大便變細形似鉛筆

大便變細形似鉛筆是指結腸癌患者由於腹脹問題而導致大便變細形似鉛筆的症狀。

基本介紹

• 中文名：大便變細形似鉛筆
• 患病部位：腹部
• 相關疾病：大腸癌 結腸癌 直腸癌 
• 相關症狀：便秘 便血 腸穿孔 
• 所屬科室：內科 消化內科
• 相關檢查：腹腔鏡

原因

發病原因

一些結腸癌流行病學研究表明：社會發展狀況、生活方式及膳食結構與結腸癌密切相關，並有現象提示影響不同部位、不同年齡組結腸癌發病的環境、遺傳因素可能存在差異。環境(尤其是飲食)、遺傳、體力活動、職業等，是影響結腸癌發病的可能病因因素。

飲食因素：流行病學研究表明，有70%～90%的腫瘤發病與環境因素和生活方式有關，而其中40%～60%的環境因素在一定程度上與飲食、營養相關聯，故在腫瘤發病中飲食因素被看作是極為重要的因素。

(1)高脂、高蛋白、低纖維素的作用機制：可歸納如下：

①影響腸道脂質代謝，高脂飲食使7a-脫羥基化酶活性增高，導致次級膽酸形成增多，而纖維素的作用正相反，並通過抑制重吸收、稀釋及吸附、螯合作用，降低腸道的脫氧膽汁酸濃度增加糞便中固相物質，促進排出;一些飲食因素(如鈣離子)可降低腸道離子化脂肪酸和游離膽汁酸的水平，這兩種物質均對腸道上皮有損傷作用;抑制腸道膽固醇的降解。牛奶、乳糖、半乳糖具有抑制膽烷氧化還原作用。

②纖維素還具有改變腸道菌群，影響腸黏膜結構和功能的作用，並影響黏膜上皮細胞的生長速度，調解腸道酸鹼度，以及通過黏蛋白加強黏膜屏障作用，減少腸內有毒物質對腸上皮的侵害。

檢查

病史及症狀：

排便習慣或糞便性狀的改變，多數表現為大便次數增多，不成形或稀便，大便帶血及粘液。有時便秘或腹瀉與便秘交替，大便變細。中下腹部疼痛，程度輕重不一，多為隱痛或脹痛。右半結腸癌患者常發現腹部腫塊。注意有無貪血、消瘦、乏力、水腫、低蛋白血症等全身症狀、腫瘤壞死或繼發感染時，患者常有發熱。

體檢發現：可捫及腹部包塊或指腸指診時發現包塊，包塊多質硬伴有壓痛，形態不規則。貧血、消瘦、惡病質。伴淋巴轉移者壓迫靜脈回流可引起腹水，下肢水腫，黃疸等。

腸癌多見於中老年人，30～69歲占絕大多數，男性多於女性。早期症狀多不明顯，中晚期病人常見的症狀有腹痛及消化道激惹症狀，腹部腫塊，排便習慣及糞便性狀改變，貧血及慢性毒素吸收所致症狀及腸梗阻、腸穿孔等。

1.症狀

(1)腹痛及消化道激惹症狀：多數病人有不同程度的腹痛及腹部不適，如腹部隱痛、右側腹飽脹、噁心、嘔吐及食欲不振等。進食後症狀常加重，有時伴有間歇性腹瀉或便秘、易與右下腹常見的慢性闌尾炎、回盲部結核、回盲部節段性腸炎或淋巴腫瘤相混淆。結腸肝曲癌可表現為右上腹陣發性絞痛，類似慢性膽囊炎。一般認為，右半結腸癌疼痛常反射至臍上部;左半結腸癌疼痛常反射至臍下部。如癌瘤穿透腸壁引起局部炎性粘連，或在慢性穿孔之後形成局部膿腫時，疼痛部位即為癌腫所在的部位。

(2)腹部腫塊：一般形狀不規則，質地較硬，表面呈結節狀。橫結腸和乙狀結腸癌早期有一定的活動度及輕壓痛。升、降結腸癌如已穿透腸壁與周圍臟器粘連，慢性穿孔形成膿腫或穿破鄰近臟器形成內瘺時，腫塊多固定不動，邊緣不清楚，壓痛明顯。

(3)排便習慣及糞便性狀改變：為癌腫壞死形成潰瘍及繼發感染的結果。因毒素刺激結腸產生排便習慣改變，排便次數增加或減少，有時腹瀉與便秘交替出現，排便前可有腹部絞痛，便後緩解。如癌腫位置較低或位於直腸，可有肛門墜痛、排便不暢或里急後重等直腸刺激症狀。糞便常不成形，混有黏液、膿血，有時含血量較大常被誤診為痢疾、腸炎、痔出血等。

(4)貧血及慢性毒素吸收症狀：癌腫表面壞死形成潰瘍可有持續性小量滲血，血與糞便混合不易引起病人注意。但可因慢性失血，毒素吸收及營養不良而出現貧血、消瘦、無力及體重減輕。晚期病人有水腫、肝大、腹水、低蛋白血症、惡病質等現象。如癌腫穿透胃、膀胱形成內瘺也可出現相應的症狀。

(5)腸梗阻和腸穿孔：因腸腔內腫塊填塞、腸管本身絞窄或腸腔外粘連、壓迫所致。多表現為進展緩慢的不完全性腸梗阻。梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹脹、便秘，但仍能進食，食後症狀較重。經瀉藥、洗腸、中藥等治療後症狀多能緩解。經過較長時間的反覆發作之後梗阻漸趨於完全性。有些病人以急性腸梗阻的形式出現，在老年人的急性結腸梗阻中約半數以上由結腸癌所引起。當結腸發生完全性梗阻時，因回盲瓣阻擋結腸內容物逆流至迴腸而形成閉袢性腸梗阻。從盲腸至梗阻部位的結腸可以極度膨脹，腸腔內壓不斷增高，迅速發展為絞窄性腸梗阻，甚至腸壞死穿孔，引起繼發性腹膜炎，有些患者既往症狀不典型，很難在術前明確診斷。位於盲腸、橫結腸、乙狀結腸的癌腫在腸蠕動劇烈時可導致腸套疊。

結腸癌病人不一定具備上述典型症狀，其臨床表現與癌腫部位、病理類型及病程長短有一定關係。以結腸脾曲為界可將結腸分為左、右兩半部，兩半部無論從胚胎起源、血液供應、解剖生理功能、腸內容物性狀及常見癌腫類型均有所不同，故臨床表現、診斷方法、手術方法及預後均有明顯差異。

右半結腸胚胎起源於中腸、腸腔較大，腸內容物呈液態，主要功能之一為吸收水分，癌腫多為腫塊型或潰瘍型，表面易出血、繼發感染產生的毒素易被吸收。常見的3種主要症狀為右側腹前及消化道激惹症狀、腹部腫塊、貧血及慢性毒素吸收後的表現，而出現腸梗阻的機會較少。

左半結腸胚胎起源於後腸，腸腔較細，腸內容物呈固態，主要功能為貯存及排出糞便，癌腫多屬浸潤型易致腸腔環形絞窄。常見的3種主要症狀為排便習慣改變，血性便及腸梗阻。腸梗阻可表現為突然發作的急性完全性梗阻，但多數為慢性不完全性梗阻，腹脹很明顯，大便變細形似鉛筆，症狀進行性加重最終發展為完全性梗阻。當然，這種區分並非絕對，有時僅有1～2種臨床表現。

2.體徵

體格檢查所見可因病程不同而異。早期病人可無陽性體徵;病程較長者腹部可觸及腫塊，也可有消瘦、貧血、腸梗阻的體徵。如患者間斷出現腹部氣串樣腫塊，同時伴有絞痛和腸鳴音亢進，應考慮到結腸癌引起成人腸套疊的可能性。如發現左鎖骨上淋巴結腫大、肝大、腹水、黃疸或盆腔內腫塊多屬晚期表現。肝、肺、骨的轉移局部均有壓痛。

直腸指診為不可忽略的檢查方法，一般能了解距肛門8cm範圍內有無息肉、腫塊、潰瘍。低位乙狀結腸癌可經腹部、直腸雙合診觸及。同時應注意盆腔內有無轉移性腫塊。女病人可行腹部、直腸、陰道三合診。

結腸癌治療的基本前提就是有一個全面的、正確的腫瘤診斷。腫瘤的診斷是在綜合病史、體檢、相關器械檢查基礎上得出的結論，一般術前診斷主要包括腫瘤情況和全身其他情況。

結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第二位。好發部位為直腸及直腸與乙狀結腸交界處，占60%。發病多在40歲以後，男女之比為2：1。

1.腫瘤情況

(1)腫瘤的定位診斷：即明確腫瘤存在的部位、了解腫瘤與相鄰組織器官的關係、有否遠處轉移。

①腫瘤的解剖部位：臨床上要明確腫瘤所在的解剖部位，我們可以通過下列各種定位診斷技術來確定：A.體檢明確腫塊部位，是一種簡單有效的辦法，但要注意部分游離度較大的橫結腸和乙狀結腸腫瘤可不在常規位置上，造成判斷失誤。B.B超、CT、MRI可以確定腫塊存在與否以及腫塊的部位，但有時腫瘤較小，上述檢查無法判斷。C.纖維結腸鏡檢查除了在直腸外，其他部位的定位功能是不可靠的，主要是由於腸鏡和腸管之間的非直線關係造成的，腸管是可以被拉長或套疊，臨床上經常可以看到腸鏡定位與手術發現巨大的差異，造成手術困難。D.結腸腫瘤的最好定位診斷方法是鋇灌腸檢查，它可以給我們最直觀、準確的腫瘤部位，同時還可以給我們腸管的長度、鬆緊度，幫助我們確定手術切口選擇及切除腸段的範圍。

②腫瘤與周圍組織結構的關係：除了明確腫瘤的解剖部位外，非常重要的是了解腫瘤與周圍組織器官的關係，特別是與重要器官、大血管的關係，一般的結腸與周圍組織的關係不太密切，只有腫瘤較大的時候方可侵犯其他器官，主要的有巨大回盲部腫瘤侵犯髂血管、輸尿管;結腸肝區癌侵犯十二指腸和胰頭;降乙結腸癌侵犯輸尿管等。術前了解腫瘤與周圍組織的關係對術前切除的判斷、患者和家屬的告知有確定價值。

③腫瘤的遠處轉移情況：對於惡性腫瘤來講，除了原發腫瘤的情況非常重要外，轉移灶的情況更重要，因為有了轉移灶後，整個治療計畫將發生重大變化，因此術前仔細檢查可能的轉移灶是手術前常規檢查。對結腸癌來說，盆底種植轉移、腹膜後淋巴結、肝臟、肺是轉移的常見部位，應該常規檢查。對於少見的骨、腦、腎上腺多根據臨床症狀來決定是否進行腦CT、骨掃描等檢查。

(2)腫瘤的定性診斷：疾病的定性診斷是要求明確下列問題：①疾病是不是腫瘤;②是惡性腫瘤還是良性腫瘤;③是惡性腫瘤的哪一類，哪一型。前二者決定了是否要手術和手術的範圍;而後者將決定手術的方式。

雖然體檢、B超、CT、MRI、內鏡檢查可以進行初步的定性診斷，但結腸癌的定性診斷最後還是要靠組織病理學診斷。

應該注意的是，臨床上基本可以確診的惡性腫瘤，有時病理檢查卻不一定是惡性。有作者報導結直腸癌術前病理檢查反覆8次(包括纖維結腸鏡檢查、乙狀結腸鏡檢查、擴肛活檢)方診斷的事例。此與組織活檢部位、關檢組織塊大小有關。故當臨床懷疑惡性腫瘤時一定要反覆檢查，千萬不能隨意放棄檢查，耽誤了疾病的診治。在結腸癌的臨床處理上，對術前病理有以下幾點要求：對結腸癌和肯定可以保留肛門的結腸癌，目前的病理可以是不確定的，但是一定要有明確的病灶，且達到一定的大小;對於不能明確保留肛門的直腸癌，一定要有病理學診斷，才能手術。

(3)腫瘤的定量診斷：腫瘤的定量診斷廣義上可以分為2個方面：①腫瘤的大小。可有2種表示法：腫瘤最大垂直徑表示法和腫瘤侵犯腸管周徑表示法。前者多用於較大的腫瘤情況，一般用腫瘤的最大徑與其最大垂直徑相乘，以厘米表示;後者多用於腫瘤中小、尚局限於腸管範圍，臨床上用腫瘤所占腸管的周徑範圍來表示，如1/2圈;②腫瘤的體積或重量，腫瘤的體積和重量在腸癌上套用較少，該方法多用於較大的實體腫瘤，如軟組織腫瘤。

(4)腫瘤的術前分期：結腸癌的術前分期和其他腫瘤一樣，存在著分期的準確性問題。一般根據以上的腫瘤定位、定性、定量可以給出一個術前分期，這個分期往往與術後分期有較大的差異。目前的研究已經顯示，對於結腸癌的術前分期，臨床指導意義不大，但對於WHO分期Ⅱ或Ⅲ期的即已侵出腸壁或有轉移淋巴結的中下段直腸癌，術前分期意義重大，可以指導新輔助放化療。

2.全身非腫瘤疾病的診斷和處理在處理腫瘤疾病時，對全身其他組織和器官的健康狀況的了解和處理亦是制定治療方案的重要依據。

(1)機體狀態的檢查：腫瘤是一個隨著年齡增加而增加的疾病，多數患者大於50歲。他們多數合併有一些慢性疾病，如心腦血管疾病、呼吸系統疾病、肝腎系統疾病、糖尿病等。師英強報導1組高齡結腸癌病人，66%合併有各種類型慢性疾病。作者強調對任何腫瘤患者都要進行全面的身體檢查，包括：常規的心電圖、胸片、肝腎功能、血常規、出凝血功能、傳染性疾病、糖尿病相關檢查。對於有症狀的或檢查有提示的情況，要進行進一步的檢查，如超聲心動圖、心功能、肺功能、腦電圖、骨髓功能的檢查。

(2)糖尿病的檢查：糖尿病與結腸癌的關係密切。普通60歲以上人群，糖尿病發病率為42.7%。由於糖尿病與結腸癌有相同的致病因素，如高蛋白、高脂肪、高熱卡、低纖維素、少運動等，結腸癌患者合併糖尿病的情況明顯高於普通人群。莫善兢對1993～1994年收治的結腸癌和胃癌研究顯示：結腸癌的糖尿病檢出率為17.6%，而胃癌的糖尿病檢出率僅為6.3%(P0.025)，同時明顯高出普通人群。由於糖尿病本身的糖代謝紊亂，以及手術狀態下的應激反應，可以使手術的吻合口癒合延緩、抗感染能力下降，增加手術後併發症。因此術前檢測出糖尿病患者是非常重要的。多數醫院採用糖尿病史和空腹血糖來檢查糖尿病，但莫善兢研究提示：只有14.3%的患者可以通過糖尿病史來檢出;37.1%的患者可以通過空腹血糖來檢出;糖耐量實驗是最可靠的檢測方法，最好在有吻合的手術前，進行常規的糖耐量檢查。在做糖耐量實驗中，部分患者有以下1或2點異常雖然不能診斷為糖尿病，但也提示該患者有糖代謝異常，在手術應激情況下也需要注意檢測或套用胰島素控制血糖。

①WHO糖尿病診斷標準(1998)：A.糖尿病代謝紊亂症狀+隨機血糖11.1mmol/L;或B.空腹血糖7.0mmol/L;或C.OGTT中餐後2h血糖11.1mmol/L。

②空腹血糖6.1。

③症狀不典型者，需另一天再次證實。對於無症狀的患者必須有2次血糖異常才能診斷。

鑑別診斷

大便變細形似鉛筆的鑑別診斷：

1.特發性潰瘍性結腸炎：占誤診病例的15%。結腸癌，尤其是左半結腸乳頭狀癌或菜花狀癌，病情發展到一定程度時，常可出現腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等症狀，伴有感染者尚可有發熱等中毒症狀，這些都與特發性潰瘍性結腸炎的症狀相似。X線檢查時，兩者也有相類似之處。故而在臨床上很容易引起誤診，特別是對於青年病人，更少想到腫瘤的存在。

2.闌尾炎：占誤診病例的10%左右。回盲部癌常因局部疼痛和壓痛而診斷為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發生壞死潰爛和感染，臨床表現有體溫升高，白細胞計數增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，而採取保守治療。經過一段時間治療，腫塊不見縮小，甚至增大，才考慮到腫瘤。一般闌尾膿腫認真詢問病史都有急性發病過程，有炎症表現，在短期治療觀察後常可明顯好轉。如癌腫與闌尾炎並存或因癌腫致闌尾阻塞致闌尾炎，雖治療有所好轉，但不會徹底，停藥後繼續加重須進一步檢查診斷。在高度懷疑時應及時手術探查。

3.腸結核：腸結核在我國比較常見，其好發部位在迴腸末端、盲腸及升結腸。臨床最常見的症狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便秘交替出現，這在結腸癌病人中亦較多見。特別是增殖性腸結核與結腸癌有很多相似之處，如低熱、貧血、消瘦、乏力，局部可以捫到腫塊等。但腸結核的全身症狀更明顯，表現為午後低熱或不規則發熱、盜汗、消瘦乏力。故當臨床上出現這些症狀時，尤其是以腹瀉為首診症狀時，臨床上常易從常見病、多發病角度考慮，首先想到結核病。大約有1%的病人在術前將結腸癌誤診為腸結核。檢查血象卻有特殊改變，血沉快，結核菌素試驗呈強陽性。結合病史、年齡及全身表現一般可明確診斷。

4.結腸息肉：結腸息肉是常見的良性腫瘤，大多發生在乙狀結腸，其主要症狀是便血，血為鮮血，不與糞便混淆，有些病人還可有膿血樣便。X線檢查均表現為充盈缺損。如不做纖維結腸鏡活檢病理檢查，則可將息肉樣結腸癌誤診為結腸息肉。腺瘤和息肉是最常見的結腸良性腫瘤和瘤樣病變，二者在組織學上有明顯區別：腺瘤可以發生癌變，息肉多不轉變為癌。二者均可單發或多發。在X線氣鋇雙重造影檢查時，呈邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形充盈缺損，在腸腔內，若有蒂可上下移動，結腸輪廓多無改變，腺瘤或息肉周邊如附近有少量鋇劑時可形成一環狀陰影，與氣體形成鮮明對比。行纖維結腸鏡檢查並取活組織送病理檢查，則是最有效的鑑別方法。

5.血吸蟲病肉芽腫：多見於流行區，在我國南方多見，解放後隨血吸蟲防治工作的開展，目前已少見。腸血吸蟲病是血吸蟲卵在腸黏膜下沉積，早期引起較大的慢性炎症性肉芽腫。後期結腸纖維組織增生，與周圍組織粘連形成炎性腫塊，結腸黏膜不斷形成潰瘍和瘢痕。由於潰瘍修復組織增生，可形成息肉樣增生。少數病例可癌變，在流行區結腸癌亦有腸血吸蟲病者均占48.3%～73.9%，說明血吸蟲病與結腸癌有密切關係。所以在流行區或曾在流行區居住過的腸血吸蟲病患者，既往已明確診斷，更有必要排在無相伴的結腸癌或本身的癌變。除行X線和纖維結腸鏡檢查及活檢外，結合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，均有助於結腸癌和血吸蟲病所致的腸道癌變的鑑別。

6.阿米巴肉芽腫：在阿米巴肉芽腫形成時據其所在結腸的部位，於腹部的相應處可捫及腫塊或有腸梗阻症狀。行糞便檢查時可找到阿米巴滋養體及包囊，X線檢查30%～40%的患者可有陽性發現，黏膜上有息肉增生。阿米巴肉芽腫為多發，常在腸管上產生巨大的單側性邊緣缺損或圓形切跡。

緩解方法

結腸癌的治療方法主要有以下五種：

1、手術治療：是根治結、直結癌的最有效的方法，凡適合手術的患者，應及早行手術切除治療。

2、中醫中藥治療：可作為輔助及支持治療，改善症狀，延長生存期。

3、化學藥物治療：大腸癌根治術後，仍有50%的病例復發和轉移，因此術前、術後化療有可能提高根治術後5年生存率。抗癌藥物首選氟脲嘧啶，其次為絲裂黴素和阿黴素。

4、內鏡下治療：對於早期黏膜層癌，可內鏡下切除，晚期腫瘤，可在內鏡下放置支架，以防狹窄及梗阻。

5、放射治療：術前放療，可縮小腫瘤，提高切除率，術後放療，可殺死殘留的腫瘤細胞。單純放療，僅用於晚期直腸癌病例，有止血，鎮痛、延長存活期的作用。