作者簡介 劉保延，中國中醫科學院常務副院長，首席研究員、主任醫師。長期以來致力於“中醫和針灸臨床療效評價方法”的研究工作，借鑑臨床流行病學、循證醫學的理念和方法，遵循中醫自身發展規律，充分利用數字信息技術等，牽頭開展了20多項國家重大科研項目。近年來，在國內外期刊發表論文200多篇，出版著作10餘部。
基本介紹
- 中文名：真實世界的中醫臨床科研範式
- 作者：劉保延
- 起始時期：1962年
- 出處：《科學革命的結構》
1引言,2真實世界中醫臨床科研範式,3中醫臨床科研信息共享,4結論與展望,
1引言
1962年托馬斯·庫恩（Thomas S．Kuhn）的《科學革命的結構》一書，被認為是從事科學史與科學哲學研究的學者們不可不讀的基本文獻，是20世紀學術史上最有影響的著作之一，引導了科學哲學界的一場認識論的大變革，成為科學哲學史上一道重要的分水嶺。作者從科學史的視角探討常規科學和科學革命的本質，第一次提出了範式理論以及不可通約性、學術共同體、常態、危機等概念，提出了革命是世界觀的轉變的觀點，深刻揭示了科學革命的結構，開創了科學哲學的新時期。其中庫恩認為，範式是一個科研共同體成員所共享的信仰、價值、技術等集合所構成的模式和範例，是從事某一科學的研究者群體所公認的工作框架和工作基礎。範式轉換，是少部分人在廣泛接受的科學範式里，發現現有理論解決不了的現象或問題，嘗試用新的理論取而代之，進而替換掉不能兼容的原有範式。
科學哲學和中醫藥領域的一些研究者將中醫和範式聯繫在一起，進行了很多的討論。1985年邱鴻鐘認為中醫範式具有信奉陰陽五行、天人合一、流動範疇辯證法，善於活體綜合觀察、引經注典玄學思辨、望聞問切等特點[1]；李濤和畢兆榮總結中醫範式是陰陽五行、辨證論治、隱性結構、思想實驗[2]；高音等則從現代科學發展新理論－非線性動力學角度來定義中醫研究新範式[3]；王慧等對中醫範式理解為元氣論指導下的整體、功能研究[4]。這些對中醫範式的闡釋主要是討論了中醫範式相對於西醫的特點，而對中醫科研範式均未有系統的論述。
我們從上世紀90年代開始思考中醫臨床評價問題。從對古代文獻的回顧研究看到，古代中醫只是停留在針對個體患者診療的傳統臨床研究階段，對群體層次臨床效果，主要是通過長時期的臨床實踐來檢驗和傳承的。從20世紀60年代開始，中醫與西醫一同將臨床流行病學的理論和方法套用到群體臨床研究中。2004年世界衛生組織（WHO）對臨床流行病學給予了極高評價，指出這門學科從群體層面和定量研究的方法出發，在推動全球衛生研究、創造最佳的研究成果、推進人類健康事業方面做出了突出貢獻，在醫學領域中具有舉足輕重的地位。
以臨床流行病學為核心所形成的現代醫學臨床科研範式，被廣大的醫務工作者所追隨和實踐，形成了具有相同理念、世界觀、研究途徑的科研共同體。但實踐也證明，這一科研範式在中醫臨床科研中套用，並不像在西醫臨床科研中那樣順暢，尤其是辨證論治個體化診療、整體調節的臨床實踐，並未能通過此科研範式正常地發展，反而出現了中醫優勢特色被淡化、傳承困難等“反常”。隨著，疾病譜的變化與老齡社會的形成，醫學目的、醫學模式的調整，與轉化醫學、效果比較研究等新理念的出現，在人們將目光轉向真實世界臨床研究的時候，我們會看到，真實世界中醫臨床科研中的關鍵要素，如“干預措施”、“研究對象”、“結局指標”、“干預時限”以及臨床數據收集方法、質量控制內容和方法等，儘管概念相同，但其概念內涵與外延卻有了根本的區別，與現代臨床科研範式中具有明顯的“不可同約性”。建立適宜中醫發展規律的研究理念、方法、技術平台的要求日益增強，“新範式”產生的條件已經形成。
十多年來，我們一直為中醫臨床科研新範式的出現努力奮鬥。在2002年我們提出了以數位化信息技術為核心，構建中醫技術體系數字中醫藥的理念[5]，在此基礎上提出建立中醫現代個體診療體系[6]，進一步提出了中醫臨床科研一體化理念。在這個理念指導下，2003年SARS期間成功組織了以辨證論治為核心的臨床研究，研製了SARS中醫藥診療指南[7]，並在WHO的主導下在國際上推廣。同時，我們設計並研發了中醫臨床科研信息共享系統[8－9]，並套用到失眠、中風、糖尿病、冠心病等重大疾病個體診療體系的研究，以及名老中醫經驗傳承與針灸臨床診治中，開展了百餘項用常規方式難以實施的研究。
臨床科研的積累與科研共同體的逐步形成，使我們進一步明確了適合中醫發展規律的臨床科研範式，應該是基於真實世界的、臨床科研一體化的科研範式。這一範式，應能夠體現中醫辨證論治個體診療的特色優勢，充分利用現代信息網路與數理統計、數據挖掘的理念與方法，以中醫臨床實踐的數據化、數位化、知識化與規範化為基礎，以繼承創新的中醫臨床診療實踐為依託，以與之相適應、相匹配的方法和技術平台為支撐，以中醫臨床人員為核心，多學科人員充分參與為保證，形成新的中醫臨床科研共同體，實現中醫臨床科研的變革與革命。
2真實世界中醫臨床科研範式
真實世界中醫臨床科研範式的核心是臨床科研一體化，其鮮明的特徵是以人為中心，以數據為導向，以問題為驅動，醫療實踐與科學計算交替，從臨床中來到臨床中去。真實世界[10]是相對於“理想世界”而言的。二者主要是從臨床科研實施的環境條件來區分的。真實世界的臨床科研，是指在常規醫療條件下，利用日常醫療實踐過程中所產生的信息，所開展的科研活動。在這一過程中，醫務人員以患者為核心，以改善和保障患者健康狀態為目標，充分發揮自己的主觀能動性，選擇適合的診療手段；所開展的醫療活動均非為了某種研究目的，而人為地對患者、醫生、檢測條件等進行特別的規定。目前，真實世界中日常臨床診療實踐所產生的信息，通過病歷、各種理化檢測手段、醫囑記錄、住院記錄等多種形式被保存下來。
真實世界的臨床科研，是利用臨床診療記錄所產生的數據上開展的科研。而理想世界的臨床科研則要求根據研究目的，人為地通過一定的方法，使研究對象儘量保持高度的一致性，參與研究的醫護人員、檢驗人員都要具有相同的資質，檢測設備型號、試劑要一致，訪視的時間要定期等，而收集數據的方法通常是用事先確定的、針對研究目標和觀察內容的臨床觀察表特別進行記錄的。
中醫辨證論治、綜合療法的優勢特色，只有在真實世界的條件下，才能充分地得到實施和發揮。但對於辨證論治中所蘊含的中醫對疾病規律的新認識、新方法、新方藥等卻由於真實世界臨床記錄的非數據化、臨床信息的複雜性等，一直沒有受到人們的關注。隨著大數據時代的來臨，將真實世界實踐中所產生的信息數據化、數位化，在大數據管理和工具的輔助下，從不同思維角度去再現、分析、重構等已經成為一種現實。未來有了真實世界的大數據，“只有你沒想到的，沒有你做不到的”。同時，理想世界的臨床科研，由於可以從真實世界的臨床醫療記錄中直接轉移數據，可以說它是真實世界臨床科研的一種特殊形式。
真實世界的臨床科研必將成為臨床研究的主要模式，而對於中醫藥的發展來說，它有著更加特殊的意義。
2.1“從臨床中來，到臨床中去”是真實世界中醫發展的基本模式
在中醫自身發展規律的約束下，臨床實踐成為中醫新思路、新學說、新理論、新方藥、新技術等產生的根本源泉，也使其成為中醫藥不同於西醫等其他學科的重要特色之一。廣大的中醫醫務工作者，首先是將從書本或前人經驗中獲得的中醫藥知識，通過臨床診療實踐轉變成自己的臨證經驗，在經驗積累的基礎上，再通過“悟性”提煉升華，形成自己的學術觀點。這些觀點一方面又回到臨床，指導自己的臨床實踐；另一方面通過不同途徑（論文、著作、講座等）被其他醫療工作者所學習、完善，成為大家接受的學術思想，在更大的範圍內回到臨床，指導大家的臨床實踐；部分學術思想在其代表人物及其追隨者的推動下，在長期不斷解決臨床難題的實踐中形成了學術流派，而這些經過長期臨床實踐檢驗的新思想，成為中醫理論的重要組成部分。這是一個典型的、真實世界的中醫藥發展模式，這一模式通常被俗稱為“從臨床中來，到臨床中去”。它保障了中醫辨證論治個體化治療、整體調節診療實踐得以暢行，也使中醫形成了其獨特、系統的防病治病理論和方法體系。從這一點來看，對真實世界的掌控能力、掌控水平，決定著中醫事業發展的速度、發展的高度，決定著中醫對人類健康事業的貢獻度。而如何將真實世界醫療實踐數據化，同時能夠充分利用這些數據，就成為中醫跨越式發展的關鍵。
2．2 臨床科研一體化是真實世界中醫繼承創新的主要形式，也是中醫臨床科研範式的核心
中醫臨床辨證論治的鼻祖張仲景，在《傷寒論》中所展示的臨床研究方法是在“勤求古訓、博採眾方”（繼承的方法）的基礎上，臨證時通常採用“某某方加減”的方式。如，“太陽病，下之後，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”、“太陽病，下之後，其人惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”等。其中桂枝湯方，可以是來源於前人、他人或自身以往臨床經驗，是醫者通過“知性思維”，針對“太陽病”人群共性規律的治療方藥之一，是一種沿用或學習，從根本上看是一種繼承。而“去芍藥”、“加附子”，則是對太陽病共性規律分析的基礎上，結合患者具體狀況，辯證思維的“抽象具體”結果，蘊含著醫者臨證的一種創新。可以說對每個患者的辨證論治過程，都是中醫醫生繼承與創新的過程。這種繼承創新的方式可以將其簡述為“臨床科研一體化”模式，即真實世界中醫臨床醫療實踐過程，也是科研創新的過程。二者渾然一體，多姿多態，難解難分。一次小的創新可能就蘊含著一種大創新的開始。而是否創新，均通過臨床療效的實踐檢驗。而這種臨床科研一體化的臨床科研方式，從張仲景開始一直沿用至今，其主要形式並沒有由於西醫研究模式的衝擊而發生根本的改變，只是內容更加豐富。從20世紀60年代臨床流行病學以及90年代循證醫學的出現，中醫藥界積極地引入了這些方法和理念，希望能夠藉此解決中醫臨床科研問題，但實踐證明這些新的方法、新的臨床研究範式，只能解決部分中醫問題。而隨著大數據時代的到來，數位化信息技術和人工智慧的研究成果催生的適宜中醫“臨床科研一體化”特點的新臨床科研範式將會把辨證論治個體診療過程中蘊含的中醫對疾病認識、治療效果、創新方藥、創新理念等，從渾然一體、難解難分的“一體化”中分辨出來。
2．3 “以人為中心”是真實世界中醫臨床科研範式的根本特點
中西醫都在研究人體生命活動的變化規律，但世界觀、自然觀是不同的。中醫將人的運動狀態以及運動狀態轉變方式的變化規律、以及人體這種變化規律與干預措施的關聯關係作為其理論與方法學的核心。如果離開了“人”所生存的自然環境和社會環境，“人”的運動狀態就不可能正常產生和出現。同時作為研究主體的“醫者”，在理解和判斷客體“患者”的運動狀態時，必然受到其所信奉的文化、哲學或信仰的約束，所以無論是客體－患者或是主體－醫者，均是真實世界中醫臨床科研的核心，任何的中醫研究都不可能脫離“人”這一核心。如果只是從構成人的四肢百骸、五臟六腑、皮肉筋骨、五官七竅出發去醫療或研究，都不可能準確地把握“人”的運動狀態；任何脫離“人”所生存的自然環境、社會環境與文化信仰環境來觀察“人”，理解“人”，也均不可能全面、正確地解讀“人”的運動狀態。這與秉承還原論，認為人體可以從器官、組織、細胞、分子等各個層面去把握，通過對抗療法來保障人體健康的世界觀與方法體系是根本不同的。
但正因為作為臨床科研中心位置的“人”表象的靈活性、多樣性、以及表象與內在變化關係與干預關係的複雜性，對中醫臨床科研提出了嚴峻的挑戰，如果沒有能夠完整、快捷、準確收集和處理這些複雜信息的方法和技術，真實世界中醫臨床科研的範式，將不可能得到有效的實施。
2．4 “以數據為導向”是真實世界中醫臨床科研範式的前提與技術關鍵
真實世界臨床科研範式的前提，是要將真實世界中的臨床各類診療信息全面採集並數據化，而數據化的過程是臨床實踐事實量化的過程。量化程度越高、數據化程度就越高，而臨床實踐中所蘊含的各種繼承創新，就能越深入細緻的得到分析、挖掘和重構。但在實際操作中數據化又受到臨床術語規範化、醫師思維方式以及臨床數據採集效率等要求的制約，所以到目前為止，臨床實踐過程中信息數據化問題仍然是信息科技領域的前沿問題。而當海量的臨床數據產生後，管理、查詢、利用這些數據，也是一個新的、前沿性的研究領域。只要能夠將真實世界的臨床實踐的診療信息快捷、準確、全面地數據化，形成前所未有的大數據，才可能使中醫辨證論治個體診療正常實施中所蘊含的各種創新得以科學地展現。
未來臨床數據、古文獻數據、現代文獻數據以及海量的生物學實驗數據，如基因組、蛋白質組和代謝組數據以及藉助物聯網所獲取的人體健康相關的衣食住行的數據的不斷形成和整合，必將成為一種現實，以大數據支撐的中醫臨床科研的新局面即將來臨。從這個角度來看，“以數據為導向”將是中醫臨床科研的必由之路，是中醫西醫有機整合，優勢互補的技術關鍵，也是真實世界中醫臨床科研範式的前提和技術關鍵。
2．5 以問題為驅動是真實世界中醫臨床科研範式的有效途徑
真實世界中醫臨床科研範式的前提是將真實世界中醫臨床實踐量化為大數據，而要從浩瀚的大數據中找到蘊含的“金礦”，主要靠“思維”角度、靠悟性。而這種悟性往往體現在能否找到一個合適的問題。圍繞問題來確定研究方向，選擇數據整理、整合的技術路線。在問題的驅動下，抽取數據，組成數據倉庫，設計數據分析挖掘算法，並對所挖掘出來的結果進行臨床驗證。在數據抽取、數據挖掘、結果驗證多次循環後，找到數據背後隱藏的醫學規律和知識，依此不斷地豐富和完善已有的診療體系，不斷地提高臨床療效，提高服務的能力和水平，提高中醫藥的貢獻度。
問題為驅動是大數據時代的鮮明特色，積累了海量數據，要淘出金子和鑽石，需要前瞻的眼光和創新的思維，關鍵是明確需求，找準挖掘角度。在假說為驅動的時代，我們根據假說收集數據，然後驗證假說是否成立。現在我們有了數據，提出問題，利用現代數據分析挖掘技術，解決我們的問題，生成規律和知識。
2．6 醫療實踐和科學計算交替是真實世界中醫臨床科研範式的主要形式，是當代中醫“從臨床中來，到臨床中去”的主要途徑
大數據時代科學計算成為銳利的工具。以往我們更關注臨床醫療實踐，通過悟性來獲得知識。如果悟性好，會出現一代大師，如果悟性差，醫學傳承就會一代不如一代。現在有了科學計算，在一定程度上替代人來記憶、分析已有的臨床醫療實踐數據，可以獲得更加準確、全面的規律和知識。但是無論是人悟出還是計算機得來，終須在臨床中驗證和實踐。因此醫療實踐和科學計算需要交替進行。
從以上所討論的特徵可以看出，真實世界中醫臨床科研範式給中醫臨床科研人員提供了一種遵循中醫自身發展規律，吸納了臨床流行病學、循證醫學、轉化醫學理念，以信息科技支撐的，中醫科研新定律、理論、技術、實踐的範例，一種新的臨床科研的世界觀。中醫臨床科研的範式轉換必將帶來中醫臨床科研的“科學革命”。通過這一“革命”臨床醫療人員將成為臨床研究的主體，臨床研究與臨床實際脫節、基礎研究與臨床脫節等問題將得到徹底解決，隱含在辨證論治個體診療背後的醫學規律、診療觀點，以及醫生間療效、經驗的差異將會展示在人們面前，中醫的優勢特色將會進一步明確並得到弘揚。總之，中醫藥學將回歸到自身發展道路上，以更加開放、更加包容的全新姿態，與時代同步賓士在以信息科技、人工智慧等支撐的高速公路上。
3中醫臨床科研信息共享
真實世界中醫臨床科研範式是時代的產物，是在系統性複雜科學受到高度關注、數字信息技術得到長足發展、大數據時代來臨的大背景下產生的，這一科研範式形成的關鍵靠“數據、思維和技術”三個主要環節。而其中數據產生和數據利用均有賴於技術的支撐，所以構建實現這一範式的技術體系，成為此範式能否正常實踐的首要任務。中國中醫科學院牽頭組織了中醫醫療、科研、標準化、數理統計、信息技術等多學科300多位專家參與，經過10餘年協同攻關，成功開發出“中醫臨床科研信息共享系統”[8－9]，解決了中醫臨床經驗數位化、數據化以及管理、利用臨床複雜數據的方法和關鍵技術，同時也較好地解決了“共享系統”在推廣套用中的工程實施問題。“中醫臨床科研信息共享系統”建立了標準的中醫術語系統，在此基礎上通過結構化電子病歷系統採集臨床數據，通過中央隨機數據管理系統採集理想世界臨床數據，通過中醫科學數據平台提供古文獻和現代中醫科學數據，通過患者報告結局量表產生療效評價數據，最後通過數據預處理、分析挖掘系統獲取、產生中醫辨證論治個體化診療規律。共享系統具體包括以下一個平台、一個量表體系和四個子系統。
3．1 中醫藥科學數據平台
由中國中醫科學院中醫藥信息研究所、醫史文獻研究所等研發的以中醫、中藥、針灸和古代文獻為主要內容的中醫藥科學數據共建共享平台，形成結構化資料庫10多種以及相關疾病資料庫20餘種，成為“國家人口與健康科學數據共享平台”的重要組成部分。此平台為真實世界中醫臨床研究範式中臨床病歷數據與現代科學研究數據和古代文獻數據的結合研究奠定了堅實的基礎。
3．2 “患者報告結局（PRO）”測量量表體系
積極引進並研究建立了基於患者報告結局評價研究的技術規範，組織研製了亞健康、中風偏癱、輕中度痴呆、愛滋病等10餘種/類疾病的PRO量表，可為真實世界中醫臨床研究範式提供一種量化、國際公認的療效評價指標數據。
3．3 數位化中醫臨床術語系統
以中醫規範的臨床術語為基礎，包括了“中醫一體化語言系統”和“中醫臨床術語集“和“臨床術語字典”及其配套的軟體系統，目前已經分別收詞160多萬、39萬多和19萬多。通過臨床套用表明，基本上可以滿足中醫結構化電子病歷與數據挖掘的使用要求。
3．4 高度結構化的中醫電子病歷系統
結構化電子病歷系統是中醫臨床診療信息全面數據化的工具。臨床診療信息可在病歷的書寫過程中轉化成結構化數據，並以其為平台，以患者為中心整合醫院信息系統（HIS）、生化檢驗系統（RIS）、影像系統（PACS）等數據，解決了在滿足正常醫療工作對時間和效率要求的情況下，診療信息數據化的技術難題。
3．5 中醫臨床研究中央隨機系統、數據管理系統
包括中央隨機的語音與網路管理系統以及離線與線上的數據管理系統。可以為中醫臨床研究提供動態隨機、多次設盲、藥品管理、研究中心任務調配以及數據及其疑問管理。這些系統是根據理想條件下對臨床研究數據質量要求而設立的。目前，將真實世界臨床數據直接轉入傳統電子臨床觀察表的技術問題已經解決。所以可以將此研究看成，真實世界臨床科研的典型方式之一。
3．6 中醫大數據的管理與利用系統
包括中醫臨床數據預處理系統（ETL）、中醫臨床數據模型與數據倉庫、中醫臨床數據多維檢索查詢與展示系統（OLAP）、中醫臨床數據挖掘等子系統，解決了對中醫複雜、海量臨床數據方便、充分、高效利用的難題。
以上系統大多已先後在150多家醫院的相關科室套用，積累40多名老中醫臨證經驗醫案，中醫、中西醫結合治療冠心病、糖尿病、中風、腫瘤病歷數據10餘萬份，開展相關臨床研究近200多項。目前該系統已經成為我國16家國家中醫臨床研究基地的關鍵技術平台之一。
4結論與展望
儘管我們對於此範式有著10餘年的研究積累，我們認為真實世界中醫臨床研究範式尚處於“前範式”階段。目前，已經幾十家醫院構建了支撐這一範式運行的“臨床科研信息共享系統”；但要形成運行此範式的一個全國範圍內的科研共同體，需要進一步獲得更多同仁的認同和實踐。同時，實施這一範式還需要理念的更新，需要更多的跨學科研究團隊的加入，同時支撐其運行的理論、技術和套用的集合還需要進一步完善；在技術上還需要吸收最新現代技術，尤其是信息科學和數據科學領域的支持；在套用上還需要深化，尤其是建立中醫辨證論治的個體化診療體系，並進一步結合西醫，整合發展。大數據時代的到來，為臨床科研一體化範式提供了堅實的基礎，臨床科研一體化範式將成為醫學發展的新階段。
