《石家莊市城鄉居民意外傷害保險試行辦法》是石家莊市人民政府為保障本市城鄉居民醫保意外傷害醫療制定的辦法。
基本介紹
- 中文名：石家莊市城鄉居民意外傷害保險試行辦法
- 頒布時間：2016年11月15日
- 發布單位：石家莊市人民政府
石家莊市城鄉居民意外傷害保險試行辦法
（2016年11月15日）
第一條為保障本市城鄉居民醫保意外傷害醫療，根據《石家莊市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》，結合意外傷害醫療管理實際，制定本辦法。
第二條意外傷害保險是指城鄉居民作為被保險人，由各級城鄉居民醫保經辦機構作為投保人，按商業保險原則，向作為保險人的商業保險公司（以下簡稱保險人）投保團體意外傷害醫療保險（以下簡稱意外傷害保險），被保險人因意外傷害所發生的住院醫療費用，由保險人按規定賠付。
第三條意外傷害是指因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件。意外傷害主要包括：車禍、中毒、銳（鈍）器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸鹼等液體傷害、野獸或家禽襲擊（注射疫苗除外）、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災、輻射、爆炸等情形。
第四條意外傷害保險的保險期間為一年，保險年度按基本醫療保險年度計算（上年12月26日至當年12月25日）。意外傷害保險費由投保人與保險人協商後，報同級人社部門和財政部門審定，由投保人從城鄉居民基本醫保基金中提取，統一向保險人繳納。
第五條被保險人因意外傷害（含意外傷害的後續治療）住院，應按規定備案。在本市行政區域內協定醫療機構就醫，因未及時備案造成損失的，由協定醫療機構承擔。
第六條被保險人因意外傷害在醫保協定醫療機構住院，或在外地醫療機構住院，經保險人認定，符合意外傷害保險賠償範圍的醫療費，按照城鄉居民基本醫保基金支付範圍及支付標準賠付。被保險人因違法、故意、從事高風險運動而造成的意外傷害除外。被保險人因意外傷害而發生的醫療費依法應由第三方賠付的除外。
應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由保險人按《社會保險基金先行支付暫行辦法》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令2011第15號令）的規定執行。
第七條在一個保險年度內，被保險人由城鄉居民基本醫保和意外傷害保險支付醫療費兩項合計的限額，執行城鄉居民基本醫保的年度支付限額，其中屬於城鄉居民基本醫保保障範圍的，由投保人支付，屬於意外傷害保險賠償範圍的，由保險人支付。超過城鄉居民基本醫保年度支付限額部分，由城鄉居民大病保險賠付，限額合併計算。
第八條保險人、投保人、被保險人發生有關意外傷害保險爭議時，由爭議方按保險協定協商解決；協商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。
