股二頭肌和半腱肌肌腱轉位術

股二頭肌和半腱肌肌腱轉位術用於脊髓灰質炎後遺症——股四頭肌麻痹的手術治療。

手術名稱

股二頭肌和半腱肌肌腱轉位術

別名

股二頭肌和半腱肌肌腱前移術

分類

小兒外科/脊髓灰質炎後遺症的手術/股四頭肌麻痹的手術

ICD編碼

83.77

概述

脊髓灰質炎後遺症，又被稱為小兒麻痹後遺症，是指兒童由於脊髓灰質炎病毒侵害脊髓前角運動細胞導致肌肉麻痹而引起肢體運動障礙和畸形的一種疾病。脊髓灰質炎是一種局限於脊髓前角運動細胞和某些腦幹運動核的病毒感染。通常由3種脊髓灰質炎病毒中的一種引起。病毒最初經消化道與呼吸道侵入，隨後經血源性途徑播散至中樞神經系統。

自從脊髓灰質炎疫疫苗被開發並被廣泛套用以來，急性脊髓前角灰質炎的發病率已顯著下降。目前該病主要發生於熱帶和亞熱帶開發中國家的5歲以下兒童及其他溫和氣候條件下的非免疫人群中。在過去的10年中，北美和歐洲仍有散在發病的脊髓灰質炎。

脊髓灰質炎病毒經口咽途徑侵入機體，在消化道淋巴結內增殖，隨後通過血液播散，損害脊髓前角神經節運動細胞，特別是腰膨大和頸膨大。潛伏期為6～20d。脊髓前角運動細胞可被病毒增殖或其毒性產物直接損傷，也可被局部缺血、水腫及周圍出血間接損傷。髓內破壞呈灶狀，在3d內每根神經纖維的全長均出現明顯的華勒變性。巨噬細胞與中性粒細胞包圍並清除部分壞死的神經節細胞，炎性反應逐漸消退。4個月後，前角運動細胞已被破壞的區域，由代償增殖的神經膠質細胞與淋巴細胞填充。

所影響的肌肉塊數及麻痹的嚴重程度是可變的；臨床上肌無力的程度與運動單位喪失的數量呈正比。當60%以上的支配肌肉的神經細胞被損傷時，臨床上才能查出肌無力。脊髓頸段與腰段支配的肌肉最易受累，下肢肌肉發生麻痹的頻率是上肢肌肉的2倍。在下肢最易受累的肌肉是肌四頭肌、臀肌、脛骨前肌、內側膕繩肌及屈髖肌。

肌肉功能恢復的潛力取決於可復性前角運動細胞的恢復情況。開始恢復發生於急性發病後的第1個月內，多數病兒在6個月內完成恢復。

脊髓灰質炎的病程可分為3個階段：急性期、恢復期和慢性期。

急性期一般持續7～10d，全身症狀可包括疲倦、咽痛及體溫輕度升高，可出現肢體感覺過敏或感覺異常、劇烈頭痛、咽痛、嘔吐、頸項僵直、背痛、直腿抬高受限等，最終出現不對稱性麻痹。在較大的兒童，可出現體溫輕度升高、皮膚明顯潮紅、焦慮不安及肌肉疼痛，輕柔觸診也可誘發觸痛。通常淺反射首先消失，當肌群麻痹時深部腱反射也消失。

恢復期自體溫恢復正常後開始至兩年。在最初4個月內肌力自發地改善明顯，此後比較緩慢。Johnson認為3～4個月時某塊肌肉的肌力仍低於正常的30%，則應認為是永久性麻痹。肌力恢復超過80%的肌肉無需特殊治療可自行恢復。

慢性期為急性發病後24個月開始，這個時期表現為明顯的肌力不平衡和軟組織或骨性畸形。由於足與踝是軀體上對周圍結構及其他因素依賴性最強的部位，而且又承受著大量的應力，因此它們極易因肌肉麻痹而產生畸形。最常見的足踝畸形包括：爪形趾、足部高弓內翻畸形、背側囊炎、馬蹄足、馬蹄內翻足、高弓內翻足、馬蹄外翻足、跟行足。

脊髓灰質炎後遺症的治療目的在於矯正肌力不平衡，當動力性肌力不平衡導致的畸形影響了行走或肢體功能時，可行肌腱轉位術。關節融合術是通過部分或完全地限制關節的活動範圍或消除異常活動，穩定鬆弛或連枷的關節。關節融合術應延遲至10～12歲再施行，以便足能獲得充分的發育。

適應症

股二頭肌和半腱肌肌腱轉位術適用於股四頭肌麻痹。

術前準備

常規術前檢查。

麻醉和體位

硬膜外麻醉或全麻。病兒仰臥位。

局部解剖

局部解剖見示意圖。

手術步驟

Fischer法：

1.沿股四頭肌腱、髕骨及髕韌帶的內側緣做一個膝關節前內側面切口。牽開切口的外側緣，顯露髕骨及股四頭肌肌腱，然後自腓骨小頭遠側7.5cm處至大腿中上1/3交界處做一個縱形的外側切口。游離並牽開腓總神經，該神經靠近股二頭肌腱的內側。用骨刀將股二頭肌腱連帶一小片骨質自腓骨頭上游離下來，不要切斷腓側副韌帶，該韌帶於股二頭肌止點處與股二頭肌腱緊密連線。在切口允許的範圍內儘可能向近端游離該肌腱與肌腹，游離股二頭肌短頭的起點，直至其神經、血管進入肌肉處的近側，以使該肌新的牽拉力線儘可能地傾斜。現在由第1個切口至大腿外側切口做一皮下隧道，使隧道足夠寬敞以便轉位的肌腹可以自由地滑動。為進一步增加轉位肌肉牽拉的傾斜度，切斷髂脛束、股外側筋膜及轉位肌肉通過點以遠的肌間隔。

2.自內側膕繩肌腱脛骨止點的遠側開始，沿膝關節後內側面，做第3個縱形切口並延長至大腿中部。確定半腱肌肌腱，該肌腱止於脛骨內側，向前側達脛骨嵴，位於縫匠肌的後側，股薄肌的遠側。切斷半腱肌的止點，游離該肌至大腿中1/3。現在將該肌於皮下重新改道，於膝關節表面的第1個切口內穿出。

3.通過髕前的筋膜、股四頭肌腱和骨膜做“I”形切口，向內側、外側剝離這些軟組織。然後用4.36mm（11/14英寸）鑽頭，於髕骨中上1/3交界處做橫行貫穿骨孔，如有必要，用小刮匙擴大隧道。將股二頭肌肌腱置於股四頭肌肌腱、髕骨和髕韌帶之前並與這些結構呈一條直線。於膝伸直位或過伸位將股二頭肌肌腱縫在髕骨上。當僅轉位股二頭肌肌腱時，閉合髕骨與轉位肌腱前面的軟組織。用間斷縫合將股二頭肌腱固定在股四頭肌腱的內側。當半腱肌亦轉位時，將它置於股二頭肌表面，並且間斷縫合此二肌腱，於半腱肌、股四頭肌和髕韌帶的近側與遠側做加強縫合。

Grego與上述方法有所不同。該方法通過2.5cm長的切口將半腱肌止點自脛骨上剝離下來，並且通過肌腹與肌腱交界處7.5cm長的後內側切口將其抽出。切開包繞的筋膜以避免肌肉銳性成角，將肌腱自皮下呈直線穿至髕骨切口。

術後處理

1.於膝關節中立位用長腿石膏管形固定。為防止腫脹，應通過升高床腳而不是用枕頭來抬高肢體；否則的話髖關節屈曲會使轉位的肌腱承受過大的張力。

2.3周時開始理療和主動、被動練習。逐漸進行膝關節屈曲並開始膕繩肌訓練。8周時開始負重，肢體用控制性膝關節支具鎖定在伸直位。當轉位肌腱有足夠的肌力以抗阻力進行主動活動時，即允許膝關節於矯形支具內逐步開始活動。為防止肌肉的過度拉伸與拉傷，夜間佩戴夾板至少6周，矯形支具至少用12周。