老年急腹症是以急性腹痛為主要特徵，並伴有急性全身症狀等一系列表現的一種多發病。具有起病急、發展快、病情重、變化多和病因複雜等特點。它涉及消化、泌尿和生殖等多個系統器官的炎症、梗阻、出血、循環障礙、穿孔、感染中毒、體液紊亂和休克等各個方面。老年人由於臟器功能減退，反應能力降低，臨床表現不典型，易招致誤診誤治。因此，對於老年急腹症，一定要掌握其特點及病情變化規律，以達到早期正確診斷和及時有效治療。
症狀體徵,用藥治療,飲食保健,預防護理,病理病因,疾病診斷,檢查方法,併發症,預後,發病機制,
症狀體徵
1.病理生理特點
(1)反應能力差：老年人由於臟器功能減退，反應能力降低，患急腹症時症狀體徵常與病理變化不符，往往局部病理變化重，而症狀體徵不明顯，體溫、白細胞計數的變化不顯著，疼痛也不及年輕人為重，由於腹壁肌肉鬆弛或脂肪過多，腹膜炎時腹肌緊張不明顯。
(2)低滲狀態(低鈉血症)：由於老年人較常處於低滲狀態，細胞外液的電解質濃度及氫離子濃度往往處於代償邊緣，患急腹症或受創時，雖無明顯鈉的丟失，但可迅速進入嚴重的低鈉血症狀態。
(3)血管退行性變：老年人常有血管退行性變，患急腹症時易致臟器血運障礙，容易發生臟器壞死，如壞疽性闌尾炎，絞窄性腸梗阻等發生率較高。此外手術後較易並發的腸系膜血栓形成或下肢血栓性靜脈炎。
(4)退行性病變：老年人多患有退行性病變，如心血管疾病、腎臟病、肺部慢性病變、糖尿病等，當並發急腹症時，病情更加複雜，兩者常相混淆和相互影響，導致診治困難。加之老年人對藥物的耐受性減退，藥物排泄減退，易發生不良反應，增加了問題的嚴重性，臨床醫生應掌握這些病理生理特點。
2.症狀和體徵
(1)急性腹痛：①多數腹痛開始的部位，即為病變臟器所在的部位，如初起於上腹部的疼痛多為胃、十二指腸、胰腺等疾病；但任何部位的大腸疾病所致的腹痛均始於下腹部。初起即全腹疼痛，多見於腹腔突然充血、充液，使腹膜受到廣泛性刺激，如肝脾等實質性臟器破裂內出血、潰瘍病穿孔或腹腔膿腫突然破裂等。②疼痛的轉移部位(轉移性腹痛)，常見的有二種情況。急性闌尾炎：早期疼痛多始於上腹部或臍周圍，經過幾小時至十幾小時後，即轉向並固定於右下腹的闌尾部位或異位的闌尾部位；空腔臟器穿孔或實質性臟器破裂，其內容物迅速沿著一定部位擴散到全腹，即局部突然疼痛後，迅速擴展成全腹性疼痛。如胃或十二指腸潰瘍穿孔、膽囊或肝破裂，其內容物常沿著橫結腸和升結腸旁溝下降至回盲部，迅速擴散至全腹即由右上腹轉移向右側腹，經右下腹或下腹部而致全腹性疼痛。由於引起急腹症的病因不同，腹痛的表現形式亦不盡一樣，陣發性腹痛，主要是因為平滑肌痙攣收縮所致。持續性腹痛，常為腹內臟器和腹膜的炎症感染、化學性因素或血性分泌物的刺激和病情變化所引起。持續性腹痛陣發性加重，多表示炎症的同時伴有梗阻或梗阻性疾病伴有血運障礙。而老年人由於機體反應能力很差，對疼痛感覺遲鈍，腹壁肌肉萎縮故臨床表現與病理變化常不吻合，即使發生了急腹症其臨床表現症狀輕微而隱匿，需引起臨床醫師高度的注意。
(2)噁心嘔吐：噁心嘔吐先於腹痛者，多見於內科疾病，噁心嘔吐發生於腹痛之後，多見於腹內炎症和梗阻性疾病，如闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎、膽石症、低位腸梗阻、嘔吐物為臭雞蛋味或屍腐性臭味多見於胃排空障礙性疾病。糞性嘔吐常為小腸低位梗阻、晚期結腸梗阻或胃結腸瘺。膽汁性嘔吐，多見於Vater壺腹水平以下十二指腸梗阻、高位腸梗阻等。嘔血，這是上消化道出血的特徵。
(3)發熱：體溫升高，一般為38～39℃多提示為炎症疾病或合併有感染。應當指出的是，有些急腹症病人，尤其是老年人，由於機體反應能力的降低，體溫不但不高反而降低，常提示病情危重，如胃腸穿孔、急性出血性胰腺炎、重症毒血症、晚期腹膜炎、嚴重休克等。
(4)休克：休克是急腹症常伴有的症狀和體徵，而且休克的出現提示病情危重。由於腹部嚴重損傷，劇烈腹痛，腹內出血或急性胃腸道出血，體液喪失或酸鹼平衡失調。腹內感染和毒素吸收中毒，都可導致休克的發生。急腹症休克可分為3種：①創傷性休克。②出血性休克。③中毒性休克(此種多見)。其突出的臨床表現是血壓下降、脈壓縮小、神志障礙、尿量減少、末梢循環障礙，發紺和四肢潮濕而冰涼等綜合徵。
用藥治療
1.內科一般治療 立即開闢靜脈通道，輸液，維持水電解質平衡，對腹痛劇烈者，忌用鎮痛劑，以免掩蓋症狀，可選用解痙藥，如阿托品、顛茄、山莨菪鹼等，高熱的病人，除根據病因選擇抗生素外，可採取物理降溫辦法(如乙醇浴、頭部冰敷、冬眠)或解熱劑套用，疑為外科急腹症者應急請外科會診。
對各種原因所致休克的病人，尤其是感染性休克病人，由於發病的病因、病理、年齡和全身條件不同，常須緊急處理採取綜合性治療措施，對常見的膽源性休克，腸源性休克、胰源性休克等都應及時清除壞死組織，充分引流，消除感染灶，除去病因，才能徹底抗休克。
外科細菌感染與病灶部位有關，腹部感染主要為大腸埃希菌、克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌和厭氧菌。如脆弱類桿菌、腸球菌等，一般先選用頭孢菌素，以及氨基苷類抗生素，如慶大黴素、阿米卡星(丁胺卡那黴素)等。再加用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑注射液。用藥原則應以大量、聯合用藥，(二聯或三聯)。如頭孢美唑(先鋒美他醇)2g，1次/6h靜滴，加慶大黴素24萬U，1次/d，靜滴，再加上0.5%甲硝唑100ml，每8小時 1次靜滴。有條件同時做病灶分泌物、血液的普通培養和厭氧菌培養，以及抗生素的敏感實驗，根據培養結果調整抗生素種類和劑量。如疑為革蘭陰性菌感染的膿毒病，可用大劑量苄星青黴素、苯唑西林、氯唑西林(鄰氯青黴素)、慶大黴素或妥布黴素，或者頭孢菌素加氨基苷類抗生素等。
感染性休克的基本病理變化的兩個階段有高排低阻型和低排高阻型，前者血壓雖降低，但血容量丟失不多，外周血管阻力下降，毛細血管灌注尚好，肢體暖，稱暖休克。後者毛細血管壁通透性增加，血液內液體成分漏出到組織間隙，血容量減少，血壓急劇下降，外周血管阻力增加，毛細血管灌注減少，心搏出量減低，肢體發涼，稱冷休克。擴容應先快後慢，頭2h內補入足夠的液體，以迅速補充有效血容量，提高心搏出量，以解除小血管痙攣，阻止休克進一步發展。一般在2h內補充1500～2500ml的平衡鹽液，在四肢轉暖，維持尿量＞50ml/h，尿比重＜1.020，補液速度可維持不變。補液種類先用晶體，適當輸入膠體，如血液濃縮，膠體可用羥乙基澱粉(706代血漿)。低分子右旋糖酐以解聚和改善微循環功能，如長期發熱、貧血，則應輸入新鮮全血和血漿。如輸液後血壓很快上升，可不急於用激素。但如為冷休克，對擴容效果不佳，可短期、大量套用激素。如地塞米松20～40mg，或氫化可的松100～300mg緩慢靜脈注射，必要時可重複套用1次，但用量可減半，一般不超過3天。缺點是可抑制機體免疫功能和產生應激性潰瘍。對暖休克經過擴容後血壓迅速恢復，可不用血管活性藥物。但休克發展為低排高阻型，由於微循環淤滯，需要解除血管進出通路的痙攣，以增加組織灌注量，以恢復組織血液供應和代償。可用多巴胺以興奮α和β受體，因多巴胺有選擇性地對皮膚、肌肉小動脈輕度收縮作用，對內臟重要器官血管有擴張作用，特別對腎血管有擴張作用。一般多巴胺劑量為100～200mg加間羥胺20～40mg於5%葡萄糖水500ml中靜滴，每分鐘20～30滴，收縮壓維持在12kPa即可。套用
飲食保健
宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。
忌菸酒忌辛辣。忌油膩忌菸酒。忌吃生冷食物。
預防護理
目前，對預防老年急腹症的發生，雖然尚無十分有效的方法，但根據其誘因，採取相應措施，積極進行預防，將有利於改善病情和減少併發症。
1.一般預防措施
包括下列幾方面：
(1)保持心理衛生：老年人常因精神緊張、意外刺激導致情緒大幅度波動和心理失衡，嚴重影響消化系統的生理機能。故老年人應注重消除緊張、焦慮、不安和悲觀，自我調整情緒變化，始終保持心理平衡，以防消化系統功能紊亂致急腹症發生。
(2)注意飲食得當：老年人常因飲食不當導致許多急腹症發生，諸如：過食油膩可誘發膽囊炎；酗酒可引起胰腺炎；纖維素量不足可致便秘，常發生乙狀結腸扭轉和糞便堵塞性腸梗阻。故老年人且忌暴飲暴食和酗酒，選擇易消化、能吸收的營養豐富食品，做到定時定量、軟硬得當、蛋白充足、少食脂肪、多飲開水、低鈉控糖，並補足維生素A、B、D、K等，確保大便通暢。
(3)防止疲勞過度：老年人易疲勞，疲勞過度可致消化不良、代謝紊亂，誘發急腹症。故老年人要保持勞逸適度、生活規律，以提高自身抗病能力。
(4)適應天氣變化：老年人對驟冷驟熱的天氣變化應激力差，尤其是有腹部手術史者，常因此而誘發腸梗阻。故老年人應注重加強室外活動，適應冷熱刺激，注意保暖、且勿著涼，對預防急腹症發生有一定意義。
(5)定期保健查體：老年人以動脈硬化為中心的血管退行性變幾乎遍及全身各臟器，故老年人應定期進行保健查體，及時發現病變，及早進行醫治，做到查、防、治相結合，預防急腹症的發生。
2.術後併發症的預防 老年急腹症術後對機體危害嚴重的常見併發症有以下4種，在圍術期採取有效措施，是能夠預防的：
(1)切口裂開：老年人多有貧血、低蛋白血症，切口癒合較晚。當有腹內壓增高時，常突然發生腹膜撕裂致切口裂開或切口疝，甚至因腸管嵌於縫線之間引起腸壞死。為預防起見，可在圍術期少量多次輸血或血漿，肝腎功能正常時，每天可靜脈輸入複方胺基酸500ml，以糾正低蛋白血症，利於切口癒合。切口必須加張力縫線3～4針並用腹帶包紮。術後防治劇烈咳嗽、腹脹、便秘和尿瀦留；縫線一般於2周左右拆除。一旦裂開應即刻再次手術，按上步驟縫合，有嵌頓壞死腸管者，一併切除。
(2)吻合口瘺：老年人營養不良、低蛋白血症、動脈硬化、腸管供血不足，常發生消化管道吻合口瘺，結腸吻合的發生率較高。預防中可繼續糾正低蛋白血症，並遵照晚下床、晚進食、晚拔管(腹腔引流管、胃管)、側臥位的原則，以減輕吻合口的張力，可有效防止吻合口瘺發生。若一旦發生，輕者，經腹腔引流管嚴密觀察，以期自愈：重者，應及早行腸外置造瘺術。
(3)頑固呃逆：老年人術後胃腸功能恢復緩慢，常致嚴重腹脹；腹膜、大網膜吸收能力減退，可使腹腔積液。兩者均可使膈肌升高，刺激膈肌痙攣而引起頑固性呃逆，嚴重影響患者休息和造成切口陣痛。可採取有效半臥位、保持腹腔引流通暢、服用中藥複方大承氣湯，促使胃腸功能的恢復，減少對膈肌的刺激；也可用奮乃靜2～4mg，3次/d，口服，或肌注複方氯丙嗪2ml，一般防治效果較好。
(4)腹脹便秘：腹部大手術後，常因臥床不起、胃腸功能減退、進食較少、套用抗生素等引起腹脹和便秘。術後72h仍未排氣排便者，可先用開塞露2～3支肛內注入引便，一般可刺激直腸而排便，嚴重者可服用中藥增液承氣湯3～6劑。處方：玄參30g，麥冬24g，熟地24g，大黃10g(後下)，芒硝5g(沖)。可收到既可攻實，也可滋陰，寓瀉於補之功效，對解除腸麻痹、防治便秘有良效。
病理病因
急腹症的病因繁多，常涉及多個科別，但可簡單的分為腹腔臟器和腹外臟器疾病兩大類(表1)。本節著重老年內科急腹症。
1.消化性潰瘍 隨著人口老齡化的迅速發展，老年消化性潰瘍的發病率有增高趨勢。但因其臨床表現不典型，常以梗阻，穿孔為首發症狀就診，併發症多且嚴重，應引起重視。
2.胃石症 在老年人中常見，尤其是在迷走神經切除術或胃次全切除術後，可能與胃動力減低有關，亦常發生於老年糖尿病病人。胃石堵塞幽門時可引起高位梗阻。
3.胃扭轉 老年人更常見，因支撐胃的韌帶鬆弛，易發生胃扭轉。
4.血管病變 老年人由於動脈粥樣硬化，常引起結腸缺血，稱缺血性腸病，重者因結腸缺血而導致壞疽，常累及整個結腸，在脾曲最嚴重，這是一種暴發性的，不易診斷的腹部重症。
5.克羅恩病(局限性腸炎) 常累及末段迴腸或結腸，以全層炎症為特點，伴有線狀潰瘍和肉芽腫和跳躍式的病區，由於增生而引起梗阻以及穿孔。
6.膽囊和膽道疾病 急性膽囊炎常在慢性病變的基礎上發生。90%以上伴有膽石症，並由於膽囊管或膽囊頸部被結石嵌頓而誘發。
7.胰腺疾病 老年人胰腺的主要疾病是鈍性創傷，膽源性胰腺炎和癌腫。
8.肝臟疾病 肝膿腫，分為細菌性膿腫和阿米巴膿腫。阿米巴膿腫是最常見的腸外阿米巴病。細菌性肝膿腫是由化膿性細菌侵入肝臟所致。二種肝膿腫如未能及時有效治療，可發生膿腫破入胸腔形成胸膜炎；破入腹腔則形成急性腹膜炎。
9.胃腸道腫瘤 癌腫是老年人僅次於心臟病的第2位死亡病因。常見的有：①胃癌。②小腸腫瘤，通常發生在50～70歲的人，最常見的是類癌、其次是腺癌、淋巴瘤和平滑肌肉瘤。③結腸腫瘤，結直腸癌發生率在40歲時開始上升，高峰在80歲，直腸癌在男性多見，而結腸癌在男性和女性幾乎相等。④胰腺癌。大於75歲的發病率為普通人群的10倍。⑤肝臟腫瘤，肝臟是其他腫瘤轉移的最常見部位。原發性肝癌在美國和西歐很少，但在非洲和亞洲則最常見，90%的原發性肝癌起源於肝細胞，稱為肝細胞癌或肝癌；5%～10%的起源於膽管的為膽管癌，或兩種混合型的稱為膽管肝細胞癌。⑥膽囊腫瘤，有報導作膽囊切除術的病人中膽囊惡性腫瘤占0.2%～5%，多數為60～70歲之間的女性，腺癌占80%，20%。
疾病診斷
需鑑別的是確定內科或外科急腹症。
1.內科急腹症 常有如下特點：①原有與腹痛有關的內科疾病存在，原有疾病控制後，腹痛隨之緩解；②經全面檢查及動態觀察並無外科急腹症的證據；③腹痛可輕可重，腹部體徵不明顯，腹部壓痛點不固定無腹膜刺激征或僅有輕微反跳痛與肌緊張，短時間內病情不會變化；④白細胞正常或稍升高。
2.外科急腹症 常有如下特點：
(1)一般腹痛具有下列情況之一者：①持續幾個小時以上，尤其是超過6h的局限性壓痛；②持續性腹痛陣發性加劇；③進行性脈搏加速、白細胞總數升高；④腹痛為首發和主要症狀，伴有消化道反應和明顯腹部體徵者；⑤先腹痛後發熱；⑥腹痛部位和壓痛部位多固定不變。
(2)劇烈腹痛具有下列情況之一者：①突發腹痛持續＞6h，各種治療不能緩解；②一般情況漸趨惡化，出現毒血症或休克；③伴有觸痛明顯或固定性腹部包塊；④腹部可見腸型、蠕動波、腸鳴音亢進、氣過水聲或腸鳴音減弱甚至消失；⑤明顯放射痛；⑥腹部拒按或有腹膜刺激症狀；⑦膽汁性嘔吐、糞性嘔吐或血性嘔吐；⑧伴有肛門排便排氣停止；⑨腹部異常濁音區域或腹內移動性濁音的出現。
(3)腹膜刺激征很明顯並有擴大蔓延者。
(4)進行性貧血、進行性血壓下降、伴有梗阻症狀或腹部腫塊等。
(5)診斷性腹穿或腹腔灌洗引流檢查有陽性發現者。
(6)X線檢查有下列急腹症情況之一者：①膈下游離氣體；②大腸或小腸積氣積液；③膽、胰或輸尿管區域有結石陰影；④肝或脾陰影擴大，膈肌升高或運動受限；⑤胸腔有腹內臟器如胃腸等徵象等；⑥腹膜外脂肪層消失；⑦腹腔內異常征。
急腹症的病因診斷與鑑別診斷有各種思路，按腹痛的部位來分析推斷急腹症的病因也是可行的辦法之一。不同部位的腹痛提示不同的疾病存在。
檢查方法
實驗室檢查：
1.血液檢查 血紅蛋白及紅細胞總數的測定對有無貧血或內出血，有診斷和鑑別診斷的價值；白細胞的測定對於感染的判斷和指導治療有重要意義。
2.尿液檢查 測定尿內有形成分(紅細胞、白細胞和管型)和無形成分(蛋白、糖、酮體、澱粉酶、pH)等，對於急腹症的診斷、泌尿系統疾病的識別、腎功能的判斷，均有一定意義。
3.大便檢查 大量紅細胞，見於下消化道出血、結直腸癌等。大量白細胞，見於腸道細菌感染，潛血試驗陽性提示上消化道出血的疾病，如胃、十二指腸潰瘍、胃癌等。
4.生化檢查 血清澱粉酶增高，血鈣降低，提示急性胰腺炎，AFP增高提示原發性肝癌。
其他輔助檢查：
1.X線檢查 包括透視、平片和造影等項檢查，它對於急腹症，尤其是某些外科急腹症可以顯示出特殊的徵象，在急腹症中它可以確診的疾病是：①梗阻性疾病：各種類型的腸梗阻、膽石病、胰腺結石、泌尿繫結石、胃扭轉、幽門梗阻等。②損傷破裂性疾病：腹部外傷與腹內異物、肝或脾破裂、腎或膀胱破裂、急性胃腸道穿孔等。③炎症性疾病：急性胰腺炎、急性腹膜炎、結腸憩室炎等。④可輔助診斷的疾病：急性闌尾炎、急性膽囊炎、脾栓塞或急性脾大等。雖然X線檢查是診斷急腹症的重要手段之一，一般而言，通過透視、腹部平片及造影觀察病變的直接和間接徵象，結合臨床可對多數急腹症做出正確診斷。但對於某些缺乏典型臨床症狀和明顯X線徵象的病例術前確診率仍較低，需引起重視。
2.超音波檢查 此項檢查是最常見的無創性檢查之一。20世紀80年代以來，X線、CT、MRI、核素、超聲四大影像技術發展十分迅速，在疾病的診斷中各有優點互相補充。在急腹症的超聲檢查中有著不同的聲像圖表現，對肝臟腫瘤、膽囊結石、膽囊壞疽和穿孔、急性梗阻性化膿膽管炎、急性胰腺炎、急性胃擴張、胃十二指腸穿孔、幽門梗阻、腸梗阻、腹部大血管破裂、栓塞及腹部外傷等都有很特異的診斷價值。
3.內鏡檢查 包括胃鏡、十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡及纖維結腸鏡等，對消化系統病變的診療具有重要的價值，但對年老體弱、血紅蛋白低於5g、患有嚴重的全身疾病如心肺功能不全、不能耐受檢查，以及疑有胃、腸道穿孔和有腹膜炎的病人則為禁忌，臨床醫師可根據病情需要和病人一般狀況選擇檢查。
4.CT、MRI 對一些檢查尚不能確診的病例可進一步提供診斷依據。
5.診斷性腹腔穿刺 常為潰瘍的診斷提供直接依據。適應於腹部外傷，在休克出現的早期，疑有內臟破裂或出血、急性腹痛、腹膜刺激征明顯、腹脹或腸鳴音消失，性質不明的腹腔積液，腹水伴有或不伴有腹內腫塊等。
6.診斷性腹腔灌洗引流術 但應嚴格掌握適應證和禁忌證。
併發症
並發休克、多器官功能不全綜合徵和多系統器官衰竭、出血、酸鹼平衡失調等。
預後
病死率高預後差：老年急腹症病情兇險、應激力差，極易發生休克和多器官功能不全綜合徵(MODS)或多系統器官衰竭(MSOF)，導致病死率升高。Albert(1980)報導5年內2257例急腹症，病死率為11%，而61歲以上為36%；Koelseh報導200例70歲以上急腹症，其中2/3有1種或多種其他病，病死率為40%。臨床上雖有不少經搶救治療而脫險的病例，但終因舊病未除、新病變重而影響療效，其預後亦差。
發病機制
病因錯綜複雜，發病機制目前尚未闡明。
