血管外科手術的麻醉

血管外科手術的麻醉,正確評價心功能,因心功能與對手術的耐受性差直接相關。應常規監測ecg和超聲心動圖,必要時作運動負荷試驗、holter或冠脈造影。

基本介紹

  • 中文名:血管外科手術的麻醉
  • 專科分類:外科
血管手術的特點和術前準備,頸動脈內膜剝脫術,特點,麻醉處理,腹主動脈瘤手術的麻醉,特點,監測,麻醉處理,術中管理,胸主動脈瘤手術的麻醉,特點,監測,麻醉處理,術中管理,術後,

血管手術的特點和術前準備

1、病理改變主要是動脈粥樣硬化,多見於老年人,40%-80%合併冠心病,術後早期因心梗死亡者占總死亡的1/2。病理生理改變是由於周身性動脈硬化所致的器官功能異常。
2、手術對心血管功能和血流動力學的干擾顯著,並對機體及重要臟器有嚴重損害。
3、正確評價心功能,因心功能與對手術的耐受性差直接相關。應常規監測ecg和超聲心動圖,必要時作運動負荷試驗、holter或冠脈造影。
4、治療並存疾病:高血壓,冠心病,心律失常,糖尿病等。
5、保護腎功能:術前晚適當輸液,可緩解因造影劑的腎毒性及利尿引起的脫水。

頸動脈內膜剝脫術

特點

1、主要用於治療腦缺血。動脈粥樣硬化為主要病理改變。
2、動脈粥樣硬化及涉及到其它動脈,如主動脈、冠狀動脈及腦內動脈。
3、常有器官缺血的症狀,如腦缺血、心絞痛等。
4、常並存中樞神經功能障礙,其症狀與局部壓迫或體位相關。
5、並存疾病有高血壓、糖尿病、腎病等。

麻醉處理

1、術前治療心血管疾病的藥物應持續到手術當天。
2、術前藥選用小量、短效鎮靜藥,以便術後早期對中樞神經功能恢復的判斷。
3、局部麻醉:
(1)能合作者,並能耐受手術所採取的體位者,可選用局麻。
(2)局麻時病人清醒,可連續觀察中樞神經系統的改變。
(3)一般行頸神經叢阻滯,淺叢或深叢。
4、全身麻醉:
(1)適用於不合作或不能耐受手術體位者,及手術複雜者。
(2)可控制呼吸,保證供氧,並能降低腦代謝。
(3)麻醉誘導應平穩,避免血壓波動太大,維持適當腦灌注壓。常用n2o-麻醉性鎮能藥-肌松藥維持-較淺麻醉,有利於在阻斷頸動脈時監測和比較eeg變化。
5、術中監測:ecg、血壓、尿量、etco2、ecg及頸動脈阻斷時間。
6、術中管理:
(1)維持血壓在正常偏高水平,以利於增加腦灌注。避免paco2過低或過高而導致腦血管收縮或擴張。
(2)手術牽拉或刺激頸動脈竇時,可引起迷走神經反射,導致心動邊緩和血壓突然降低。一旦發生,應立即停止手術刺激,並靜注阿托品。在頸動脈竇周圍以局麻藥封閉可以預防其發生。
(3)阻斷頸動脈:
①阻斷前,靜注肝素5000u。
②阻斷期間應將血壓維持在偏高水平,以增加腦灌注。
③監測eeg,如有改變表明需路分流或放置血管內支架。
(4)開放頸動脈時,可引起反射性血管擴張和心動過緩,必要時套用血管活性藥物。
6、術後注意事項:
(1)術後應維持血流動力學穩定,拔氣管插管時應避免躁動或掙扎,並立即檢查中樞神經系統功能。
(2)術後神經系統功能障礙可由低灌流或栓塞引起。輕者可自行緩解,嚴重者應立即再次手術。
(3)轉運期間應監測血壓和spo2,並在恢復室觀察24小時。定期檢查並比較中樞神經功能的變化;維持循環穩定,避免術後出血。

腹主動脈瘤手術的麻醉

特點

1、腎動脈以下腹主動脈瘤切除術:涉及到主動脈及其分支,可導致遠端器官缺血、破裂或完全無血流。95%病例發生在腎動脈以下,手術死亡率在2%以下,而動脈瘤破裂的死亡率為70%-80%。
2、腎動脈以上腹主動脈瘤切除術,需在腎動脈上不同部位阻斷主動脈。大量失血的可能性大;對腎灌注及腎功能的影響大;阻斷高於腹腔和腸系膜上動脈,可導致內臟缺血和嚴重酸中毒。

監測

1、常規監測:ecg、動脈壓、cvp和尿量。
2、術前有心功能障礙或心肌缺血者,應監測pap、pcwp。
3、有創監測應在全麻誘導前放置,並測定基礎值。

麻醉處理

1、一般以硬膜外阻滯為主,或複合淺全麻。可減少全麻藥用量;術後清醒快,可早拔管;並可用於術後鎮痛。
2、誘導:先行硬膜外置管,待全麻誘導插管後,再經硬膜外管分次小量給藥。全麻誘導應平穩,給藥速度應慢。預期術後立即拔管者,芬太尼用量不超過5μg/kg。
3、維持:可由硬膜外間斷或持續注入2%利多卡因,或0.1%丁哌卡因+芬太尼10μg/ml。全麻以n2o-肌松藥-吸入麻醉藥維持。

術中管理

1、主動脈阻斷:
(1)阻斷前靜注肝素(5000u)。對心功能正常者,多能耐受主動脈阻斷引起的後負荷增加;而左室功能障礙者,可出現pcwp升高、co降低和(或)心肌缺血。可以硝酸甘油或硝普鈉降低後負荷,改善心肌氧供需平衡。如採用全麻複合硬膜外阻滯者,可充分發揮後者的作用。
(2)較長時間阻斷主動脈可引起外周缺血和無氧代謝產物的蓄積,導致外周血管擴張。因此,血管內容量應維持在正常偏高水平,以代償開放主動脈時外周阻力的降低。
2、開放主動脈:
(1)可引起動、靜脈的擴張,導致血壓降低;無氧代謝產物的洗出可產生負性心肌力作用。
(2)處理:減淺麻醉,停用血管擴張藥,補充容量,套用血管收縮藥,或控制性緩慢開放。
(3)下肢再灌注後可引起充血、無氧代謝產物的洗出和全身性酸中毒。酸中毒的程度與阻斷時間直接相關。一般可不用碳酸氫鈉,或根據血氣分析結果糾正。
(4)當確定遠端灌注良好後,可給魚精蛋白拮抗肝素的作用。
3、術中輸液:
(1)體液丟失:失血,第三間隙形成,不顯性失水增加。
(2)以晶體液補充容量,10-15ml/kg.h。
(3)膠體液常用於失血量較大者,或因腎或(和)肺功能的問題,不能耐受輸入大量晶體液者。
(4)維持hct在30%以上;失血量大於2000ml者,應注意凝血問題,必要時補充血小板、凝血因子和鈣劑。
(5)準備自家輸血。
4、保護腎功能:
(1)腎衰的發生率約為1%-2%,腎動脈粥樣硬化者的發生率更高。
(2)在腎動脈以下阻斷時腎皮質血流和尿量的減少,可能與微循環栓塞、微血栓形成及對腎素-血管緊張素系統的影響有關。
(3)適當補液和維持尿量可減少急性腎衰的發生率。如尿量小於1ml/kg.h,主動脈阻斷前可給甘露醇或速尿。在阻斷期間尿量減少,可重複給利尿藥,或小劑量多巴胺(1-5μg/kg.min)。
(五)多數病例可在手術結束後拔氣管插管。如循環、呼吸不穩定,有再出血的可能,體溫低於33℃,應保留插管。並處理術後高血壓,心動過速,疼痛和寒戰。

胸主動脈瘤手術的麻醉

特點

1、氣道因受壓而移位及損傷,可引起肺不張,喉返神經受損引起聲帶麻痹,氣管插管和通氣困難。
2、咯血:因動脈瘤侵犯周圍的細支氣管所致。
3、食道受壓引起吞咽困難,增加了誤吸入的危險性。
4、動脈和中心靜脈受壓及扭曲,動脈搏動不對稱,靜脈穿刺和置管困難。動脈測壓應於右側橈動脈置管,因為阻斷主動脈時可阻斷左鎖骨下動脈。
5、因動脈瘤破裂或漏出,可引起血胸和縱隔移位,導致呼吸和循環障礙。
6、因手術時必須阻斷主動脈,可引起腎臟、內臟、脊髓及肢體缺血性損害。因此,術中套用低溫或左心轉流,或在體外循環下手術;也可作外分流術以保證遠端器官組織的供血。

監測

1、常規監測:ecg、右側橈動脈壓、cvp和尿量。
2、術前有心功能障礙或心肌缺血者,應監測pap、pcwp。
3、手術時間較長者,應監測腦脊液壓,必要時可通過降低腦脊液以增加脊髓的灌注。

麻醉處理

1、以全麻為主,複合硬膜外阻滯有利於血流動力學的調整,減少全麻用藥及術後鎮痛。
2、全麻誘導同上,選用速效及短效肌松藥。
3、套用雙腔氣管導管既有利於手術操作,又可使開胸側肺免受術中損傷。
4、麻醉維持同上。

術中管理

1、主動脈阻斷:
(1)阻斷前可放出腦脊液20ml,以降低腦脊液壓力,並維持在正常或低於正常水平。
(2)阻斷時出現血壓明顯升高,可以鎮痛藥、硬膜外阻滯或硝普鈉治療。
(3)保護腎功能:除上述處理外,可由腎動脈灌注冰生理鹽水。
2、開放主動脈時,svr及動脈血壓均顯著下降,co也有不同程度降低。應於開放前在cvp或pcwp指導下適當擴容。開放後應迅速補充容量,套用血管活性藥或/(和)正性肌力藥使血壓恢復。
3、定期監測動脈血氣,並根據監測結果糾正酸中毒。

術後

宜保留氣管插管並行機械通氣維持呼吸功能,直至呼吸、循環功能穩定。硬膜外導管用於術後鎮痛。

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