血管外科手術的麻醉，正確評價心功能，因心功能與對手術的耐受性差直接相關。應常規監測ecg和超聲心動圖，必要時作運動負荷試驗、holter或冠脈造影。
基本介紹
- 中文名：血管外科手術的麻醉
- 專科分類：外科
血管手術的特點和術前準備,頸動脈內膜剝脫術,特點,麻醉處理,腹主動脈瘤手術的麻醉,特點,監測,麻醉處理,術中管理,胸主動脈瘤手術的麻醉,特點,監測,麻醉處理,術中管理,術後,
血管手術的特點和術前準備
1、病理改變主要是動脈粥樣硬化，多見於老年人，40%-80%合併冠心病，術後早期因心梗死亡者占總死亡的1/2。病理生理改變是由於周身性動脈硬化所致的器官功能異常。
2、手術對心血管功能和血流動力學的干擾顯著，並對機體及重要臟器有嚴重損害。
3、正確評價心功能，因心功能與對手術的耐受性差直接相關。應常規監測ecg和超聲心動圖，必要時作運動負荷試驗、holter或冠脈造影。
4、治療並存疾病：高血壓，冠心病，心律失常，糖尿病等。
5、保護腎功能：術前晚適當輸液，可緩解因造影劑的腎毒性及利尿引起的脫水。
頸動脈內膜剝脫術
特點
1、主要用於治療腦缺血。動脈粥樣硬化為主要病理改變。
2、動脈粥樣硬化及涉及到其它動脈，如主動脈、冠狀動脈及腦內動脈。
3、常有器官缺血的症狀，如腦缺血、心絞痛等。
4、常並存中樞神經功能障礙，其症狀與局部壓迫或體位相關。
5、並存疾病有高血壓、糖尿病、腎病等。
麻醉處理
1、術前治療心血管疾病的藥物應持續到手術當天。
2、術前藥選用小量、短效鎮靜藥，以便術後早期對中樞神經功能恢復的判斷。
3、局部麻醉：
（1）能合作者，並能耐受手術所採取的體位者，可選用局麻。
（2）局麻時病人清醒，可連續觀察中樞神經系統的改變。
（3）一般行頸神經叢阻滯，淺叢或深叢。
4、全身麻醉：
（1）適用於不合作或不能耐受手術體位者，及手術複雜者。
（2）可控制呼吸，保證供氧，並能降低腦代謝。
（3）麻醉誘導應平穩，避免血壓波動太大，維持適當腦灌注壓。常用n2o－麻醉性鎮能藥－肌松藥維持－較淺麻醉，有利於在阻斷頸動脈時監測和比較eeg變化。
5、術中監測：ecg、血壓、尿量、etco2、ecg及頸動脈阻斷時間。
6、術中管理：
（1）維持血壓在正常偏高水平，以利於增加腦灌注。避免paco2過低或過高而導致腦血管收縮或擴張。
（2）手術牽拉或刺激頸動脈竇時，可引起迷走神經反射，導致心動邊緩和血壓突然降低。一旦發生，應立即停止手術刺激，並靜注阿托品。在頸動脈竇周圍以局麻藥封閉可以預防其發生。
（3）阻斷頸動脈：
①阻斷前，靜注肝素5000u。
②阻斷期間應將血壓維持在偏高水平，以增加腦灌注。
③監測eeg，如有改變表明需路分流或放置血管內支架。
（4）開放頸動脈時，可引起反射性血管擴張和心動過緩，必要時套用血管活性藥物。
6、術後注意事項：
（1）術後應維持血流動力學穩定，拔氣管插管時應避免躁動或掙扎，並立即檢查中樞神經系統功能。
（2）術後神經系統功能障礙可由低灌流或栓塞引起。輕者可自行緩解，嚴重者應立即再次手術。
（3）轉運期間應監測血壓和spo2，並在恢復室觀察24小時。定期檢查並比較中樞神經功能的變化；維持循環穩定，避免術後出血。
腹主動脈瘤手術的麻醉
特點
1、腎動脈以下腹主動脈瘤切除術：涉及到主動脈及其分支，可導致遠端器官缺血、破裂或完全無血流。95%病例發生在腎動脈以下，手術死亡率在2%以下，而動脈瘤破裂的死亡率為70%－80%。
2、腎動脈以上腹主動脈瘤切除術，需在腎動脈上不同部位阻斷主動脈。大量失血的可能性大；對腎灌注及腎功能的影響大；阻斷高於腹腔和腸系膜上動脈，可導致內臟缺血和嚴重酸中毒。
監測
1、常規監測：ecg、動脈壓、cvp和尿量。
2、術前有心功能障礙或心肌缺血者，應監測pap、pcwp。
3、有創監測應在全麻誘導前放置，並測定基礎值。
麻醉處理
1、一般以硬膜外阻滯為主，或複合淺全麻。可減少全麻藥用量；術後清醒快，可早拔管；並可用於術後鎮痛。
2、誘導：先行硬膜外置管，待全麻誘導插管後，再經硬膜外管分次小量給藥。全麻誘導應平穩，給藥速度應慢。預期術後立即拔管者，芬太尼用量不超過5μg/kg。
3、維持：可由硬膜外間斷或持續注入2%利多卡因，或0.1%丁哌卡因+芬太尼10μg/ml。全麻以n2o－肌松藥－吸入麻醉藥維持。
術中管理
1、主動脈阻斷：
（1）阻斷前靜注肝素（5000u）。對心功能正常者，多能耐受主動脈阻斷引起的後負荷增加；而左室功能障礙者，可出現pcwp升高、co降低和（或）心肌缺血。可以硝酸甘油或硝普鈉降低後負荷，改善心肌氧供需平衡。如採用全麻複合硬膜外阻滯者，可充分發揮後者的作用。
（2）較長時間阻斷主動脈可引起外周缺血和無氧代謝產物的蓄積，導致外周血管擴張。因此，血管內容量應維持在正常偏高水平，以代償開放主動脈時外周阻力的降低。
2、開放主動脈：
（1）可引起動、靜脈的擴張，導致血壓降低；無氧代謝產物的洗出可產生負性心肌力作用。
（2）處理：減淺麻醉，停用血管擴張藥，補充容量，套用血管收縮藥，或控制性緩慢開放。
（3）下肢再灌注後可引起充血、無氧代謝產物的洗出和全身性酸中毒。酸中毒的程度與阻斷時間直接相關。一般可不用碳酸氫鈉，或根據血氣分析結果糾正。
（4）當確定遠端灌注良好後，可給魚精蛋白拮抗肝素的作用。
3、術中輸液：
（1）體液丟失：失血，第三間隙形成，不顯性失水增加。
（2）以晶體液補充容量，10-15ml/kg.h。
（3）膠體液常用於失血量較大者，或因腎或（和）肺功能的問題，不能耐受輸入大量晶體液者。
（4）維持hct在30%以上；失血量大於2000ml者，應注意凝血問題，必要時補充血小板、凝血因子和鈣劑。
（5）準備自家輸血。
4、保護腎功能：
（1）腎衰的發生率約為1%－2%，腎動脈粥樣硬化者的發生率更高。
（2）在腎動脈以下阻斷時腎皮質血流和尿量的減少，可能與微循環栓塞、微血栓形成及對腎素－血管緊張素系統的影響有關。
（3）適當補液和維持尿量可減少急性腎衰的發生率。如尿量小於1ml/kg.h，主動脈阻斷前可給甘露醇或速尿。在阻斷期間尿量減少，可重複給利尿藥，或小劑量多巴胺（1－5μg/kg.min）。
（五）多數病例可在手術結束後拔氣管插管。如循環、呼吸不穩定，有再出血的可能，體溫低於33℃，應保留插管。並處理術後高血壓，心動過速，疼痛和寒戰。
胸主動脈瘤手術的麻醉
特點
1、氣道因受壓而移位及損傷，可引起肺不張，喉返神經受損引起聲帶麻痹，氣管插管和通氣困難。
2、咯血：因動脈瘤侵犯周圍的細支氣管所致。
3、食道受壓引起吞咽困難，增加了誤吸入的危險性。
4、動脈和中心靜脈受壓及扭曲，動脈搏動不對稱，靜脈穿刺和置管困難。動脈測壓應於右側橈動脈置管，因為阻斷主動脈時可阻斷左鎖骨下動脈。
5、因動脈瘤破裂或漏出，可引起血胸和縱隔移位，導致呼吸和循環障礙。
6、因手術時必須阻斷主動脈，可引起腎臟、內臟、脊髓及肢體缺血性損害。因此，術中套用低溫或左心轉流，或在體外循環下手術；也可作外分流術以保證遠端器官組織的供血。
監測
1、常規監測：ecg、右側橈動脈壓、cvp和尿量。
2、術前有心功能障礙或心肌缺血者，應監測pap、pcwp。
3、手術時間較長者，應監測腦脊液壓，必要時可通過降低腦脊液以增加脊髓的灌注。
麻醉處理
1、以全麻為主，複合硬膜外阻滯有利於血流動力學的調整，減少全麻用藥及術後鎮痛。
2、全麻誘導同上，選用速效及短效肌松藥。
3、套用雙腔氣管導管既有利於手術操作，又可使開胸側肺免受術中損傷。
4、麻醉維持同上。
術中管理
1、主動脈阻斷：
（1）阻斷前可放出腦脊液20ml，以降低腦脊液壓力，並維持在正常或低於正常水平。
（2）阻斷時出現血壓明顯升高，可以鎮痛藥、硬膜外阻滯或硝普鈉治療。
（3）保護腎功能：除上述處理外，可由腎動脈灌注冰生理鹽水。
2、開放主動脈時，svr及動脈血壓均顯著下降，co也有不同程度降低。應於開放前在cvp或pcwp指導下適當擴容。開放後應迅速補充容量，套用血管活性藥或/（和）正性肌力藥使血壓恢復。
3、定期監測動脈血氣，並根據監測結果糾正酸中毒。
術後
宜保留氣管插管並行機械通氣維持呼吸功能，直至呼吸、循環功能穩定。硬膜外導管用於術後鎮痛。
