複合性胃十二指腸潰瘍是指胃和十二指腸同時存在的黏膜炎症與壞死性病變深達或穿透黏膜肌層。這種潰瘍占消化性潰瘍病患者的5%左右。先患十二指腸潰瘍的患者居多，從而導致功能性幽門梗阻，引起排空延緩，胃擴張而刺激胃泌素分泌，使胃酸分泌增多；而幽門功能不良致十二指腸液返流入胃，反覆刺激胃而形成胃潰瘍。胃部病灶多見於胃小彎，十二指腸病灶多見於球部。治療原則為降低胃內酸度，根除幽門螺桿菌和保護胃黏膜。
基本介紹
- 就診科室：消化內科
- 常見病因：主要包括幽門螺桿菌感染，胃酸分泌亢進，應激狀態，藥源性損傷以及遺傳因素等。
- 常見症狀：有較明顯的節律性周期性的上腹痛。
- 傳染性：無
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,併發症,治療,預後,
病因
主要包括幽門螺桿菌感染，胃酸分泌亢進，應激狀態（創傷、飲酒、吸菸、精神心理），藥源性損傷以及遺傳因素等。
臨床表現
患者多先有十二指腸潰瘍，後出現胃潰瘍。先是胃炎較輕，胃酸分泌增多形成十二指腸潰瘍。隨後胃炎加重，出現胃潰瘍。因此患者臨床表現無特異性，常與十二指腸潰瘍相似。主要表現為有較明顯的節律性周期性的上腹痛。腹痛常出現於夜間11時到凌晨2時之間，即胃酸分泌增多且空腹時，進食後緩解，故喜多次進食。腹痛全年均可發生，以早春和晚秋多見，有自然發作和緩解的周期性。
檢查
1.內鏡檢查
內鏡檢查是診斷的首選方法，可適用於以下方面：①在直視下觀察潰瘍的大小、數量、形態和臨床分期。②鑑別良惡性。③評價治療效果。④對合併出血者給予止血治療。⑤同時也可進行幽門螺桿菌的檢測。
2.X線鋇餐造影
X線鋇餐適用於：①了解胃的運動情況。②有內鏡檢查禁忌者。③不願接受內鏡檢查和無內鏡時。氣鋇雙重造影可較好地顯示胃腸黏膜形態，但其效果不及內鏡檢查。潰瘍的直接X線徵象為龕影，間接徵象為局部壓痛、胃大彎側痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形等。
3.幽門螺桿菌檢測
可選擇非侵入性的13C-或14C-尿素呼氣試驗（Hp-UBT），是臨床幽門螺桿菌檢測的常用方法。也可選用侵入性的方法如快速尿素酶試驗、胃黏膜組織切片染色鏡檢及細菌培養。其中胃黏膜組織切片染色鏡檢也是幽門螺桿菌檢測的“金標準”之一。
4.糞便隱血
了解潰瘍有無合併出血。
內鏡檢查是診斷的首選方法，可適用於以下方面：①在直視下觀察潰瘍的大小、數量、形態和臨床分期。②鑑別良惡性。③評價治療效果。④對合併出血者給予止血治療。⑤同時也可進行幽門螺桿菌的檢測。
2.X線鋇餐造影
X線鋇餐適用於：①了解胃的運動情況。②有內鏡檢查禁忌者。③不願接受內鏡檢查和無內鏡時。氣鋇雙重造影可較好地顯示胃腸黏膜形態，但其效果不及內鏡檢查。潰瘍的直接X線徵象為龕影，間接徵象為局部壓痛、胃大彎側痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形等。
3.幽門螺桿菌檢測
可選擇非侵入性的13C-或14C-尿素呼氣試驗（Hp-UBT），是臨床幽門螺桿菌檢測的常用方法。也可選用侵入性的方法如快速尿素酶試驗、胃黏膜組織切片染色鏡檢及細菌培養。其中胃黏膜組織切片染色鏡檢也是幽門螺桿菌檢測的“金標準”之一。
4.糞便隱血
了解潰瘍有無合併出血。
診斷
慢性病程、周期性發作的節律性上腹疼痛是重要病史，內鏡檢查可確診，不能接受內鏡檢查者，X線鋇餐發現胃和十二指腸同時存在龕影可以診斷。
鑑別診斷
1.其他引起慢性上腹痛的疾病
雖然通過內鏡可檢出此病，但部分患者在消化性潰瘍癒合後症狀仍不緩解，應注意是否有慢性肝膽胰疾病、慢性胃炎、功能性消化不良等與潰瘍共存。
2.胃癌
發現胃潰瘍時應注意與癌性潰瘍鑑別，典型胃癌潰瘍形態多不規則，常>2cm，邊緣呈結節狀，底部凹凸不平，覆污穢狀苔。可取潰瘍邊緣活檢加以鑑別。對有胃潰瘍的中老年患者，當潰瘍遷延不愈時應多點活檢，並在正規治療6~8周后複查胃鏡，直到潰瘍完全癒合。一般認為複合潰瘍中十二指腸球部潰瘍都是良性，有觀點認為出現在複合潰瘍中的胃潰瘍也基本屬於良性，甚至可完全排除惡性可能。
3.高胃泌素血症
當潰瘍為多發或位於不典型部位、對正規抗潰瘍藥物療效差、病理已除外胃癌時，應考慮高胃泌素血症。該綜合徵由促胃液素瘤或促胃液素細胞增生所致。通過檢測血鉻粒素A及促胃液素水平，增強CT可發現腫瘤。可採用長效生長抑素類似物治療，可有效緩解症狀，使潰瘍癒合，且能抑制腫瘤生長。
雖然通過內鏡可檢出此病，但部分患者在消化性潰瘍癒合後症狀仍不緩解，應注意是否有慢性肝膽胰疾病、慢性胃炎、功能性消化不良等與潰瘍共存。
2.胃癌
發現胃潰瘍時應注意與癌性潰瘍鑑別，典型胃癌潰瘍形態多不規則，常>2cm，邊緣呈結節狀，底部凹凸不平，覆污穢狀苔。可取潰瘍邊緣活檢加以鑑別。對有胃潰瘍的中老年患者，當潰瘍遷延不愈時應多點活檢，並在正規治療6~8周后複查胃鏡，直到潰瘍完全癒合。一般認為複合潰瘍中十二指腸球部潰瘍都是良性，有觀點認為出現在複合潰瘍中的胃潰瘍也基本屬於良性，甚至可完全排除惡性可能。
3.高胃泌素血症
當潰瘍為多發或位於不典型部位、對正規抗潰瘍藥物療效差、病理已除外胃癌時，應考慮高胃泌素血症。該綜合徵由促胃液素瘤或促胃液素細胞增生所致。通過檢測血鉻粒素A及促胃液素水平，增強CT可發現腫瘤。可採用長效生長抑素類似物治療，可有效緩解症狀，使潰瘍癒合，且能抑制腫瘤生長。
併發症
1.出血
消化性潰瘍是消化道出血中最常見的病因，當消化性潰瘍侵蝕周圍或深處血管，可產生不同程度的出血。十二指腸潰瘍較胃潰瘍易發生出血。輕者表現為黑便，重者表現為嘔血。
2.穿孔
潰瘍向深處發展，穿透胃、十二指腸壁形成穿孔，根據穿孔部位的不同可分為：
（1）潰破入腹腔引起瀰漫性腹膜炎：呈突發劇烈腹痛，持續而加劇，先出現於上腹，後延及全腹。體徵有板狀腹，腹部壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，部分患者出現休克。
（2）潰破受阻於毗鄰實質性器官（如肝、胰、脾）：腹痛規律發生改變，呈頑固持續型。如穿透至胰腺，腹痛可放射至背部，血澱粉酶升高。
（3）潰破入空腔臟器形成瘺管：十二指腸球部潰瘍可穿破膽總管，胃潰瘍可穿破入十二指腸或橫結腸，可通過鋇餐或CT檢查確定。
3.幽門梗阻
多由十二指腸潰瘍及幽門管潰瘍引起。炎性水腫和幽門平滑肌痙攣所致暫時性梗阻可因藥物治療、潰瘍癒合而消失；瘢痕收縮或與周圍組織粘連導致的梗阻需手術治療。常見症狀有：明顯上腹脹痛，餐後加重，嘔吐後稍緩解，嘔吐物為宿食；嚴重嘔吐可導致失水，低氯、低鉀性鹼中毒；體重下降、營養不良。體檢可見胃蠕動波及震水聲。
消化性潰瘍是消化道出血中最常見的病因，當消化性潰瘍侵蝕周圍或深處血管，可產生不同程度的出血。十二指腸潰瘍較胃潰瘍易發生出血。輕者表現為黑便，重者表現為嘔血。
2.穿孔
潰瘍向深處發展，穿透胃、十二指腸壁形成穿孔，根據穿孔部位的不同可分為：
（1）潰破入腹腔引起瀰漫性腹膜炎：呈突發劇烈腹痛，持續而加劇，先出現於上腹，後延及全腹。體徵有板狀腹，腹部壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，部分患者出現休克。
（2）潰破受阻於毗鄰實質性器官（如肝、胰、脾）：腹痛規律發生改變，呈頑固持續型。如穿透至胰腺，腹痛可放射至背部，血澱粉酶升高。
（3）潰破入空腔臟器形成瘺管：十二指腸球部潰瘍可穿破膽總管，胃潰瘍可穿破入十二指腸或橫結腸，可通過鋇餐或CT檢查確定。
3.幽門梗阻
多由十二指腸潰瘍及幽門管潰瘍引起。炎性水腫和幽門平滑肌痙攣所致暫時性梗阻可因藥物治療、潰瘍癒合而消失；瘢痕收縮或與周圍組織粘連導致的梗阻需手術治療。常見症狀有：明顯上腹脹痛，餐後加重，嘔吐後稍緩解，嘔吐物為宿食；嚴重嘔吐可導致失水，低氯、低鉀性鹼中毒；體重下降、營養不良。體檢可見胃蠕動波及震水聲。
治療
1.降低胃內酸度
（1）質子泵抑制劑（PPI）：可抑制胃黏膜中壁細胞的H+/K+-ATP酶，減少H+和K+離子的交換，降低胃腔內酸度至pH>6，促進潰瘍癒合。常用奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等。通常四周可達潰瘍癒合，消除腹痛症狀僅需1~3天。
（2）H2受體阻斷劑：組胺可刺激胃酸分泌，該類藥物則抑制胃酸分泌。常用藥物有西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁和尼扎替丁等，其潰瘍癒合速度、緩解症狀和安全性相似。夜間單一劑量給藥可有效地抑制夜間胃酸分泌，並對白天的胃酸分泌影響很小，不妨礙蛋白質、鐵和鈣等生理性重要物質的消化和吸收，有利於保持胃腔內正常的微生態環境。其療效不如PPI，但費用相對低廉。
（1）抗膽鹼能藥：如顛茄和阿托品等，具有減少胃酸和胃蛋白酶分泌的作用，減輕疼痛；然而，由於該類藥物減慢胃壁蠕動和胃的排空，可增加食物在胃竇部停留時間而刺激促胃液素的釋放，不利於潰瘍癒合，且有多種全身性副作用，不宜單獨用於治療潰瘍。
2.根除幽門螺桿菌
PPI配合抗菌藥物用於根除幽門螺桿菌。治療方案一般含一種PPI、兩種抗菌藥物和（或）一種鉍劑稱為三聯或四聯療法。
3.胃黏膜保護
胃黏膜保護劑有米索前列醇、谷氨醯胺、鋁碳酸鎂、吉法酯、替普瑞酮、瑞巴派特、硫糖鋁、鉍劑、麥滋林-S等。
上述藥物不能獨立促進潰瘍癒合，僅起輔助作用。
4.手術治療
僅針對有消化道大出血、穿孔、幽門梗阻和高度懷疑癌變者。
（1）質子泵抑制劑（PPI）：可抑制胃黏膜中壁細胞的H+/K+-ATP酶，減少H+和K+離子的交換，降低胃腔內酸度至pH>6，促進潰瘍癒合。常用奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等。通常四周可達潰瘍癒合，消除腹痛症狀僅需1~3天。
（2）H2受體阻斷劑：組胺可刺激胃酸分泌，該類藥物則抑制胃酸分泌。常用藥物有西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁和尼扎替丁等，其潰瘍癒合速度、緩解症狀和安全性相似。夜間單一劑量給藥可有效地抑制夜間胃酸分泌，並對白天的胃酸分泌影響很小，不妨礙蛋白質、鐵和鈣等生理性重要物質的消化和吸收，有利於保持胃腔內正常的微生態環境。其療效不如PPI，但費用相對低廉。
（1）抗膽鹼能藥：如顛茄和阿托品等，具有減少胃酸和胃蛋白酶分泌的作用，減輕疼痛；然而，由於該類藥物減慢胃壁蠕動和胃的排空，可增加食物在胃竇部停留時間而刺激促胃液素的釋放，不利於潰瘍癒合，且有多種全身性副作用，不宜單獨用於治療潰瘍。
2.根除幽門螺桿菌
PPI配合抗菌藥物用於根除幽門螺桿菌。治療方案一般含一種PPI、兩種抗菌藥物和（或）一種鉍劑稱為三聯或四聯療法。
3.胃黏膜保護
胃黏膜保護劑有米索前列醇、谷氨醯胺、鋁碳酸鎂、吉法酯、替普瑞酮、瑞巴派特、硫糖鋁、鉍劑、麥滋林-S等。
上述藥物不能獨立促進潰瘍癒合，僅起輔助作用。
4.手術治療
僅針對有消化道大出血、穿孔、幽門梗阻和高度懷疑癌變者。
預後
及時治療、及時處理併發症預後好，此病發生胃癌的危險並無增加。
