為進一步規範醫療質量控制中心的管理，促進質控中心的建設和發展，充分發揮質控中心在醫療質量管理中的作用，持續提升醫療質量和服務水平，更好保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療機構管理條例》《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》和《江蘇省醫療質量管理實施辦法》，結合我市實際，市衛健委（市中醫藥管理局）組織制定《泰州市醫療質量控制中心管理辦法》，現印發。
泰州市衛生健康委員會
2021年9月7日
基本介紹
- 中文名：泰州市醫療質量控制中心管理辦法
- 實施日期：2021年9月7日
- 文號：泰衛健辦〔2021〕41號
第一章 總則,第二章 設定,第三章 職責,第四章 運行,第五章 管理,第六章 附則,
第一章 總則
第一條 為加強我市醫療質量控制中心標準化、規範化、科學化管理，促進衛生健康事業高質量發展，充分發揮質控中心在醫療質量管理中的作用，推動醫療機構健康服務質量持續改進，根據《醫療機構管理條例》《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》和《江蘇省醫療質量管理實施辦法》，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱泰州市醫療質量控制中心（以下簡稱質控中心）是在市衛生健康委領導下，承擔全市醫療衛生機構醫療質量管理與控制和考核工作的組織。
第三條 市衛生健康委確定的接受醫療質量控制與管理的醫療衛生機構相關專業或科室為質控中心工作對象（以下簡稱質控對象）。
第四條 市衛生健康委負責質控中心的規劃、設定、管理與考核。醫療質量控制管理辦公室（以下簡稱為質控辦）設在市衛生健康委醫政處和中醫醫政處，醫政處（臨床質控辦）負責臨床專業質控中心管理工作，中醫醫政處（中醫質控辦）負責中醫藥相關專業質控中心管理工作；相關處室負責人為主任，相關工作人員和各質控中心秘書為質控辦成員，負責全市醫療質量控制管理日常工作。
各市（區）衛生健康行政部門可根據實際情況在本轄區組建醫療質量控制分中心（以下簡稱質控分中心），負責轄區內醫療質量控制日常管理工作，接受市對應專業質控中心的業務指導。
第五條 市衛生健康委、質控辦、質控中心和質控分中心共同組成本市醫療質量控制網路，實行分級管理，覆蓋全市各級質控對象，嚴格按照《江蘇省醫療質量管理實施辦法》規定全面履行職責。
第二章 設定
第六條 質控中心主要通過遴選方式產生，特殊情況下也可由市衛生健康委直接指定。
各專業質控中心根據本市醫療質量管理與控制需要，以《醫療機構診療科目名錄》內相關專業為主要依據規劃設定，並逐步與省級質控中心規劃對應。原則上，同一專業只設一個市級質控中心。
質控中心分為臨床質控中心和中醫質控中心兩類設定。以開展現代醫學科學技術為主的專業，設定臨床質控中心；中醫特色優明顯且以開展中醫藥技術為主的專業，設定中醫質控中心；既開展現代醫學科學技術又開展中醫藥技術的專業，設定臨床質控中心統一管理現代醫學科學技術服務質量，可同時設定中醫質控中心對各專業開展的中醫藥技術進行質控。
第七條 質控中心實行專家管理，日常業務工作在質控辦指導下進行，掛靠在相關專業特色優勢明顯、綜合實力較強、開展質量控制工作較好的醫療衛生機構，少數帶有一定特殊性的質控中心可掛靠在有條件的行業組織或其他專業機構。
第八條 符合下列條件的醫療衛生機構可以向市衛生健康委申請作為質控中心掛靠單位：
（一）二級甲等以上醫院或具備相應技術和管理能力的醫療衛生機構；
（二）所申請專業綜合實力較強，具有明顯技術優勢和影響力，專科帶頭人在本市有較高學術地位和威望，或相關專業為市級以上臨床重點專科；
（三）有較好的管理基礎和質控實踐經驗；所申請專業有診療技術規範和質量控制標準，較完善的質量管理體系以及良好的質量管理成效（近3年質控工作在全市名列前茅，同行評價和認可度較高，具有示範效應，且未發生重大醫療質量安全事件）；
（四）相關專業質控中心管理體系健全，能為質控中心順利開展工作提供必要的支持和保障，有明確院級領導分管質控中心工作；
（五）能承擔市衛生健康委交辦的醫療質量控制與管理工作任務。
第九條 質控中心實行主任負責制，設主任1人，副主任原則上不超過4人，秘書1人，其他成員不超過10人，以兼職聘任為主。質控中心主任原則上由掛靠單位推薦，副主任及秘書由主任推薦，經其所在單位及掛靠單位同意，並報市衛生健康委研究後聘任；質控中心其他成員按照均衡兼顧的原則，由主任從本市相關專業副高以上職稱人員中提名，經所在醫療衛生單位同意，報市質控辦審核後聘任。
第十條 質控中心主任應具備以下條件：
（一）有良好的職業道德和較強的事業心、責任感，年齡一般不超過60歲，身體健康，有時間保證，具有本專業的高級專業技術職稱，能夠勝任本專業質控工作，近4年內未受到衛生健康部門行政處罰；
（二）熱心醫療質量管理工作，熟悉醫療質量管理相關法律法規、規章、技術規範，具備相關專業業務知識和評價技能，能熟練運用醫療質量管理工具；
（三）有較強的組織協調能力，在同行中有較高威望。
（四）市衛生健康委規定的其他條件。
第十一條 質控中心掛靠單位和主任每屆任期4年，原則上連任不超過2屆。4年任期屆滿後，質控辦報市衛生健康委根據任期內年度考核結果決定是否重新遴選質控中心掛靠單位及主任；2屆任期屆滿後，重新遴選質控中心掛靠單位及主任。
任期內質控中心掛靠單位無法繼續開展工作的，市衛生健康委可重新遴選掛靠單位。質控中心掛靠單位變更時，相關單位應於變更結果發布後1個月內完整、妥善交接質控管理工作資料。
質控中心主任在任期內如因工作變動、健康等原因不能承擔主任工作，可由掛靠單位重新推薦人選，報市質控辦審核，經市衛生健康委批准後接任，直至任期屆滿後重新遴選。市衛生健康委可根據工作需要及實際情況，在任期內對質控中心人員進行調整。
第十二條 醫療機構申請成為質控中心掛靠單位時應當向市衛生健康委提交下列材料：
（一）泰州市醫療質量控制中心掛靠單位申請書（見附屬檔案1）；
（二）《醫療機構執業許可證》複印件；
（三）本單位相關專業健康服務能力與水平介紹；
（四）近3年本單位相關專業醫療質量控制工作開展情況；
（五）擬成立的質控中心組織架構、崗位職責、工作制度、診療技術規範、內部質控標準程式，以及開展相關專業醫療質量控制工作的思路和工作計畫；
（六）擬推薦相關專業質控中心主任以及負責具體質控工作的專（兼）職人員資質條件等；
（七）開展質控工作所需辦公場所、設備、經費等必要的支持和保障相關事項承諾；
（八）其它相關材料。
第十三條 質控辦按照“系統均衡、單位迴避”的原則組織專家對醫療衛生機構的申報材料進行遴選審核，必要時可現場評審，綜合確定擬掛靠單位。多家醫療衛生機構申請作為同一專業質控中心掛靠單位的，擇優確定擬掛靠單位。市衛生健康委對擬同意設定質控中心的掛靠單位、擬聘用的質控中心主任進行公示。公示期滿或異議不成立的，由市衛生健康委發文正式公布。
第三章 職責
第十四條 質控辦在市衛生健康委領導下，具體負責對質控中心日常管理、業務指導和考核，推進質控相關事務性工作等。主要職責是：
（一）制定、修訂質控中心考核評價標準並組織實施；根據考核結果向掛靠單位提出意見和建議，並督促落實整改；
（二）對質控中心的申報、籌建、變更等事項進行初審，報市衛生健康委批准；
（三）督促質控中心開展質控信息分析評價，審核匯總質控中心年度工作或單項督查檢查結果，定期向市衛生健康委匯報質控動態，及時發布相關信息；
（四）組織或參與質控中心工作會議、學術會議，開展質控工作交流、培訓等；
（五）與相關學會、協會、衛生監督所等建立信息溝通和聯動協作機制，共同提高醫療質量控制水平；
（六）完成市衛生健康委交辦的其他相關工作。
第十五條 質控中心根據本專業實際情況在上級相應質控中心業務指導下，開展本專業的質量控制工作，推動本專業醫療質量的持續改進。主要職責是：
（一）根據國家標準、行業標準、診療規範、技術管理操作規範等，擬定本專業醫療質量管理相關制度、規範、標準、指南和評價考核指標體系；
（二）制定本專業質控方法和程式；
（三）組建本市相應專業質控網路，指導市（區）質控分中心開展工作；依託相關質控網路系統及質控結果匯總質控數據、科學分析評價、提出工作指導意見及建議；
（四）在市質控辦指導下，定期對質控對象進行醫療質量指導、評價和督查，及時反饋質控結果，提出改進意見並做好跟蹤複查；
（五）開展質控研究與學術交流，參與市內外醫療質量管理活動，承擔與質控有關的教學和培訓任務；
（六）對相關專業的設定規劃、基本建設標準、相關技術、設備的套用等工作進行調研和論證，為衛生健康行政部門決策提供依據；
（七）完成市質控辦交辦的其他工作任務。
第十六條 質控中心主任的主要職責是：
（一）主持本市本專業質控中心日常工作；
（二）牽頭制訂本市本專業醫療質量管理相關制度、規範、標準、指南和評價考核指標體系以及質控方法和程式，並積極組織實施；
（三）組織本質控中心成員學習貫徹執行衛生健康和中醫藥有關法律法規、部門規章、技術規範、指南和標準，學習和推廣國內外本專業的適宜新技術、新方法；
（四）統籌負責本專業醫療質量信息的收集、統計、分析和評價；按要求組織對質控對象進行醫療質量指導、評價和督查，定期向市質控辦報告本專業質控情況、存在問題、對策、意見和建議；
（五）完成市質控辦交辦的其他工作。
第四章 運行
第十七條 質控中心的質控網路原則上須覆蓋市域範圍內所有開設相關專業的二三級醫院和衛生健康服務機構，並對其他醫療衛生機構進行抽查。
市（區）質控分中心的質控範圍為所在市（區）衛生健康行政部門發證的專業相關醫療衛生機構。
第十八條 質控中心每年確定的重點工作（任務）應不少於2項，每年至少召開一次工作例會總結上一年度工作情況，研討本年度工作計畫，制定並下達年度質控指標。質控中心應於每年一月底前向市質控辦報送上一年度工作總結及本年度工作計畫，同時按照審核後的計畫開展年度質控工作。
第十九條 新成立的質控中心應於成立後一年內完成本專業質控標準或評價考核指標體系的制定，報質控辦備案後執行，執行過程中需修訂完善的也應當及時報備。
第二十條 質控中心每年至少開展1次質量評價，或按照衛生健康行政部門要求開展專項督查。評價、督查方案須提前報質控辦，由質控辦對各質控中心的評價、督查方案統籌歸併，減少對醫療衛生機構正常工作的影響。質控中心應於評價、督查結束後15 日內將質控評價督查結果報質控辦，由質控辦通報有關市（區）衛生健康行政部門督促落實整改。鼓勵以信息化手段開展督查。
第二十一條 質控中心應定期收集質控對象相關指標信息，進行匯總、統計分析、評價，及時通報反饋質控工作中存在的問題。質控中心應對醫療機構整改落實情況進行跟蹤複查。對存在嚴重質控問題、未按要求整改的或拒絕整改的醫療衛生機構，要及時報質控辦，由質控辦報告市衛生健康委，根據情形採取約談、責令改正、行政處罰等措施進行處理。
質控中心出具的質控結論作為本市醫療衛生機構執業登記校驗、醫療技術準入、重點專科評審、醫院評審、公立醫院績效考核等工作的重要參考。
第二十二條 各級各類質控對象應自覺接受本專業質控中心的指導和評價，及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息，積極配合質控中心的監督檢查，不得拒絕、阻礙或隱瞞有關情況，對照評價、督查中發現的問題認真進行整改、抓好工作落實，及時向質控中心書面報告整改情況。
第二十三條 質控中心每年至少開展1次質控培訓，培訓內容應包括本專業的最新進展、質控標準、薄弱環節與改進等內容。培訓對象至少覆蓋二三級醫院和各市（區）質控分中心。鼓勵全市其他各級各類醫療衛生機構參加相應專業質控培訓。
第二十四條 相關質控信息文檔（質控標準、質控督查原始材料、質控報告和培訓材料等）由各質控中心妥善保存，保存期限為5年。各質控中心應於每年3月底前將質控信息文檔掃描後以PDF格式電子檔報質控辦存檔。
第五章 管理
第二十五條 質控中心掛靠單位應將質控中心工作納入本單位目標管理體系，提供開展工作所必需的人員、經費、設備設施、工作場所和時間等要素，並從隊伍建設、能力建設和科研創新等方面予以傾斜，確保質控中心及其工作人員有足夠的人力、物力、精力開展工作。
承擔市質控中心職能的科室及相關工作人員，醫療衛生機構在評優、獎勵、晉升職稱等方面應在同等條件下予以優先考慮。
第二十六條 質控中心應當制定並執行專家委員會工作制度，廣泛吸納專業技術專家和管理類專家參與質控工作，注重發揮專家委員會成員的作用，加強內控管理。不得開展與質控工作無關的活動，不刻章或印製紅頭文稿紙，不得以質控中心名義使用社會渠道贊助經費或參與向任何單位、個人收費的營利性活動，嚴禁利用質控數據資源進行營利性或違法違規的活動。
第二十七條 質控中心實行動態管理。市質控辦負責對各專業質控中心工作按自然年度進行考核，考核以管理運行情況和工作實效為重點內容，主要包括：質控中心組織建設、運行管理、職責履行、工作成效、滿意度等。年度考核不合格的，給予一年整改期，連續2年考核不合格的，取消掛靠單位該專業質控中心資格，由質控辦組織重新遴選掛靠單位。臨床質控中心考核細則見《泰州市市級醫療質量控制中心考核標準（試行）》（泰衛醫政〔2019〕13號），中醫質控中心考核細則見附屬檔案3。
所在專業發生重大醫療質量安全事件、中心主任及其他聘任人員出現違規違紀問題影響惡劣、質控數據信息嚴重失實、偽造督查結果或質控評價報告、拒絕完成交辦的工作任務及質控信息泄密等情形之一的，直接取消掛靠單位相關專業市級質控中心資格，重新遴選。被取消質控中心掛靠資格的單位不得參與下一周期該專業質控中心遴選。
第六章 附則
第二十八條 各市（區）衛生健康行政部門參照本辦法對質控分中心進行管理。
第二十九條 本辦法施行前已設立的質控中心應在本辦法實施後1年內，依照本辦法規定調整。
第三十條 本辦法由市衛生健康委負責解釋。
第三十一條 本辦法自印發之日起施行。
