滄州市城鎮職工基本醫療保險違規行為舉報獎勵試行辦法

第一條為了進一步加強對本市醫療保險基金的管理，預防和控制侵害我市城鎮職工醫療保險基金的違規行為，維護參保人員的合法權益，保證醫療保險基金的合理使用，鼓勵社會各界積極對醫保違規行為進行舉報，並對舉報人員進行獎勵，特制定本辦法。

第二條滄州市醫療保險基金管理中心負責市本級醫療保險違規行為的舉報受理、調查核實和獎勵兌現工作。

第三條任何單位和個人都有權對市本級醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店（以下統稱“兩定機構”）、參保單位及參保人員違反醫療保險政策規定，損害參保人員利益、侵害醫保基金的行為進行舉報。舉報範圍如下：

（一）參保單位和個人未足額繳納醫療保險費的行為；

（二）“兩定機構”銷售假藥、偽劣藥品的行為；

（三）“兩定機構”存在“以藥易藥、以物易藥”及直接或變相銷售營養保健品、食品、化妝品、日用百貨等套取醫保基金的行為；

（四）定點醫療機構存在為住院參保人員提供以非基本醫療保險消費項目串換基本醫療保險消費項目或基本醫療保險消費項目互換服務的行為；

（五）定點醫療機構存在掛床住院、冒名住院及冒名轉外就醫的行為；

（六）“兩定機構”不嚴格執行價格政策，多記多收醫藥費用，增加醫療保險基金支出或參保人員個人負擔的行為；

（七）參保人員將本人IC卡借給他人使用造成醫療保險統籌基金損失或利用醫療保險的有關政策，超量購藥轉手倒賣非法牟利的行為；

（八）其他嚴重違反醫療保險有關政策規定或“服務協定”，侵害醫保基金和參保人員利益的行為。

第四條市醫保中心將在中心門前設立醫療保險舉報箱，同時設定舉報電話為2079218、2079166。舉報人或單位可通過電話、信函、來訪等多種方式對違規行為及人員向市醫保中心進行舉報。

第五條舉報人應提供具體的線索，如被舉報單位、被舉報人、舉報事實和違規時間等，舉報人可署真實姓名也可匿名舉報。經對舉報事實調查核實確認後，市醫保中心將按規定對署名舉報人進行獎勵，並為舉報人保密。

第六條獎勵辦法：

（一）違規行為一經查實，將給予舉報人違規金額15%的獎勵，不足100元的按100元獎勵，最高不超過5000元。

（二）同一違規行為如有兩人以上舉報，只獎勵第一舉報人。

（三）勞動保障部門從事醫保管理的工作人員及其近親屬舉報的，不獎勵舉報人。

（四）舉報人自接到獎勵通知之日起，無特殊原因三個月內未到市醫保中心領取獎金的，視為自動放棄。

第七條在市醫療保險基金管理中心設立獎勵基金，獎勵基金的來源：

（一）舉報查實後扣減的違規醫療保險基金。

（二）按協定和“兩定點”考核評比辦法扣減及懲罰“兩定機構”的違約保證金。

（三）對“兩定機構”違規行為拒付的醫療保險基金。

第八條獎勵基金實行專戶管理，單獨列帳，專款專用。主要用於：

基本介紹