半側空間忽略

半側空間忽視(unilateral spatial neglect，USN)是腦損傷後在感覺性輸入和運動性輸出的密切關係中產生的，患者不能注意到從對側來的視覺、聽覺、觸覺的刺激。

基本介紹

• 中文名：半側空間忽略
• 外文名：unilateral spatial neglect，USN
• 性質：疾病
• 含義：不能注意到對側視、聽、觸覺刺激

概念

即使從左側打招呼，也只能從右側尋找打招呼的人。這種只能注意右側的反應，而不注意左側，是半側空間忽視的一個特徵。半側空間忽視是從範圍很廣的感覺形態的輸入和運動性或者言語性反應的關聯中，產生的空間性偏差的一種病態。患者對這種病態漠不關心，也是其另一特徵。半側空間忽視基本上是右側半球損傷所致的左側空間特有的忽視，故也叫左側忽視。

單側空間忽略的評價與治療

單側空間忽略是腦損傷後常見的併發症之一。1918年首先由G Holmes 提出，但直到1941年R Braim詳細報導了3個病例才引起學者的興趣，近年已成為神經心理學及康復醫學界關注的課題。患者在完成各種空間的行為作業時往往表現出對腦損害對側的刺激無反應，給日常生活帶來諸多不便，妨礙他們獲得獨立自理能力。因此對其進行評價與治療是十分重要的。

中國康復醫學雜誌 1998年第3期第13卷 講座

作者：張竹青　孫啟良　楊文琳

單位：1　中日友好醫院，北京和平街北口，100029

概念

1.1　定義

單側空間忽略（unilateral spatial neglect,USN）是對來自大腦受損對側的刺激無反應。多見於右半球病變。主要以視覺形式表現。而視覺是遠體外空間認知的特定方式。也可表現在近體周空間的觸覺探測上及空間表象上。

USN與同向偏盲的區別在於，USN在視線隨意活動時， 對腦損害對側的刺激忽略。視野檢查可以正常或有缺損。而同向偏盲在固定視線時，不可能看到單側視野。

1.2　病灶

1.2.1　定側：這種障礙主要見於右半球或非優勢半球的病變。右半球病變者發生USN比左半球病人明顯地多而嚴重。

1.2.2　定位：大部分研究認為與非優勢半球的頂葉有關。也可由頂-枕-顳葉的交界部引起。除此以外額葉、枕葉、皮質下、基底節或丘腦均可發生。近來的研究不能得出肯定回答。

1.3　發病機制的學說

1.3.1　注意不均衡說：Kinsbourne 提出左右半球互相注意對側，二半球互相控制，所以保持平衡。由於某側半球損傷，對對側的注意減弱，平衡被破壞，健側大腦對對側的注意相對增強。

1.3.2　激活意向性缺陷（activation-intention defect ）或覺醒-注意性缺陷（arousal-attention defect）： Watson等認為運動反應的激活-意向性活動及感知與空間的覺醒-注意性活動系二個由多種結構參予的皮質-邊緣系統-網狀結構環路來支配的，環路中任何結構的損害都可能引起忽略現象。

1.3.3　右半球在感情活動方面比左半球占優勢的學說：Schott提出一側忽視現象是一種半邊抑鬱症或一側的感覺及運動系統對外界刺激無反應。

1.3.4　認識缺陷說：介於忽視並非只限於視覺模式， 所以De Penzi Faglion認為忽視的基礎是一種認知缺陷，是殘缺不全的空間表象。

1.3.5　解釋右半球病變容易引起單側忽略的學說：Kinsbourge指出左半球天然的生理優勢，在新生兒的自發行為中也愛朝向右方。因而左側容易被忽視。Heilmon 的研究指出對注意及警覺的右半球優勢。如同左半球有能力管理語言一樣，右半球也能很好地發展它的注意能力。特別指出右頂葉區的警覺比左頂區占優勢。無論來自左右的視覺刺激，右頂區均出現α活動的去同步化，而左頂區的同步化在右視野受刺激明顯。所以當右半球受損時左側的不注意更明顯，這是由於左半球對左方來的刺激相對無能為力。

至於右半球之所以在警覺、激活、注意及情感方面占優勢，可能與它沒有言語功能的重要任務有關。

1.3.6　感覺對消：同時給雙側以同等的刺激時，病人對一側的刺激感覺不到。對消現象可在軀體感覺、視覺、聽覺中出現，也可伴有運動性忽視。

臨床症狀

單側空間忽略以體軸為中心，離體軸越遠越容易忽視。

2.1　單側空間忽略的書面作業表現，見圖1～3。

單側空間忽略者線段二等分試驗的一般特徵（左USN）：線段越偏左側，二等分越偏右。線段越長，二等分越偏右。

在這些檢查中，除典型病人外，不一定各項都表現異常。且問題的嚴重程度不一定相同。

2.2　閱讀、書寫障礙

閱讀障礙的表現在漏讀文章的左側或一個字及單詞的左邊。橫寫比豎寫明顯。如“謝”讀作“射”；clever-ever或lever。混淆詞尾相同的單詞或右邊相同的字，如singing-something、襯-村、特-持。難從一行換到另一行。書寫障礙表現在筆劃重複，見圖4。寫的行失去水平性，而成階梯形；只在一張紙的右手邊寫；單詞間失去結構，出現空白。如新（ ）聞；抄寫時遺漏左邊的字或左側偏旁。

計算障礙是由於位數的錯誤或忽略了位數的一部分或運算符號，運算原則仍保留。

2.3　日常生活中的忽略行為見附表。

合併症

視野缺損：單側忽略常伴有視野缺損，尤以右腦損傷發生率高。

運動維持困難：如閉眼、伸舌、 凝視、開口等。

體象障礙：半側身體失認，疾病否認。此外還有感覺減弱、注意障礙、偏癱、智力障礙、精神異常、穿衣失用。

圖1　單側空間忽略者書面臨摹試驗的表現

圖2　單側空間忽略者書面刪除試驗的表現

圖3　單側空間忽略者線段二等分試驗的表現

圖4　單側空間忽略者書寫障礙者的筆劃康復

附表　單側空間忽略者日常生活中的忽略行為

ADL	忽略行為
整體反應	臉眼偏向健側
	對忽略側的刺激無反應
	與人說話不目視對方
進食	殘留忽略側食物
	遺漏忽略側餐具
整潔	忽略側臉洗不乾淨、牙漏刷、鬍子剃不乾淨
	遺漏對忽略側的化妝及配戴飾物
更衣	漏穿忽略側的鞋、襪、手套、一隻袖子、一條腿
	漏系扣子
	穿衣困難
輪椅轉移	忽略側足未蹬踏板
	忽略側手閘未掣動
	移乘動作完成困難
入廁	手紙未扔紙簍
	忽略左側沖水把手
	便在外面
行走	走過左側目標
	迷路
	無視左側行人及建築物
	不走直線，撞在忽略側物體上
行為特徵	疾病否認
	思維能力下降（計畫性、綜合能力、解決問題的能力下降）
	精神異常（欣快、急躁、固執、抑鬱）

評價方法

4.1　二等分試驗

在紙的中央畫一條水平直線，患者目測找出中點。

異常標準：向左偏離百分數>1.16%，向右偏離百分數<2.51%。

本方法代償少，無其他干擾因素。同時可定量。所以把它作為判斷USN及嚴重程度的最常用的方法。且易首先選用。

在一張紙上畫數條水平線的方法，因受刪除試驗的影響，現在不常使用。

4.2　刪除試驗

將隨機分布的40條短線逐一刪除。左側一條未刪即可定為左側USN。

另外可使用圖形、字母等組成各種頻度和密度的圖進行刪除。

4.3　臨摹試驗

利用左右大致對稱含有多種因素的圖形，如花、人體、立方體。如果出現筆畫遺漏可判為陽性。該試驗定量較難。

4.4　二點發現試驗

紙中有間隔20cm的二個點，置患者正前方。首先令患者口答紙上點數，回答正確後用直線連線二點。正確完成為陰性；如回答錯誤，檢查者給指出這二個點，提示後可連線者為輕度陽性；給提示仍無法連線者為重度陽性。

4.5　自由畫

選擇大致左右對稱的圖形自由畫出。如鐘錶、人體。

但有報導認為該項檢查與智力低下的關係較半側空間忽略更大。

4.6　反問畫圖試驗

給出一個左右不對稱的圖形，以二種方式畫出。首先臨摹。然後在頭腦中將圖形反轉。憑印象畫出。最後分析未反轉與反轉的二個圖中所遺漏的問題是知覺障礙還是行為障礙。此項檢查可作為USN的分型。

4.7　字型試驗

給出含左右偏旁的10個漢字，橫板排列。令患者讀出或抄寫。若有遺漏偏旁或筆畫的為陽性。

4.8　空間表象測驗

要求病人想像他熟悉的一條線路並說出道路兩邊的主要建築物。如忽略的建築左右之差大於2個以上為表象性忽略。

4.9　行為檢查

輕症病人在臨床上可無明顯表現，不易發現。但許多病人在ADL 中會出現問題。因此僅作書面檢查是不夠的。

神經心理學檢查結果與ADL 中的問題不一定相關。

康復治療

5.1　感覺輸入

淺感覺：對忽略側肢體的皮膚進行冷、熱覺、觸覺刺激。

深感覺：主動或被動活動忽略側肢體。這種效果可能反應了注意-運動相互作用的某種內在腦機能。

視覺：訓練患者對忽略側有意識的掃描。面對鏡子自畫像，進行梳洗等。

5.2　交叉促進訓練

健側上肢越過中線在患側進行作業。

5.3　注意力訓練

如刪除作業。

5.4　右眼遮避

遮蓋左側忽視者的右眼可以提高患者對左側物體的注意水平。原因可能是由於右眼的遮蓋減弱了左上丘核團對右上丘核團的抑制作用。

5.5　暗示

暗示形式與任務方式必須相一致才能取得最大效果。閱讀文章時給予視覺暗示，在忽略側用彩色線條標出或用手指指出做標記。書寫時給予運動暗示，在桌面上或膝上間歇移動左手（主動或被動）。

5.6　軀幹旋轉

有學者用線段二等分課題對軀幹旋轉對其影響進行研究。結果顯示軀幹旋轉對二等分的偏移有改善。為了提高左側空間忽略者向左側的注意，以往考慮方法是頭轉向左側，但這種方法不如軀幹左側旋轉更有效。此法可用於基本動作訓練及步行訓練。

5.7　改變環境

與患者講話時站在忽略側。日用品、電視機等放忽略側，促使他注意。

5.8　激發警覺

可用蜂鳴器，5～20s鳴一次，以提醒將注意力放在左側，可提高全身警覺。

5.9　早期步行

覺醒水平低下者早期使用長下肢裝置以提高警覺水平。有研究將患者分為早期步行組及對照組，結果顯示：早期步行組坐位自立度提高，整體ADL的自立度提高， 但二組步行能力無差別。

5.10　口頭回憶法，亦有人稱關鍵字。在ADL訓練中，將複雜的動作分解，讓患者記住每一動作的各個步驟，完成動作前令患者背出，以指導行動。1997年張竹青報導，用該法訓練14例患者，忽略程度有改善的占59%。ADL 積分較治療前有顯著提高。該法對提高患者自理能力行之有效。

參考文獻

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影視案例

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《HANNIBAL》第十集will小茶杯畫鐘面