銀川市城鎮職工基本醫療保險費用結算管理暫行辦法

《銀川市城鎮職工基本醫療保險費用結算管理暫行辦法》是銀川市人民政府於2000年6月9日發布的地方法規。

【發布文號】
【生效日期】2000-06-09
【失效日期】
【檔案來源】

銀川市城鎮職工基本醫療保險費用結算管理暫行辦法

（2000年6月9日銀川市人民政府第18次常務會議通過）

為加強銀川市城鎮職工基本醫療保險基金管理，規範銀川市職工醫療保險基金管理中心（以下簡稱市醫保基金中心）與定點醫療機構、定點零售藥店之間的基本醫療保險費用結算辦法，根據勞動和社會保障部《關於加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理的意見》（勞社部發〔1999〕23號）和《銀川市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（銀政發〔2000〕110號），制定本辦法。

一、基本醫療保險費用的結算原則是：以收定支，收支平衡，略有結餘。結算方式是：總量控制，服務單元指標考核，預算定額結算。

二、職工門診醫療費用或藥店藥品費用由職工個人醫療帳戶資金支付。個人醫療帳戶不夠支付的醫療費用、藥品費用和職工個人須自付的醫療費用，由職工向定點醫療機構或定點零售藥店現金交費。

三、職工個人醫療帳戶已支付的門診醫療費用和藥店藥品費用，由定點醫療機構或定點零售藥店記帳，市醫保基金中心審核後按日結算。

四、職工住院個人應自付的住院起付額和其他應自付的住院醫療費用，由職工向定點醫療機構現金交費或用個人醫療帳戶資金支付。

五、社會統籌醫療保險基金應支付的住院醫療費用，由定點醫療機構記帳，按月向市醫保基金中心申報。市醫保基金中心審核後，按照預算定額和考核辦法按月結算支付。

六、市醫保基金中心以各定點醫療機構前三年（97、98、99年）出院患者平均住院日、平均床日費用、平均住院例費用為基本，扣除基本醫療保險不予支付的醫療費用及其他不合理費用，綜合考慮基本醫療保險服務量和物價指數等因素，浮動一定比例，合理確定醫療保險實施後第一年度不同級別和類別的定點醫療機構住院醫療費用預算定額。以後年度預算定額均以上年度住院參保職工平均住院日、平均床日費用、平均住院例費用為基數，考慮統籌基金總量、基本醫療保險服務量和物價指數等因素，浮動一定比例進行確定。預算定額與定點醫療機構實際發生的住院醫療費用出入較大時，經市醫保基金中心與定點醫療機構協商，在總量控制範圍內，可做適當調整。家庭病床醫療費用的結算標準為定點醫療機構住院醫療費用預算定額的50%。

七、定點醫療機構要在每月5日前，將上月《定點醫療機構住院醫療費用預算定額結算申報表》和《定點醫療機構醫療服務質量指標考核表》，報送市醫保基金中心審核。市醫保基金中心要在5日內作出審核結論。

八、社會統籌醫療保險基金應支付的定點醫療機構住院醫療費用，市醫保基金中心應在作出審核結論後的3日內，按以下辦法結算支付：
（一）實際費用高於預算定額的，按預算定額的90%結算支付。高出預算定額20%以下的部分，市醫保基金中心結算支付30%，定點醫療機構負擔70%；高出20%以上的部分，全部由定點醫療機構負擔；
（二）實際費用低於預算定額的，按實際費用的90%結算支付。低於20%以上的部分，市醫保基金中心結算支付70%作為獎勵；低於20%以下的部分，不予獎勵。
（三）每半年按醫療服務質量指標綜合考核結果結算支付其餘的10%。考核辦法另行制定。

九、不符合基本醫療保險規定的醫療費用和藥品費用，市醫保基金中心不予結算支付。

十、市醫保基金中心要與定點醫療機構和定點零售藥店簽定基本醫療機構和定點零售藥店簽定基本醫療保險服務協定，明確費用審核、結算、支付、控制、爭議處理等辦法，明確雙方的責任、權力和義務。

十一、職工在下列情況下發生的住院醫療費用，本人先墊付現金，每月在市醫保基金中心規定的時間內，由用人單位或本人持職工基本醫療保險卡（IC卡）、居民身份證、醫療機構診斷證明、住院醫囑複印件、住院費收據和用人單位證明到市醫保基金中心按銀川市基本醫療保險規定核銷：
（一）在沒有實行醫療保險計算機網路管理的定點醫療機構就醫；
（二）急診、急救需在非定點醫療機構就醫；
（三）經批准轉往自治區以外的醫療機構就醫；
（四）因駐外工作、因公出差、批准探親、退休異地安置等情況不能在本市定點醫療機構就醫。

十二、本辦法由銀行市勞動保障行政部門負責解釋。

十二、本辦法自發布之日起施行。