動靜脈內瘺血栓

動靜脈內瘺是動靜脈內外科手術，主要用於血液透析治療。動靜脈內瘺血栓臨床表現為瘺管雜音消失，動靜脈吻合口血管震顫減弱，血液透析中血流量降低，達不到有效透析血流量標準。

基本介紹

• 中文名：動靜脈內瘺

定義

臨床表現為瘺管雜音消失，動靜脈吻合口血管震顫減弱，血液透析中血流量降低，達不到有效透析血流量標準。

成因與症狀

內瘺血栓形成前期症狀

內瘺血管處疼痛、觸及博動震顫及雜音減弱,抽出血液為暗紅色,血流量不足為內瘺血管部分阻塞,完全阻塞血管時,博動震顫及雜音完全消失，

血栓形成的早期原因

所選血管條件差，如靜脈太細、靜脈炎、動脈硬化、糖尿病血管病管，手術技術因素，手術中動作粗暴，血管內膜損傷，吻合時動靜脈對位不良，血管扭曲成角，術後漏血補針縫合，高凝狀態，術後未及時套用抗凝藥或用量不足。患者脫水，低血壓，低血容量，血流量速度緩慢。透析後連續低血壓狀態3-5次，每次≥1.5小時，高載脂蛋白與高甘油三酯血症對血管通路血栓形成的發生有重要意義

血栓形成的晚期原因

由於長期定點反覆穿刺使血管內膜損傷引起纖維化,壓迫止血不當，內瘺形成後,高壓動脈血流刺激，損傷靜脈內皮，印記靜脈內皮肥厚，纖維化而導致血管阻塞，血液動力學因素，吻合口部分形成渦流,促使纖維蛋白和血小板沉積,引起血栓形成、血腫形成和局部感染使局部損傷後修復困難,對血管通暢產生影響，研究發現p內瘺阻塞發生於距內瘺吻合部5厘米內血管，提示可能因為反覆穿刺引起主要原因。藥物原因，如促紅素套用後，使紅細胞壓積增加，從而增加了血栓形成的危險性。

治療

內瘺血栓的治療

動靜脈內瘺是尿毒症血液透析患者的“生命線”，而內瘺血栓形成是其失去功能的主要原因。既往內瘺血栓形成的治療方法多為外科切開取栓或重新製作內瘺，不僅創傷大，而且併發症較多，首選的是用尿激酶緩慢泵入治療方法。

早期發現內瘺血栓並及時套用尿激酶是內瘺再通的關鍵，尿激酶通過血栓形成部位的動、靜脈端血管內注入溶栓效果顯著。

溶栓治療： 經臨床診斷或超聲定位後確診內瘺血栓形成，且患者無高危出血傾向，立即予以溶栓治療。治療組首先選擇距內瘺血栓形成處2 cm的近心端動脈為穿刺點，用10 ml注射器抽取溶有尿激酶50萬U的生理鹽水10 ml，針尖指向血栓處穿刺，見到動脈搏動性回血後將尿激酶緩慢注入，使得藥物隨動脈血流衝擊與血栓充分接觸，邊操作邊觀察有無雜音再通情況。30 min後無再通者再選擇距血栓形成處2 cm的靜脈近心端穿刺，針尖仍指向血栓處用尿激酶50萬U溶於100 ml生理鹽水靜脈滴入，30 min滴完。經以上治療仍無再通者於24 h以後重複接受上述治療。連續3 d上述治療內瘺不能再通者接受手術取栓治療或重新造瘺。

國內一般採用25-50U尿激酶。每小時5-10U溶於10ml生理鹽水。最大劑量25-150U,泵入最長時間24h.

使用尿激酶溶栓缺點：最常見的併發症為外周局部穿刺部位腫脹，治療過程中可能引起牙齦出血，口腔黏膜及內臟器官出血，如腸胃道。但其最致命的因素是血栓脫落引起肺栓塞，但是肺栓塞比較罕見。國內外發生機率不一。據筆者參考文獻材料因尿激酶溶栓引起肺栓塞的機率為%6以上。

手術治療： 鈦輪釘法採用1%利多卡因局麻，縫合組採用臂叢麻醉並加用止血帶止血。切口要充分顯露出血栓形成的部位，游離出橈動脈、頭靜脈以後，橈動脈、頭靜脈近心端用血管夾阻斷血流，切除血栓形成部位的血管。用肝素鹽水將離斷後的血管腔沖洗乾淨然後將一套(2個)內徑為2.5 mm鈦輪釘分別套在橈動脈和頭靜脈的離斷端上，使2個鈦輪釘的釘齒相互形成45°夾角，使用顯微外科鑷子將血管內膜翻轉掛在釘齒上，再用抱合器將上述2條血管進行端端吻合。縫合法由顯微外科醫師使用手術顯微鏡進行橈動脈、頭靜脈血管端端縫合，縫合血管使用7?0無創傷血管吻合針線，採用2點固定間斷或連續縫合。吻合成功後先鬆開頭靜脈血管夾再鬆開橈動脈血管夾，使橈動脈血流進入頭靜脈。吻合時要注意血管走形方向，不要扭曲和成角，否則容易引起吻合口血流不暢或再發生血栓。包紮敷料不可過緊，以能用聽診器聽到動靜脈分流產生的血管雜音為宜，以防止吻合後的血管受壓影響血流速度而形成血栓。術後應避免向術側臥位並注意抬高術側肢體，以促進血液回流，減輕手掌(指)水腫。避免在術側肢體輸液、抽血、測血壓。鈦輪釘法術後肌注罌粟鹼 30 mg，每日4次，連用3 d;縫合法術後肌注罌粟鹼延長至5～7 d。術後10～14 d拆線。

觀察指標 治療成功以治療後內瘺血管波動和血管雜音出現者即行血液透析，至少完成1次正常透析，血流量>200 ml/min為治療成功，並觀察尿激酶的不良反應，患者如出現出血傾向、過敏症狀，應立即停用。

預防護理

預防血栓形成：內瘺術肢不可負重，睡覺時不要壓迫術肢，可將軟枕墊於術肢，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度，注意對內瘺術肢的保護，避免碰撞，防止受傷，衣袖要松大，術肢避免佩帶飾物，內瘺術肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血，每日監測血壓，按時服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發生，保持內瘺術肢的清潔，每天清洗局部，預防感染，堅持每天做健瘺操，自我監測內瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。

溶栓後的護理：靜脈內瘺的維護本組患者溶栓後均發生穿刺部位皮下淤血，給予5O 硫酸鎂溶液熱敷每日1～2次，3～5d皮下淤血吸收。為了有效預防血栓形成的發生，穿刺時要有計畫，動脈穿刺點距吻合口至少3cm，避免定點反覆穿刺造成局部血管瘤。透析結束後穿刺點壓迫 5～20min，壓力適度。

正確設定乾體重。通過健康教育使患者提高自我保健能力，控制透析間期的體重增加，避免過多超濾，由於超濾過多使血液粘滯度增高，血壓下降，吻合口血流量減少。可引起內瘺吻合口產生血栓。

指導患者及家屬聽診內瘺雜音，捫測震顛每日1～2 次，如發現雜音、震顫減弱或消失，提示有血栓形成，應立刻到醫院處理，以免延誤溶栓治療的雖佳時機 。一般推薦時間在6h以內，治療時機不宜超過24h。