江門市醫療救助暫行辦法

《江門市醫療救助暫行辦法》是江門市人民政府為進一步完善醫療救助制度、保障困難民眾基本醫療制定的辦法。

第一章 總則

第一條 根據《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）、《國務院辦公廳轉發民政部等部門關於進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》（國發辦〔2015〕30號）、《廣東省人民政府辦公廳轉發省民政廳等部門關於進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作實施意見的通知》（粵府辦〔2016〕2號）、《廣東省困難民眾醫療救助暫行辦法》（粵民發〔2016〕184號）和《廣東省城鄉醫療救助基金管理辦法》（粵財社〔2015〕26號）精神，為進一步完善醫療救助制度，保障困難民眾基本醫療，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用於江門市行政區域內醫療救助管理工作。

第三條 本辦法所指醫療救助，是指對醫療救助對象參加基本醫療保險（含職工醫保和城鄉醫保，下同）給予資助，保障其獲得基本醫療保險服務；對救助對象在扣除各種醫療政策性補償、補助、減免及社會指定醫療捐贈後，仍難以負擔的符合基本醫療保險政策範圍內的醫療費用（下稱範圍內醫療費用），給予適當比例補助，幫助困難民眾獲得基本醫療服務。

第四條 醫療救助遵循的原則為托住底線、統籌銜接、公開公正、高效便捷。

第五條 市民政部門負責全市醫療救助的統籌實施、日常管理、監督檢查及政策宣傳等工作，並配合財政部門抓好醫療救助資金的落實和撥付。各市（區）民政部門負責所轄區域內醫療救助工作，會同本級財政部門編制醫療救助金預算並發放醫療救助金，審批醫療救助申請，組織醫療救助“一站式”結算工作。

財政部門負責根據醫療救助實施情況，做好城鄉醫療救助基金的預算安排、落實和劃撥，做好醫療救助基金使用管理的監督檢查工作。

衛生計生部門和社保部門負責協助做好醫療救助“一站式”結算工作。

人力資源社會保障、監察和審計部門按照各自職責切實做好醫療救助工作，協同實施本辦法。

各鎮人民政府（街道辦事處）負責本轄區救助對象醫療救助申請的受理、調查、審核、上報工作，公示醫療救助申請人名單及調查核實結果。

第二章 救助對象

第六條 下列人員可以申請相關醫療救助（以下簡稱救助對象）：

（一）收入型貧困醫療救助對象（限於本地戶籍人口）

1．最低生活保障對象和特困供養人員為重點救助對象；

2．低收入家庭成員（不含最低生活保障對象和特困供養人員，下同）；

3．精準扶貧重點幫扶對象（根據《中共江門市委江門市人民政府印發〈關於新時期城鄉精準扶貧精準脫貧的實施方案（2016-2018年）〉的通知》（江發〔2016〕6號》規定的範圍）；

4．縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

（二）支出型貧困醫療救助對象（限於本地戶籍人口和符合一定條件的持本地居住證的常住人口）。當年在定點醫療機構住院治療疾病和診治門診特定項目、個人負擔的醫療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的60%，且家庭財產總值低於本辦法第七條規定上限的因病致貧家庭重病患者（以下稱因病致貧家庭重病患者）。

收入型和支出型貧困醫療救助對象的認定辦法，由縣級以上人民政府制定。

第七條 除重點救助對象和精準扶貧重點幫扶對象外，我市醫療救助對象的家庭財產需同時符合下列所有標準：

（一）共同生活的家庭成員名下產權房屋總計不超過1套；

（二）共同生活的家庭成員名下人均存款（包括定期、活期存款），不超過當地12個月城鎮最低生活保障標準；

（三）共同生活的家庭成員名下均無機動車輛、船舶（殘疾人代步車、機車除外）；

（四）共同生活的家庭成員名下有價證券、基金的人均市值，不超過當地12個月城鎮最低生活保障標準；

（五）共同生活的家庭成員名下均無工業、商業、服務業營利性組織的所有權；

（六）本條第（二）、（四）款所述項目相加總計不超過當地12個月城鎮最低生活保障標準。

第八條 本辦法所稱共同生活的家庭成員包括：

（一）配偶；

（二）父母和未成年子女；

（三）已成年但不能獨立生活的子女，包括在校接受本科及以下學歷教育的成年子女；

（四）其他具有法定贍養、扶養、撫養義務關係並長期共同居住的人員。

上述人員存在下列情況之一的不計入共同生活的家庭成員：

（一）連續三年以上（含三年）脫離家庭獨立生活的宗教教職人員；

（二）在押服刑的人員。

第三章 救助方式和標準

第九條 救助方式包括：

（一）資助參保。重點救助對象、精準扶貧重點幫扶對象、低收入家庭成員等參加醫療保險，其參加本市基本醫療保險的個人繳費部分予以全額資助。具體資助標準由各市（區）人民政府根據當地經濟社會發展水平等實際情況研究制訂。

（二）門診救助。門診救助的重點是因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導致自負費用較高的醫療救助對象。將重點救助對象全面納入門診救助範圍。衛生計生部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可採取單病種付費等方式開展門診救助。門診救助的具體辦法由各市（區）人民政府根據當地救助對象需求等實際情況研究制訂。

（三）住院救助。重點救助對象在定點醫療機構住院，免交住院押金。對重點救助對象、精準扶貧重點幫扶對象和低收入家庭成員經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險等報銷後個人負擔的範圍內醫療費用，直接予以救助；因病致貧家庭重病患者等其他救助對象負擔的合規醫療費用，先由其個人支付，對超過家庭負擔能力的部分予以救助。

第十條 醫療救助標準、封頂線年最高限額由各市（區）民政部門會同財政、衛生計生、人力資源社會保障部門根據當地經濟社會發展水平和財力，以及救助對象和救助項目的實際情況，參照基本醫療保險和相關規定製定、公布，不得低於省、市規定的標準。

第十一條 在年度最高救助限額內，在醫保協定管理醫療機構就醫，經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷後，門診和住院的範圍內醫療費用，最低生活保障家庭成員的醫療救助按不低於80%的比例給予救助，特困供養人員的醫療救助按照100%的比例給予救助，重點救助對象醫療救助封頂線年最高限額不低於10萬元。

低收入家庭成員、因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員醫療救助參照不低於70%的比例執行，醫療救助封頂線年最高限額不低於8萬元。

精準扶貧重點幫扶對象住院和特定病種門診醫療費用，根據《關於印發江門市城鄉居民精準扶貧精準脫貧醫療保障實施方案的通知》（江人社發〔2017〕16號）規定標準給予醫療救助。

第十二條 重特大疾病醫療救助比例參照基本醫療救助比例執行。綜合考慮患病家庭負擔能力、個人自負費用、當地籌資情況等因素，分類分段設定重特大疾病醫療救助比例和年度最高救助限額。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可採取按病種付費等方式給予救助。

第十三條 對經醫療救助後醫療費用個人負擔仍較重的醫療救助對象，年度內救助後自負醫療費用（含基本醫療保險政策範圍外的醫療費用）在2000元或以上的，給予其自負醫療費用不低於80%的二次醫療救助，二次醫療救助年最高限額不低於3萬元，二次醫療救助具體辦法由各市（區）人民政府研究制訂。

第十四條 共同生活的家庭成員中有兩個及以上住院治療疾病和診治門診特定項目的，個人負擔的醫療費用可合併計算。

第十五條 重點救助對象、精準扶貧重點幫扶對象、低收入家庭成員免醫療救助起付線；因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員重特大疾病醫療救助起付線與大病保險相銜接。

第十六條 對參加基本醫療保險的0—14周歲（含14周歲）兒童治療急性白血病和先天性心臟病的限定醫療費用，由基本醫療保險基金按規定比例支付，城鄉醫療救助基金救助20%。

第十七條 救助對象患特定重大疾病、傳染病，國家和省、市對相關醫療費用的負擔有明確規定的，按相關規定辦理。

第四章 申請、審核和審批

第十八條 重點救助對象、精準扶貧重點幫扶對象、低收入家庭成員和縣級以上人民政府認定並在民政部門備案的救助對象，由市（區）民政部門直接審核辦理。上述對象在定點醫療機構就醫時，實行醫療救助和基本醫療保險、大病保險同步結算的“一站式”服務。醫療救助未能醫療救助“一站式”結算的，救助對象向所屬民政部門申請零星醫療救助，進行銀行卡社會化發放。

第十九條 因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規定且沒有在民政部門備案的救助對象申請醫療救助，申請審核審批程式如下：

（一）申請人應當向戶籍所在地鎮人民政府（街道辦事處）提出書面申請，填寫《醫療救助申請審批表》（戶主申請有困難的，可以委託村民委員會、居民委員會或個人代為提出申請），並如實提供如下證明材料：

1．申請人的身份證或戶口簿原件及複印件（委託他人申請的，同時提供受委託人的身份證或戶口簿原件及複印件）；

2．家庭財產、收入狀況、家庭成員的證明材料；

3．相關醫療機構出具的診斷結果、病歷、用藥或診療項目、收費明細清單、轉診證明、轉院通知、基本醫療保險審批表或結賬單、定點醫療機構複式處方或定點零售藥店購藥發票等能夠證明合規醫療費用的有效憑證等；

4．享受基本醫療保險等政策性補償、補助的憑證；

5．獲得社會指定醫療捐贈的憑證；

6．非本地戶籍申請人，需提供身份證，以及居住證或公安部門出具的居住時間以及勞動契約、社會保險繳費記錄等資料原件及複印件；

7．參加商業保險的報銷情況憑證；

8．縣以上民政部門要求的其他證明材料。

（二）鎮人民政府（街道辦事處）受理救助申請後，應當自受理申請之日起10個工作日內，在村（居）委會協助下，組織經辦人員，對申請人家庭實際情況逐一完成調查核實，每組調查人員不得少於2人。入戶調查時，調查人員須到申請人家中調查其戶籍狀況、家庭收入財產狀況和吃、穿、住、用等實際生活狀況。根據申請人申報的家庭收入和財產狀況，核查其真實性和完整性。入戶調查結束後，調查人員應當填寫家庭經濟狀況調查表，並由調查人員和申請人（被調查人）分別簽字。

（三）對經濟狀況符合條件的申請人家庭，鎮人民政府（街道辦事處）應當根據入戶調查情況，在3個工作日內，對其醫療救助申請提出審核意見，並及時在村（居）民委員會設定的村（居）務公開欄公示入戶調查和審核結果，公示期為5日。

（四）公示期滿無異議的，鎮人民政府（街道辦事處）應當於公示結束後3個工作日內將申請材料、家庭經濟狀況調查結果等相關材料上報市（區）民政部門審批。公示期間出現異議且能出示有效證據的，鎮人民政府（街道辦事處）應當組織民主評議，對申請人家庭經濟狀況進行評議，作出結論。民主評議由鎮人民政府（街道辦事處）工作人員、村（居）黨組織和村（居）委員會成員、熟悉村（居）民情況的黨員代表、村（居）民代表等參加。

（五）經民主評議認為符合條件的，鎮人民政府（街道辦事處）應當將申請相關材料上報市（區）民政部門審批；經民主評議認為不符合條件的，鎮人民政府（街道辦事處）應當在3個工作日內書面告知申請人並說明理由。

（六）市（區）民政部門對申請和相關材料在5個工作日內進行審核。符合條件的，核准其享受醫療救助的金額，並將批准意見通知鎮人民政府（街道辦事處）；不符合條件的，應將材料退回，書面告知申請人並說明理由。

（七）鎮人民政府（街道辦事處）應當對擬批准的申請家庭通過固定的政務公開欄、村（居）務公開欄以及政務大廳設定的電子屏等場所和地點進行公示。公示內容包括申請人姓名、家庭人數、擬救助金額等。公示期為5日。

（八）公示期滿無異議的，市（區）民政部門應當在3個工作日內作出審批決定，在批准申請後5個工作日內，向同級財政部門提出申請。市（區）財政部門接到同級民政部門的審批表後，在3個工作日內將救助資金撥付到指定金融機構，直接支付給醫療救助對象。

公示期間出現異議的，市（區）民政部門應當重新組織調查核實，在20個工作日內作出審批決定。對擬批准的申請重新公示，對不予批准的申請，在作出決定後3個工作日內通過鎮人民政府（街道辦事處）書面告知申請人並說明理由。

第二十條 對獲得醫療救助的對象名單，應當在鎮人民政府（街道辦事處）、村（居）委會政務公開欄以及政務大廳設定的電子屏等場所和地點進行為期半年的公示。

第五章 資金籌措、管理和支出

第二十一條 市本級、各市（區）財政分別建立城鄉醫療救助基金，城鄉醫療救助基金的來源主要包括：

（一）地方財政部門每年根據本地區開展城鄉醫療救助工作實際需要，按照預算管理的相關規定，在公共預算和彩票公益金本級留成部分按20%比例中安排的城鄉醫療救助資金；

（二）上級補助資金；

（三）社會各界捐贈的用於醫療救助的資金；

（四）醫療救助資金形成的利息收入；

（五）按規定可用於城鄉醫療救助的其他資金。

第二十二條 市本級、各市（區）財政部門應當會同民政部門根據城鄉醫療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學合理地安排城鄉醫療救助補助資金。

第二十三條 各級民政部門應當按照財政預算編制要求，根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長情況，以及基本醫療保險、大病保險、商業保險報銷水平等，認真測算下年度城鄉醫療救助基金需求，及時報同級財政部門。經同級財政部門審核後，列入年度預算草案報本級人民代表大會批准。

第二十四條 各級財政、民政部門聯合建立城鄉醫療救助基金專賬，用於辦理資金的匯集、核撥、支付和發放等業務。各級民政、財政部門應當嚴格執行《廣東省城鄉醫療救助基金管理辦法》，加強基金使用管理，提高醫療救助基金的使用效率。

第二十五條 城鄉醫療救助基金必須專款專用，不得從中提取管理費或列支其他任何費用。當年基金結餘轉下年繼續使用。基金累計結餘不超過當年籌集基金的15%。基金累計結餘超出規定比例的，為盤活基金累計結餘資金存量，經縣級以上人民政府批准，醫療救助基金結餘可用於其他符合規定的醫療支出。

如需調整使用城鄉醫療救助基金，由各級民政部門根據實際情況向同級財政部門提出申請，經財政部門審核並規定程式報批後進行調整使用。

第二十六條 醫療救助實行“一站式”即時結算的，已參保的重點救助對象在定點醫療機構就醫，由定點醫療機構在結算時先扣除基本醫療保險政策範圍內報銷費用和醫療救助補助的費用，參保救助對象只需結清個人應承擔的費用。定點醫療機構所墊付的醫療救助資金情況，在規定時間內報各市（區）民政部門審核後，由各市（區）民政部門向各市（區）財政部門提出支付申請，各市（區）財政部門直接支付給定點醫療機構。

第六章 醫療救助管理

第二十七條 下列產生的醫療費用不予救助：

（一）自行到非正規醫療機構就醫或自行購買藥品無正規票據的費用；

（二）因自身違法行為導致的醫療費用；

（三）因自殘等發生的醫療費用（精神障礙患者除外）；

（四）交通事故、醫療事故等應由他方承擔的醫療費用；

（五）縣級以上人民政府規定的其他不予救助的情況。

第二十八條 重點救助對象達到出院條件而拒絕出院的，自醫療機構通知或要求之日起，所發生全部醫療費用由其個人自理。醫療機構應當將情況及時以書面形式報送醫療救助對象戶籍所在市（區）民政部門，由市（區）民政部門、社會醫療保險經辦機構配合醫療機構對醫療救助對象勸離；醫療救助對象拒不接受的，市（區）民政部門暫停其醫療救助。

第二十九條 符合本辦法規定的醫療救助條件、未參加醫療保險的救助對象，合規範圍內發生的醫療費用，由各市（區）民政部門會同社保部門核算出醫療保險基金支付費用後的個人自負部分，可參照參加基本醫療保險對象個人負擔部分的補助政策，按所屬對象類別給予救助。

第三十條 符合救助條件的醫療救助對象在辦理醫療救助申請期間死亡的，醫療救助申請可繼續給予辦結，救助資金由救助對象法定繼承人領取。救助對象無法定繼承人的，終止辦理申請。

第三十一條 各市（區）民政部門應將重點救助對象信息資料按規定及時在醫療救助信息系統中進行更新。

第三十二條 醫療救助信息系統開發及維護等相關工作經費列入財政預算。

第七章 社會力量參與

第三十三條 鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創辦服務機構、提供志願服務等方式，參與醫療救助。

第三十四條 縣級以上人民政府應按照國家有關規定製定相關政策，鼓勵、支持社會力量參與醫療救助。

第三十五條 縣級以上地方人民政府可以將醫療救助中的具體服務事項通過委託、承包、採購等方式，向社會力量購買服務。

第三十六條 建立救助管理部門之間的信息共享機制，實現民政部門與醫療、教育、住房城鄉建設、人力資源社會保障等部門的互聯互通、信息共享。建立各級社保部門與民政部門的定期溝通機制，加強各部門之間的溝通協作，確保資金專款專用。打造救助資源與救助需求信息對接平台，建立和完善民政部門與慈善組織、社會服務機構之間的銜接機制，實現社會救助信息和慈善資源、社會服務信息的對接、共享和匹配。尊重困難民眾個人意願，及時將經過社會救助後仍有困難的救助對象，向慈善組織、社會服務機構轉介，實現政府救助與社會幫扶有機結合，做到因情施救、各有側重、互相補充。匯總整合社會救助和慈善服務的政策、項目和資源，通過廣播電視、報紙刊物、網際網路等載體廣泛宣傳，便於有需要的社會公眾進行求助。社會救助信息和慈善資源信息同時向審計等政府有關部門開放。

第八章 法律責任

第三十七條 任何單位和個人不得騙取、挪用、剋扣、截留醫療救助資金。

第三十八條 救助對象有以下行為之一的，一經查實即取消救助，由市（區）民政部門給予批評教育，並追回其冒領或應退回的醫療救助金，相關信息記入有關部門建立的誠信體系；構成犯罪的，移交司法機關追究其刑事責任：

（一）採取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫療救助資金的；

（二）脅迫有關工作人員出具相關證明材料的。

第三十九條 醫療救助經辦人員有下列行為之一的，由其所在單位給予行政處分；構成犯罪的，移交司法機關追究其刑事責任：

（一）濫用職權，徇私舞弊的；

（二）索取、收受賄賂的；

（三）截留、剋扣、挪用、貪污、拖欠、虛報醫療救助資金的；

（四）出具不實證明的。

第四十條 醫療機構違反合作協定，對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫療救助基金不予結算；造成醫療救助資金流失或浪費的，終止定點合作協定，取消醫療救助定點醫療機構資格，並依法追究責任。

第九章 附則

第四十一條 各市（區）人民政府可根據本辦法，結合當地實際，修訂和制定具體實施細則。

第四十二條 本辦法自2018年1月20日起施行，有效期為三年。