自治區醫院評審管理辦法（試行醫院評審管理辦法（試行）》等標準辦法細則的精神實質、目的要求，結合工作實際，依據標準辦法細則，切實做好本職工作。同時要時時組織對標準辦法細則進行深入學習。

3、各職能科室工作人員要認真學習標準辦法細則，結合科室管理職能及醫院管理年評價指南和區、市衛生主管部門領導及專家提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的申評工作。

4、各臨床科室應緊密聯繫工作實際，認真學習標準辦法細則，按要求逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理工作。

5、組織相關人員到相鄰友好醫院參觀，學習先進經驗，提升管理水平和能力。

6、各職能部門、各科室要按照醫院實施方案、各階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定申評工作計畫、月工作安排與落實措施，召開會議，作好宣傳發動，組織全院職工進一步學習標準辦法及醫院實施方案，提高認識，深刻領會創建二級甲等醫院的重要性，增強申評信心。

組織實施階段（2011年6月至2012年5月）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室要按照標準辦法細則要求，結合醫院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結果，加大管理考核力度。按照科室職能職責，抓好、落實好以下工作：

（1）加強醫院文化建設，構建和諧醫院。把“以人為本”、“以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，醫院每位職工要立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫患關係。

（2）嚴格依法執業，實施規範管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規範與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院-職能部門-科室三級考評，實現制度管理、規範管理。

（3）合理設定醫院組織機構，建立完善“科學、民主、法治”的決策機制。按照標準要求完善組織機構的合理設定，保證高效運行，滿足醫院各項工作需要。認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿於整個管理工作中，充分發揮各級管理幹部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，按照“質量、安全、服務、科教、管理、績效”綜合目標認真開展質量管理活動。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統籌協調，推進學科建設。加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進各學科的可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、後勤配套實施的改造，強化後勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、住院醫師規範化培訓等工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。

（9）開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心,強化自律、整體意識，規範醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照標準辦法細則，查找存在問題，認真落實實施計畫方

（1）各科室的申評工作小組要認真組織實施申評工作計畫方案，對照標準辦法細則，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成，各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值，嚴禁單項否決項目發生。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理可上報達標辦統一組織協調解決。

（2）各科室、各部門要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規範化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，為病人提供優質安全的服務，行政後勤部門為臨床提供及時優質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，積極開展質控活動，質量管理記錄要反映出計畫、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制、質量的持續改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術專業人員三基考核要人人達標。

（5）各職能部門除做好本部門的達標工作外，還要負責分管範圍內科室的專業達標工作，加強督導和支持，幫助解決實際困難。

3、各職能部門、各科室要按照標準辦法細則要求，進一步規範、完善各類資料，時間涵蓋為2009—2011年，應有詳實的原始材料作支撐，作好創建匯報材料的準備。

4、醫院要按照標準辦法細則，定期組織全面檢查。

自查自糾階段（2012年5月-2012年6月）

1、各職能部門、各科室根據達標工作的實施情況，要有計畫的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力多得分值，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。

2、醫院將統一組織模擬自治區醫院評審委員會評審方式，分專業組進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據自查考評驗收的得分情況，進一步查漏補缺。對考評結果實行評比獎罰。

4、二甲辦收集、整理全套達標自查資料，上報醫院申評二甲醫院工作領導小組審閱，並向區評審委員會遞交評審申請書及相關材料，此項工作應於2012年6月30日前完成。

迎評階段（2012年7月—2012年12月）

1、根據自查評分情況，填寫好相關材料按程式報自治區醫院評審委員會。

2、對沒有達標的項目採取紮實措施進行最後衝刺完善，迅速全面整改，落實整改責任人，明確限定整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省市評審委員會領導和專家的考核評審。

重點要求

1、綜合醫院分級管理標準，旨在建立醫院科學的長效管理機制，促進醫院日常規範的有效管理、醫療質量和安全的持續改進，推動醫院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫療環境。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼續抓實抓好完善醫療質量、醫療安全和法律法規執行、持續改進工作中的不足。通過創建二甲醫院，按照標準要求理順並規範各科室、各部門的管理並形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、醫院將申評二甲醫院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和倒扣分項目情況發生。各職能科室要根據申評工作計畫方案和月工作安排，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導，每月有督查考核，並將月考核結果作為綜合目標管理內容之一報醫院考核辦公室和達標辦公室，月工作總結中要反映出創建工作的專項內容與進展情況。全院工作人員在申評工作中的表現，各科室要按照醫院《績效考核方案》進行嚴格考核。全院中層幹部在申評工作中的表現，嚴格與幹部崗位津貼掛鈎，對未完成醫院各階段工作任務的科室負責人，按有關規定進行嚴肅處理。申評工作結束後，醫院將對申評工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵；也將作為晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。

3、申評工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室申評工作的第一責任人，要求各級各類人員要在申評工作中切實履行好職責，真抓實幹，不走過場,保證政令暢通和工作落實，中共黨員、共青團員在申評工作中要起模範帶頭作用。申評二甲醫院由於工作量大，涉及到醫院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞申評二甲醫院這箇中心工作，統一思想，統一認識,統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態度、紮實的工作，從我做起，從細節做起，用實際行動做細、做實、做好各項工作，確保二甲醫院評審順利通過。