醫療公平原則

其一，通過合理的就醫制度解決不同區域的人群就醫難題，如農村居民的合作醫療體系，城鎮居民的醫療保險社會保障體系；其二，通過政府引導、商業機構參與，秉承誠信、透明、公平原則解決醫生和患者之間易發的醫患糾紛事件，公平、妥善解決醫生和患者的利益關係。

醫療公平原則

醫療公平原則是指在法律沒有明確規定的情況下，引用誠信、公平原則解決醫療糾紛。

醫療公平原則的現實意義

一、誠信、公平原則是民事活動的基本原則，引用其解決醫療糾紛符合法律規定。誠信、公平原則具有以下幾種含義

（1）、民事主體在民事活動中應依誠實信用的方式行使權利和履行義務；

（2）、民事活動中以利益均衡作為價值判斷標準，用來衡量民事主體之間的物質利益關係，確定民事主體的民事主體的民事權利義務及民事責任的承擔等。誠信、公平原則作為民事法律的基本原則是民事立法、民事司法和民事活動的基本原則，是效力貫穿於整個民法制度和規範之中的民法根本規則，是民法調整的社會關係的本質和特徵的集中反映，同時也反映了統治階級在民法領域所實行的基本政策和所持的基本態度。誠信、公平原則是法律賦予司法人員的一定自由裁量權，使其在法律規定不足時，從民法的目的出發，依誠實信用原則，公平的解決糾紛。

1989年10月10日最高人民法院《關於對醫療事故案件人民法院應否受理的復函》中，明確表示“當事人僅要求醫療單位賠償經濟損失向人民法院提起訴訟的，應依照《中華人民共和國民事訴訟法》規定，按民事案件受理”，因此，醫療糾紛是平等的民事主體之間的一種民事糾紛，人民法院解決醫療糾紛時應當依據民事法律、法規進行解決，即按照《中華人民共和國民法通則》和《中華人民共和國醫療事故處理條例》的有關規定進行處理。在相關的民事法律、法規沒有明確規定的條件下，應當適用民事法律的基本原則進行解決，即按照誠信、公平的原則對醫療糾紛進行解決，使解決的結果符合社會主義法律的價值目標，實現民法所追求的目標。

二、醫療糾紛屬民事糾紛，社會上存在刻意保護醫療單位利益和刻意保護患者利益的兩種傾向，在法律沒有明確規定的情況下，引用誠信、公平原則，對糾紛的解決具有現實的意義。在醫療糾紛中存在著許多的法律、法規沒有明確規定的情形，例如醫患雙方均沒有責任的情況下，造成損害後果時責任的承擔；醫療單位因診療、護理過失，造成病人一定的損害，但又不構成醫療事故，醫療單位是否應承擔賠償責任；醫療單位在重大手術中，未經患者或患者家屬簽字，是否構成擅自手術，是否應當承擔責任；醫療單位造成患者損害，以事先與患者簽定的協定來免除自己的責任，其主張是否支持；難以避免的併發症，醫療單位在手術前未盡善良、如實告知義務，造成損失，是否應當承擔賠償責任等等。對這些糾紛，人民法官處理時引用誠信、公平原則進行解決，有利於糾紛的順利解決，定紛止爭，實現社會主義的公平正義。

責任與法律

醫療公平原則在醫療糾紛中確定責任的法律適用

1、依照法律規定醫療侵權賠償的歸責原則為過錯推定原則 ，但患者在診療、護理過程中造成損害，醫患雙方均無過錯，應當適用誠信、公平原則，由醫患雙方分擔損失。在實踐中存在著對患者的診療過程中並非由於醫務人員和患者的過錯而是由於其他原因導致患者的死亡、殘疾、病情加劇等不良後果的情形，例如患者的特異體質，雖然醫務人員在進行治療的過程中嚴格執行操作程式，但仍然發生了不幸或因為發生對藥物的嚴重過敏反應，經積極搶救仍然發生了損害後果的；某些小兒科疾病，常可出現無法預測的病情變化，突然惡化，最後導致損害的；某些內科疾病的診斷、治療措施中常伴有不同程度的危險性，如心臟插管、心臟的電起搏、心臟的電轉復等可引起心率的失常、心跳驟停、感染；臨床上各種內窺鏡的檢查，如食管鏡、氣管鏡的檢查，各種體表、體內的穿透技術等，雖按照正確技術操作進行，手術恰當，操作合理，發生的不詳的損害後果等醫患雙方均沒有過錯，但實際中造成患者損害的，依據醫療糾紛的歸責原則，醫療單位不承擔賠償責任，但對這些雙方均沒有過錯造成的損害，如果僅僅要求患者承擔損失，顯然對患者不公平，並且不符合民法原理誠信、公平原則即民法應當追求最大程度的公平、誠信。在實踐中我們的法官應當不拘泥於醫療事故的範圍，大膽引入民事法律，適用誠信、公平原則，給予患者極其家屬以更充分的救濟，有利於維護患者的利益，同時患者作為醫患關係相對處於弱者地位的一方，給予一定程度的特殊保護有利於社會主義公平的實現。但是，在實踐中公平必須是對原、被告雙方都平等的加以適用，而不能僅適用於一方而不適用於另一方，或對雙方適用的不一樣，這樣才能實現真正意義上的誠信、公平。

但在實踐中對醫患雙方均無過錯的，機率極小的醫療反常事件同樣依誠信、公平原則不應由單位分擔損失。具體而言醫療行為具有救助性 ，是通過對疾病的診治，維護患者的生命健康或精神健康，減少或消除患者的生理或精神痛苦，同時醫療行為具有局限性，人類對於疾病的認識和了解有一個深化的過程，一個探索的過程，由於科技發展的局限性，醫療行為在不同程度上對患者的身體可能會帶來損害，包括利用現代醫學知識無法診斷患者的疾病等等，即醫院的醫療行為是必然帶有風險性、危險性的，因此，必須正確的平衡醫療的行為手段和目的的關係，如果片面強調醫院必須治療患者，使患者恢復健康，會導致醫院拒絕某些患者，從而剝奪了他們恢復健康的機會。如果片面強調醫院的風險性，使醫院在眾多的情況下免責，則有可能導致患者的健康得不到適當的保障。由此可見，社會不應當期待醫療行為保證能治癒疾病，應當允許合理的適度的治療損害，醫生並不是對病人治療沒有達到預期的效果負有責任，但醫生必須對其所採取的方法，所提供的服務的謹慎方式負有責任。正因為醫療技術的局限性賦予了醫療行為一定程度的治療損害的合理性，而且這種治療損害的合理性從社會更廣泛的利益出發為社會所認可，因此，對那些在對醫患雙方均無過錯的，機率極小的醫療反常事件同樣依誠信、公平原則不應由單位分擔損失。

2、醫療單位因診療、護理過失，造成病人一定的損害，但又不構成醫療事故，依照《醫療事故處理條例》不應承擔賠償責任，人民法院應當依據民法誠信、公平原則，判令醫療單位承擔一定的補償責任。醫療事故是指醫療機構極其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規過失造成患者人身損害的事故。鑑定的機構是設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑑定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑑定工作。必要時，中華醫學會可以組織疑難、複雜並在全國有重大影響的醫療事故爭議的技術鑑定工作。《醫療事故處理條例》規定，發生醫療事故的賠償等民事賠償案件醫患雙方可以協調解決，不願協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。不屬於醫療事故的醫療機構不承擔賠償責任。但在人民法院主要依據《民法通則》審理案件，醫療事故鑑定結論不是法院處理醫療損害賠償糾紛的依據。最高人民法院《關於對醫療事故爭議案件人民法院應否受理的復函》中規定：醫療事故技術鑑定委員會所作的醫療事故鑑定結論，系衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據。”這說明醫療事故鑑定結論是衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據，而不是人民法院處理醫療損害民事賠償糾紛的依據。醫療事故鑑定所涉及的是案件的事實問題而非法律問題，根據《民事訴訟法》的規定涉及到事實問題，只是案件中證據的一種，醫療事故鑑定既然是證據必須經過查證屬實，才能作為認定事實的依據。再者，醫療事故鑑定只是證據的一種，並不具備排除其他證據的效力,如果二者之間存在矛盾，法院應在對各個證據具體分析的基礎上，對全部證據進行綜合分析，排除證據中的疑問和矛盾，從而決定兩者之間的效率。將醫療事故鑑定作為法院審理醫療損害賠償糾紛的唯一的證據並且不加審查而直接採信的做法是不對的。對於醫療事故或傷害侵權，醫院根據《醫療事故處理辦法》的規定應承擔賠償責任。對於不屬於事故，有診療護理錯誤，因這種錯誤造成患者傷害（不論其傷害程度是否屬於死、殘、障）也是傷害侵權，根據《民法通則》的規定，醫院也應承擔賠償責任，而不應認為不是醫療事故便不存在侵權。

3、醫療單位在重大手術中，未經患者或患者家屬簽字，是否構成擅自手術，是否應當承擔責任，應當依誠信、公平原則加以區別對待。在我國存在術前簽字制度即醫院實施重大手術前應當經過患者或其家屬的簽字同意，也就是手術前，醫生應當代表醫院向患者詳細介紹手術的有關情況，如患者的病情、各種治療手段可能出現的異常情況、有關費用等，使患者在充分了解的條件下，根據自己的意願選擇是否進行手術，術前簽字是患者知情同意權的行使，也是患者處分權的行使，患者因行使知情同意權和處分權而承擔手術的風險 。當然，醫療活動是一個複雜的活動，在手術過程中可能會因為有新情況的出現而須改變原有的手術方案，這是允許的，但也是有限制的，即如果患者在手術中仍的行為能力，則必須取得患者本人的同意，否則就侵犯了患者的知情同意權。在臨床上為搶救 患者面臨 的生命危險或避免導致 更大的生命危險而根據醫生的判斷採取未經患者或家屬同意的措施，這在醫學道德上是通的過的，也是合理的，依據民法原理誠信、公平原則，不夠成擅自手術，即不應當由醫院承擔賠償責任，否則構成擅自手術應承擔賠償責任。

4、醫療單位造成患者損害，以事先與患者簽定的協定來免除自己的責任，依照誠信、公平原則，該協定中免除醫療單位責任的條款無效；但醫療單位以事先與患者簽定的協定來免除自己未能醫治好患者疾病責任的，應予以支持。醫療單位和患者之間簽定的是一種服務契約，這種服務契約中的條款一般不是患者與醫院之間有明確的意思表示，而是屬於默示條款。默示條款的契約制度主要是英、美法上的契約制度，指的是契約本身雖未規定，但在糾紛發生時由法院確認的，契約中應當包括的條款。這種默示條款可以根據不同的判斷標準分為三類：一類是事實上的默示條款，即契約中未明確規定，但根據當事人的意思必然包括在內的條款；另一類是法律上的默示條款，即那些雖然當事人並無此意，但法律規定應當包括的條款；第三類是習慣上的默示條款，即根據習慣和慣例應包括在契約中的條款。醫療服務契約中的默示條款和英、美法上的默示條款還有所不同，它不必在發生糾紛時才由法院確認，而是在診療護理過程中醫務人員依據國家法律、行政法規、規章以及醫療技術法規自覺地遵守，因此醫療服務契約中默示條款是上述第二類和第三類的綜合，所不同的是，在醫療服務契約中，習慣上的默示條款主要表現為醫療技術法規條款。在現實中有些醫療活動中醫療單位為了減輕、免除自身的責任，與患者簽定了醫療服務契約以免除自身的責任。主要存在兩種情形，即醫療單位造成患者損害，以事先與患者簽定的協定來免除自己的責任；醫療單位以事先與患者簽定的協定來免除自己未能醫治好患者疾病責任的。按照醫療服務契約的默示條款，醫療活動中發生了造成患者損害和未能醫治好患者，醫療單位都應當承擔相應的責任。醫療單位與患者簽定契約免除自身責任的上述兩種的依照民法基本原則誠信、公平原則，協定中免除醫療單位造成患者損害而應承擔賠償責任的條款，因違反了誠信原則無效；但醫療單位以事先與患者簽定的協定來免除自己未能醫治好患者疾病責任的，屬於當事人對自己權利、義務的約定，且並不違背民法的精神，應予以支持。

5、對難以避免的併發症，醫療單位在手術前未盡善良、如實告知義務，依據誠信、公平原則，應當承擔賠償責任。併發症可分為：可以避免的併發症和難以避免的併發症。難以避免的併發症是指醫院在為病人進行手術治療後，在沒有任何過錯的情況下發生的併發症，不同的手術發生不同部位、不同系統的併發症，如切口感染、疼痛、裂開；手術後出血；肺不張，肺水腫，肺栓塞，休克肺；尿路感染；急性胃擴張，以及各種手術時的切口創傷性損傷等等。新《醫療事故處理條例》第33條規定了醫療事故的排除事項，如在醫療活動中由於患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的，在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防範的不良後果的，醫療單位不承擔賠償責任，而對於“可以避免的併發症”，因為醫院的過錯未能避免，並因此給患者造成損害的，醫院應承擔相應的責任。但手術中，對於難以避免的併發症，存在著醫療單位在手術前未盡善良、如實告知義務，造成患者損害的事實，如果在這種情形下，讓患者獨自承擔損失，顯然不符合民法的基本精神，而應當依據誠信、公平原則，有醫療單位承擔相應的責任。醫療公平原則在醫療糾紛中賠償範圍的法律適用　醫療糾紛中，造成患者損害的一般應賠償以下幾項：醫療費、誤工工資、治療期間的交通費、住宿費用、護理人員的工資、一伙食補助費和營養費和精神損害賠償。對於精神損害賠償以外部分，法律均有明確規定，應按照有關規定進行處理。

但對於精神損害賠償，法律未作明確的規定，最高人民法院《關於確定民事侵權精神損害賠償若干問題的解釋》第9條規定，“精神撫慰金包括以下方式：

（一）致人殘疾的，為殘疾賠償金；

（二）至人死亡的，為死亡賠償金；

（三）其他損害情形的精神撫慰金。

“第10條規定：”精神損害的賠償數額根據以下因素確定：

（一）侵權人的過錯程度，法律另有規定的除外；

（二）侵害的手段、場合、行為方式等具體情節；

（三）侵權行為所造成的後果；

（四）侵權人的獲利情況；

（五）侵權人承擔責任的經濟能力；

（六）受訴法院所在地平均生活水平。而《醫療事故處理條例》的規定是精神損害賠償，除了按照當地居民平均生活費計算，造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年，筆者認為上述的兩種規定屬於比較原則的規定，在實際處理案件時，人民法官還應當依照誠信、公平原則，參照患者和醫院實際經濟狀況和對患者精神實際造成的損害來確定。