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羊水過多
簡介
妊娠期間，羊水量超過2000ml者稱羊水過多（polyhydramnios）。發生率為0.5%～l.6%。
如羊水量增加緩慢，數周內形成羊水過多者，往往症狀輕微，稱慢性羊水過多；若羊水在數日內迅速增加，壓迫症狀嚴重，稱為急性羊水過多。
病因
約1/3羊水過多的病因不明，但多數重度羊水過多可能與胎兒畸形及妊娠合併症、併發症有關。
1.胎兒畸形羊水過多孕婦中，18%～40%合併胎兒畸形。以神經管缺陷性疾病最常見，約占50%，其中主要為開放性神經管畸形。當無腦兒、顯性脊柱裂時，腦脊膜暴露，脈絡膜組織增生，滲出增加，以及中樞性吞咽障礙加上抗利尿激素缺乏等，使羊水形成過多，回流減少；食管、十二指腸閉鎖，使胎兒吞咽羊水障礙，引起羊水過多。
2.染色體異常 l8一三體、21一三體、l3一三體胎兒可出現胎兒吞咽羊水障礙，引起羊水過多。
3.雙胎妊娠約l0%的雙胎妊娠合併羊水過多，是單胎妊娠的10倍以上。單卵單絨毛膜雙羊膜囊時，兩個胎盤動靜脈吻合，易並發雙胎輸血綜合徵，受血兒循環血量增多、胎兒尿量增加，引起羊水過多。
4.妊娠期糖尿病或糖尿病合併妊娠與母體高血糖致胎兒血糖增高，產生滲透性利尿，以及胎盤胎膜滲出增加有關。
5.胎兒水腫羊水過多與胎兒免疫性水腫（母兒血型不合溶血）及非免疫性水腫（多由宮內感染引起）有關。
6.特發性羊水過多約占30%，不合併孕婦、胎兒及胎盤異常。原因不明。
對母兒影響
1.對孕婦的影響急性羊水過多引起明顯的壓迫症狀，妊娠期高血壓疾病的發病風險明顯增加，是正常妊娠的3倍。由於子宮肌纖維伸展過度，可致宮縮乏力、產程延長及產後出血增加；若突然破膜可使宮腔內壓力驟然降低，導致胎盤早剝、休克。此外，並發胎膜早破、早產的可能性增加。
2.對胎兒的影響常並發胎位異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫及因早產引起的新生兒發育不成熟。加上羊水過多常合併胎兒畸形，故羊水過多者圍生兒病死率明顯增高，約為正常妊娠的7倍。
臨床表現
1.急性羊水過多多在妊娠20～24周發病，羊水驟然增多，數日內子宮明顯增大。患者感腹部脹痛、腰酸、行動不便，因橫膈抬高引起呼吸困難、甚至發紺，不能平臥。檢查可見腹部高度膨隆、皮膚張力大、變薄，腹壁下靜脈擴張、可伴外陰部靜脈曲張及水腫；子宮大於妊娠月份、張力大，胎位檢查不清、胎心音遙遠或聽不清。
2.慢性羊水過多常發生在妊娠28～32周。羊水在數周內緩慢增多，出現較輕微的壓迫症狀或無症狀，僅腹部增大較快。檢查見子宮張力大、子宮大小超過停經月份，液體震顫感明顯，胎位尚可查清或不清、胎心音較遙遠或聽不清。
診斷
根據l臨床症狀及體徵診斷並不困難。但常需採用下列輔助檢查，估計羊水量及羊水過多的原因。 1.B型超聲檢查 為羊水過多的主要輔助檢查方法。臨床廣泛套用的有兩種標準：一種是以臍橫線與腹白線為標誌，將腹部分為四個象限，各象限最大羊水暗區垂直徑之和為羊水指數（amniotic fluid index，AFI）。國內資料羊水指數>18cm可診斷為羊水過多；另一種是以
羊水最大池深度（maximum vertical pocket depth，MVP或amniotic fluid volume，AFV）>7cm為診斷標準，MVP8～llcm為輕度羊水過多，l2～15cm為中度羊水過多，≥16cm為重度羊水過多。B型超聲檢查還可了解胎兒結構畸形如無腦兒、顯性脊柱裂、胎兒水腫及雙胎等。
2.其他（1）羊水甲胎蛋白測定（AFP）：開放性神經管缺陷時，羊水中AFP明顯增高，超過同期正常妊娠平均值加3個標準差以上。
（2）孕婦血糖檢查：尤其慢性羊水過多者，應排除糖尿病。
（3）孕婦血型檢查：如胎兒水腫者應檢查孕婦Rh、AB0血型，排除母兒血型不合溶血引起的胎兒水腫。
（4）胎兒染色體檢查：羊水細胞培養或採集胎兒血培養作染色體核型分析，或套用染色體探針對羊水或胎兒血間期細胞真核直接原位雜交，了解染色體數目、結構異常。
處理
主要根據胎兒有無畸形及孕婦壓迫症狀的嚴重程度而定。 1.羊水過多合併胎兒畸形一旦確診胎兒畸形、染色體異常，應及時終止妊娠，通常採用人工破膜引產。破膜時需注意：①高位破膜，讓羊水緩慢流出，避免官腔內壓突然降低而引起胎盤早剝；②羊水流出後腹部置沙袋維持腹壓，以防休克；③手術操作過程中，需嚴密監測孕婦血壓、心率變化；④注意陰道流血及宮高變化，以及早發現胎盤早剝。官腔內壓力降低後，可考慮縮宮素靜脈滴注引產。也可經腹羊膜腔穿刺放出適量羊水後，行依沙吖啶引產。
2.羊水過多合併正常胎兒對孕周不足37周，胎肺不成熟者，應儘可能延長孕周。
（1）一般治療：低鹽飲食、減少孕婦飲水量。臥床休息，取左側臥位，改善子宮胎盤循環，預防早產。每周複查羊水指數及胎兒生長情況。
（2）羊膜穿刺減壓：對壓迫症狀嚴重，孕周小、胎肺不成熟者，可考慮經腹羊膜穿刺放液，以緩解症狀，延長孕周。放液時注意：①避開胎盤部位穿刺；②放液速度應緩慢，每小時不超過500ml，一次放液不超過l500ml，以孕婦症狀緩解為度，放出羊水過多可引起早產；③有條件應在B型超聲監測下進行；④密切注意孕婦血壓、心率、呼吸變化；⑤嚴格消毒，防止感染，酌情用鎮靜藥預防早產；⑥放液後3——4周如壓迫症狀重，可重複放液以減低官腔內壓力。
（3）前列腺素合成酶抑制劑治療：常用吲噪美辛，有抑制利尿作用，期望能抑制胎兒排尿減少羊水量。常用劑量為：吲哚美辛2.2～2.4mg/（k9.d），分3次Vl服。套用過程中應密切隨訪羊水量（每周二次測AFI）、胎兒超聲心動圖（用藥後24小時一次，此後每周一次），發現羊水量明顯減少或動脈導管狹窄，立即停藥。
（4）病因治療：若為妊娠期糖尿病或糖尿病合併妊娠，需控制孕婦過高的血糖；母兒血型不合溶血，胎兒尚未成熟，而B型超聲檢查發現胎兒水腫，或臍血顯示Hb<609/L，應考慮胎兒宮內輸血。
（5）分娩期處理：自然臨產後，應儘早人工破膜，除前述注意事項外，還應注意防止臍帶脫垂。若破膜後宮縮仍乏力，可給予低濃度縮宮素靜脈滴注，增強宮縮，密切觀察產程進展。胎兒娩出後應及時套用宮縮劑，預防產後出血。
羊水過少
簡介
妊娠晚期羊水量少於300ml者稱羊水過少（oligohydramnios）。發生率為0.sX——5.5%。因其對圍生兒預後有明顯的不良影響，如今受到越來越多的重視。
病因
主要與羊水產生減少或吸收、外漏增加有關。常見原因如下：1.胎兒泌尿道畸形先天性腎缺如或尿路梗阻，因胎兒無尿液生成或生成的尿液不能排入羊膜腔致妊娠中期後嚴重羊水過少。 2.胎盤功能不良如過期妊娠、胎兒宮內生長受限、妊娠期高血壓疾病等，由於胎盤功能
不良、慢性胎兒宮內缺氧、血液重新分布，腎血管收縮，胎兒尿形成減少，致羊水過少。
3.胎膜早破羊水外漏速度大於再產生速度，常出現繼發性羊水過少。
4.母體因素如孕婦脫水、血容量不足，血漿滲透壓增高等，可使胎兒血漿滲透壓相應增高，胎盤吸收羊水增加，同時胎兒腎小管重吸收水分增加，尿形成減少。此外孕婦套用某些藥物（如吲哚美辛、利尿劑等）亦可引起羊水過少。
部分羊水過少原因不明。
對母兒影響
1.對胎兒的影響羊水過少是胎兒危險的重要信號，圍生兒發病率和死亡率明顯增高。與正常妊娠相比，輕度羊水過少圍生兒死亡率增高13倍，而重度羊水過少增高47倍。主要死因是胎兒缺氧及畸形。妊娠中期重度羊水過少的胎兒畸形率很高，可達50.7%。其中先天性腎缺如所致的羊水過少，可引起典型Potter綜合徵（胎肺發育不良、扁平鼻、耳大位置低、腎及輸尿管不發育、以及鏟形手、弓形腿等），死亡率極高。而妊娠晚期羊水過少，常為胎盤功能不良及慢性胎兒宮內缺氧所致。羊水過少又可引起臍帶受壓，加重胎兒缺氧。羊水過少中約1/3新生兒、l/4胎兒發生酸中毒。
2.對孕婦的影響手術產幾率增加。
診斷
1.臨床表現：胎盤功能不良者常有胎動減少；胎膜早破者有陰道流液。腹部檢查：宮高、腹圍較小，尤以胎兒宮內生長受限者明顯，有子宮緊裹胎兒感。臨產後陰道檢查時發現前羊水囊不明顯，胎膜與胎兒先露部緊貼。人工破膜時發現羊水極少。
2.輔助檢查：
（1）B型超聲檢查：是羊水過少的主要輔助診斷方法。妊娠晚期最大羊水池深度≤2cm，或羊水指數≤5cm，可診斷羊水過少；羊水指數8cm為可疑羊水過少。妊娠中期發現羊水過少時，應排除胎兒畸形。B型超聲檢查對先天性腎缺如、尿路梗阻、胎兒宮內生長受限有較高的診斷價值。
（2）羊水直接測量：破膜後，直接測量羊水，總羊水量<300m|，可診斷為羊水過少。
（3）其他檢查：妊娠晚期發現羊水過少，應結合胎兒生物物理評分、胎兒電子監護儀檢查、尿雌三醇、胎盤生乳素檢測等，了解胎盤功能及評價胎兒宮內安危，及早發現胎兒宮內缺氧。
治療
1.終止妊娠：對確診胎兒畸形，或胎兒已成熟、胎盤功能嚴重不良者，應立即終止妊娠。對胎兒畸形者，常採用依沙丫啶羊膜腔內注射的方法引產；而妊娠足月合併嚴重胎盤功能不良或胎兒窘迫，估計短時間內不能經陰道分娩者，應行剖宮產術；對胎兒貯備力尚好，宮頸成熟者，可在密切監護下破膜後行縮宮素引產。產程中連續監測胎心變化，觀察羊水性狀。
2.補充羊水期待治療若胎肺不成熟，無明顯胎兒畸形者，可行羊膜腔輸液補充羊水，儘量延長孕周。
（1）經腹羊膜腔輸液：常在中期妊娠羊水過少時採用。主要有二個目的：①幫助診斷，羊膜腔內輸入少量生理鹽水，使B型超聲掃描清晰度大大提高，有利於胎兒畸形的診斷；②預防胎肺發育不良，羊水過少時，羊膜腔壓力低下（≤lmmHg），肺泡與羊膜腔的壓力梯度增加，導致肺內液大量外流，使肺發育受損。羊膜腔內輸液，使其壓力輕度增加，有利於胎肺發育。具體方法：常規消毒腹部皮膚，在B型超聲引導下避開胎盤行羊膜穿刺，以10ml/min速度輸入37℃的0.9%氯化鈉液200ml左右，若未發現明顯胎兒畸形，套用宮縮抑制劑預防流產或早產。
（2）經宮頸羊膜腔輸液：常在產程中或胎膜早破時使用。適合於羊水過少伴頻繁胎心變異減速或羊水Ⅲ度糞染者。主要目的是緩解臍帶受壓，提高陰道安全分娩的可能性，以及稀釋糞染的羊水，減少胎糞吸入綜合徵的發生。具體方法：常規消毒外陰、陰道，經宮頸放置官腔壓力導管進羊膜腔，輸入加溫至37.C的0.9%氯化鈉液300ml，輸液速度為loml/min，如羊水指數達8cm.並解除胎心變異減速，則停止輸液，否則再輸250ml.若輸液後AFl已≥8cm，但胎心減速不能改善亦應停止輸液，按胎兒窘迫處理。輸液過程中B型超聲監測AFl、間斷測量宮內壓，可同時胎心內監護，注意無菌操作。
