經外側入路肘關節滑膜切除術

分類

骨科/非創傷性關節疾病手術/類風濕關節炎的手術治療/肘關節類風濕關節炎的手術治療

概述

與膝、髖、腕及手部滑膜切除術相反，肘關節滑膜切除術後，關節活動範圍不僅沒有減少，而且可以得到不同程度的改善，特別是前臂旋轉功能的改善尤為顯著。一般採用擴大的外側入路。但是，如果同時伴有尺神經症狀，可在內側做一輔助切口，並行尺神經前移術。如伴有遠側橈尺關節滑膜炎，可同時行尺骨遠端切除術。

手術相關解剖。

麻醉和體位

選用臂叢神經阻滯麻醉。取仰臥位，患肢外展置於手術台上，上臂捆綁氣囊止血帶。

手術步驟

切口

可選用肘關節外側直切口入路，或Kocher的外側J形切口入路。切口上方起自肱骨外上髁上方約4橫指處，沿肱骨外上髁嵴向下走行，至橈骨小頭下緣，再轉而向後下方，止於尺骨上段的後側緣，切口長10～12cm。

顯露關節囊

沿切口方向切開淺、深筋膜。在切口的上部找到外側肌間隔，沿該肌間隔進入，即可到達肱骨外上髁嵴。在切口頂端的上方，橈神經由肱骨後方穿過外側肌間隔，進入肱肌與肱橈肌間隙，應避免損傷。用手術刀和骨膜剝離器將肱橈肌、橈側腕長伸肌和伸肌總腱分別自肱骨外上髁嵴和外上髁剝下，牽向前方，將肘後肌自肱骨幹和外上髁剝下，牽向後方。在切口的下部，沿尺側腕伸肌和肘後肌間隙深入，並分別牽向兩側，露出旋後肌的上部。將該肌自肱骨外上髁、橈側副韌帶、環狀韌帶和尺骨嵴剝下，牽向前方，充分顯露肘關節的外側和上橈尺關節的背側。在剝離旋後肌起點時應避免損傷穿過旋後肌的橈神經骨間背側支。用骨膜剝離器沿外側關節囊向前方剝離，將肘關節前方重要軟組織和前關節囊分離，並用拉鉤將其向前方拉開。將後方軟組織和後方關節囊分離，並向後方拉開。即可比較充分地顯露肘關節的前方、外側和後方。

顯露滑膜

橫行切開前、後方關節囊，斜行切斷環狀韌帶，將外側關節囊切開，水腫肥厚的滑膜組織即行膨出，但應注意儘可能多地保留外側關節囊及韌帶。

切除部分

在成人，為方便切除滑膜，應先切除橈骨小頭。用刀、剪將肱橈關節和上橈尺關節的滑膜組織切除後，再將肱尺關節前方和後方的滑膜組織切除。為了顯露並切除肱尺關節內側的滑膜組織，可使患肢儘量內翻，以加大外側關節間隙。應小心仔細地切除尺橈骨間陷窩處滑膜及尺骨切跡處滑膜，這將有利於改善肘關節的屈曲攣縮。滑膜切除後，再用小刮匙將肱骨下端和尺骨鷹嘴軟骨面邊緣的肉芽組織刮淨，應特別注意刮除鷹嘴窩和冠狀窩內的肉芽組織，軟骨面上的血管翳也應刮除。

縫合切口

放鬆止血帶，等滲鹽水沖洗切口，置入醋酸甲潑泥龍0.5～1.0ml。然後縫合環狀韌帶、關節囊和被剝離的肌腱，逐層縫合切口後，將肘關節屈曲至90°，用厚棉墊及彈力繃帶包紮，並用三角巾懸吊。

術後處理

經外側入路肘關節滑膜切除術術後4d更換敷料，並在三角巾內練習屈肘活動。術後1周，每日去除三角巾，練習伸屈肘活動2～3次。術後2周間斷拆線，並完全去掉三角巾，繼續鍛鍊關節活動，術後3周將縫線完全拆除。術後3個月疼痛將會逐漸消失，功能鍛鍊應持續至術後6個月。