基本介紹
- 中文名：兒茶酚胺增多症
- 患病部位：全身
- 所屬科室：兒科 兒科綜合
- 相關檢查：去甲基腎上腺素（NM） 、腎上腺MRI檢查、 酚妥拉明阻滯試驗
原因,症狀疾病,檢查,鑑別診斷,緩解方法,
原因
嗜鉻細胞瘤位於腎上腺者占80%～90%，且多為一側性;腎上腺外的瘤主要位於腹膜外、腹主動脈旁(占10%～15%)，少數位於腎門、肝門、膀胱、直腸後等特殊部位。多良性，惡性者占10%。與大部分腫瘤一樣，散髮型嗜鉻細胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜鉻細胞瘤則與遺傳有關。有報導在多發性內分泌腺瘤病(MEN-2A，MEN-2B)中的嗜鉻細胞瘤有1號染色體短臂的缺失，也有人發現以上兩者均有10號染色體REI原癌基因的種系(germ-line)突變，MEN2A表現為RET10號外顯子的突變，此突變可以編碼細胞外蛋白質配體結合區域的半胱氨酸殘基，從而影響細胞表面的酪氨酸激酶受體，而MEN-2B則有10號染色體RETB原癌基因突變，該突變影響細胞內蛋白質結合區域的酪氨酸激酶催化部位。酪氨酸激酶與細胞生長和變異的調節有關。從而導致易感人群發病。
vonHippel-Lindau綜合徵中的嗜鉻細胞瘤，基因損害存在於3p25～26的VHL基因(又稱腫瘤抑制基因)，突變多種多樣，3個外顯子(1，2，3號外顯子)均可發生突變，可表現為無義突變、錯義突變、移碼突變或缺失突變等，嗜鉻細胞瘤與其錯義突變有關;當基因發生突變時，細胞生長失去控制而形成腫瘤。VHL基因生殖細胞系突變決定VHL家族的腫瘤易感素質及發病情況，而VHL基因的體細胞系突變則與所發生的腫瘤的惡性傾向有關。在多發性神經纖維瘤(Ⅰ型和Ⅱ型)中，嗜鉻細胞瘤只與Ⅰ型有關，其基本的基因損害為17號染色體的RFl基因的失活性突變。此基因也是一個腫瘤抑制基因，其失去表達後，可導致嗜鉻細胞瘤及其他腫瘤的發生。
症狀疾病
兒茶酚胺增多症的相關症狀為：便血、創傷、噁心、兒茶酚胺分泌過量、高血壓、過度通氣、焦慮、精神障礙、絕經、收縮壓下降、頭痛、心肌梗死、心悸、心絞痛。
兒茶酚胺增多症的相關疾病為：心律失常、嗜鉻細胞瘤、神經纖維瘤、鉻及其化合物引起的皮膚病、老年人嗜鉻細胞瘤危象、膀胱嗜鉻細胞瘤、糖尿病、小兒嗜鉻細胞瘤。
檢查
嗜鉻細胞瘤約占高血壓病因的0.5～1%。90%以上的患者可經手術治癒。因為本病發作時有引起急症意外的危險，加之尚有一部分為惡性嗜鉻細胞瘤，故應及早診治。但由於患者常呈間歇性發作，給某些實驗及檢查帶來一定困難，所以，在檢查方法的選擇上應綜合考慮。
1.實驗室檢查
一般實驗室檢查無特異性。耐糖量下降，基礎代謝增高而血甭蛋白結合碘政治家有參考意義。通常將血、尿兒茶酚胺及代謝產物的測定作為特異性檢查。
腎上腺素和去甲腎上腺素在代謝過程中先降解為變腎上腺素類，最終降解為3-甲氨基4-羥扁桃酸(VMA)。因此實驗室中將測定尿中變腎上腺素類及VMA做為功能性嗜鉻細胞瘤的診斷指標。但變腎上腺腺類及VMA可受到某些藥物，如單胺氧化酶抑制劑、氯丙嗪、鋰製劑等，以及食物，如咖啡、香蕉等的干擾，使測定結果受到影響。尿液悼念是滯完全及是否在發作期，都可影響測定結果。這些因素應給予足夠的重視。
尿兒茶酚胺測定較為敏感可靠，但技術要求較高。據認為它是反映短期內兒茶酚胺分泌最敏感的指標。對分泌腎上腺素占優勢者診斷價值更高。
近年來，套用敏感及特異放射酶分析法，開展了血去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的單獨測定，雖然實驗條件要注高、價格較昂貴，但確切診斷嗜鉻細胞瘤最敏感的方法，尤其是藉助此檢查可以發現血壓正常的嗜鉻細胞瘤。
近幾年，Kuchel等發現，兒茶酚胺的三個組成部分，去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺在血循環中以兩種方式存在，即游離狀態與結合狀態。周圍血循環中80%的去甲腎上腺素和腎上腺素處於結合狀態，而幾乎100%的多巴胺處於結合狀態。以往實驗室測定的都是游離狀態的兒茶酚胺。測定結合狀態兒茶酚胺後發現。
2.藥理試驗
藥理試驗特異性不強，有一定的假陰性、假陽性及副作用。但對臨床可疑而兒茶酚胺測定未發現異常者套用藥物試驗具有一定的診斷意義。
藥理試驗有兩大類，即阻滯alpha;腎上腺素能受體阻滯劑，如苄胺唑啉(phentolamine,regitine)，用於持續性高血壓病人或陣發性高血壓病人發作。如果血壓是由於去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多所致。則靜脈注射苄胺唑啉後2分鐘內血壓迅速下降。收縮壓下降大於4.65kPa(35mmHg)，舒張壓下降大於3.3kPa(25mmHg)，並維持3～5分鐘以上為陽性。試驗前應停用鎮靜劑和降血壓藥1周，以免影響測定的準確性。
有報導可採用可樂定(clonidine)進行抑制試驗。口服可樂定後，非嗜鉻細胞瘤高血壓患者的血兒茶酚胺被抑制而下降;而嗜鉻細胞瘤病人的腫瘤自主性兒茶酚胺的分泌釋放不能被抑制，故血兒茶酚胺水平無改變。
激發試驗是套用組織胺等對陣發性高血壓患者在無發作、血壓不高時進行誘導激發。靜脈注射組織胺後2分鐘，收縮壓升高大於6.65kPa(50mmHg)，舒張壓升高大於3.99kPa(30mmHg)，即為陽性。正常人及原發性高血壓患者，注藥後血壓可下降，同時有面部潮紅、頭痛、噁心等。本試驗有一定危險，試驗時應備好苄胺唑啉等。本試驗有一定危險，試驗時應備好苄胺唑啉等，以便血壓過高時用。對有心肌梗塞、腦溢血、心衰病史者，禁作此試驗。
胰島血糖素(glucagon)可興奮腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺，引起高血壓，而對正常人及原發性高血壓病人無此反應。它的副作用遠較組織胺小，較為安全。
3.定位診斷
B型超聲和CT掃描對嗜鉻細胞瘤的診斷準確率高，而且無創傷，有條件應作為首選檢查方法。1.5cm以上的腫瘤經CT掃描可準確定位，小於1cm者困難些，需結合其他檢查綜合分析。CT掃描除能對腫瘤進行定位和測量大小外，還可根據腫瘤邊界等情況，判斷其有否浸潤、轉移等，以利選取合適的治療方法。
腔靜脈分段取血定位檢查，對嗜鉻細胞瘤定位，尤其對體積小的腫瘤、異位腫瘤或其他檢查未能定位的腫瘤，有較高的價值，可給CT掃描提供一定的參考。
近年來開展的131I-間位碘苄胍(131I-MIBG)造影，對嗜鉻細胞瘤的診斷及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化學結構上類似去甲腎上腺素，能被腎上腺髓質和嗜鉻細胞瘤攝取。故對嗜鉻細胞瘤檢查有特異性，能鑑別腎上腺或腎上腺以外其他部位的腫瘤是否為嗜鉻細胞瘤。具有安全、特異和準確率高的優點。
鑑別診斷
許多疾病都有類似嗜鉻細胞瘤表現，因此鑑別診斷很重要。
1.原發性高血壓某些原發性高血壓患者呈現高交感神經興奮性，表現為心悸、多汗、焦慮、心輸出量增加。但患者的尿兒茶酚胺是正常的。尤其是在焦慮發作時留尿測定兒茶酚胺更有助於除外嗜鉻細胞瘤。
2.顱內疾病在顱內疾病合併有高顱壓時，可以出現類似嗜鉻細胞瘤的劇烈頭痛等症狀。患者通常會有其他神經系統損害的體徵來支持原發病。但也應警惕嗜鉻細胞瘤並發腦出血等情況。
3.神經精神障礙在焦慮發作尤其是伴有過度通氣時易與嗜鉻細胞瘤發作相混淆。但是焦慮發作時通常血壓是正常的。如果血壓亦有上升，則有必要測定血、尿兒茶酚胺以助鑑別。癲癇發作時也類似嗜鉻細胞瘤，有時血兒茶酚胺也可升高，但尿兒茶酚胺是正常的。癲癇發作前有先兆，腦電圖異常，抗癲癇治療有效等以助除外嗜鉻細胞瘤。
4.絕經綜合徵處於絕經過渡期的婦女會出現多種雌激素缺乏導致的症狀，如潮熱、出汗、急躁、情緒波動難以控制等，類似於嗜鉻細胞瘤發作，通過了解月經史，進行性激素及CA的測定可有助於鑑別。
5.其他甲亢時呈現高代謝症狀，伴有高血壓。但是舒張壓正常，且兒茶酚胺不會增高。冠心病心絞痛發作、急性心肌梗死等均需與嗜鉻細胞瘤鑑別。一般根據發作時心電圖改變、改善心肌供血治療有效等可以與之區別。
嗜鉻細胞瘤約占高血壓病因的0.5～1%。90%以上的患者可經手術治癒。因為本病發作時有引起急症意外的危險，加之尚有一部分為惡性嗜鉻細胞瘤，故應及早診治。但由於患者常呈間歇性發作，給某些實驗及檢查帶來一定困難，所以，在檢查方法的選擇上應綜合考慮。
1.實驗室檢查
一般實驗室檢查無特異性。耐糖量下降，基礎代謝增高而血甭蛋白結合碘政治家有參考意義。通常將血、尿兒茶酚胺及代謝產物的測定作為特異性檢查。
腎上腺素和去甲腎上腺素在代謝過程中先降解為變腎上腺素類，最終降解為3-甲氨基4-羥扁桃酸(VMA)。因此實驗室中將測定尿中變腎上腺素類及VMA做為功能性嗜鉻細胞瘤的診斷指標。但變腎上腺腺類及VMA可受到某些藥物，如單胺氧化酶抑制劑、氯丙嗪、鋰製劑等，以及食物，如咖啡、香蕉等的干擾，使測定結果受到影響。尿液悼念是滯完全及是否在發作期，都可影響測定結果。這些因素應給予足夠的重視。
尿兒茶酚胺測定較為敏感可靠，但技術要求較高。據認為它是反映短期內兒茶酚胺分泌最敏感的指標。對分泌腎上腺素占優勢者診斷價值更高。
近年來，套用敏感及特異放射酶分析法，開展了血去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的單獨測定，雖然實驗條件要注高、價格較昂貴，但確切診斷嗜鉻細胞瘤最敏感的方法，尤其是藉助此檢查可以發現血壓正常的嗜鉻細胞瘤。
近幾年，Kuchel等發現，兒茶酚胺的三個組成部分，去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺在血循環中以兩種方式存在，即游離狀態與結合狀態。周圍血循環中80%的去甲腎上腺素和腎上腺素處於結合狀態，而幾乎100%的多巴胺處於結合狀態。以往實驗室測定的都是游離狀態的兒茶酚胺。測定結合狀態兒茶酚胺後發現。
2.藥理試驗藥理試驗特異性不強，有一定的假陰性、假陽性及副作用。但對臨床可疑而兒茶酚胺測定未發現異常者套用藥物試驗具有一定的診斷意義。
藥理試驗有兩大類，即阻滯alpha;腎上腺素能受體阻滯劑，如苄胺唑啉(phentolamine,regitine)，用於持續性高血壓病人或陣發性高血壓病人發作。如果血壓是由於去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多所致。則靜脈注射苄胺唑啉後2分鐘內血壓迅速下降。收縮壓下降大於4.65kPa(35mmHg)，舒張壓下降大於3.3kPa(25mmHg)，並維持3～5分鐘以上為陽性。試驗前應停用鎮靜劑和降血壓藥1周，以免影響測定的準確性。
有報導可採用可樂定(clonidine)進行抑制試驗。口服可樂定後，非嗜鉻細胞瘤高血壓患者的血兒茶酚胺被抑制而下降;而嗜鉻細胞瘤病人的腫瘤自主性兒茶酚胺的分泌釋放不能被抑制，故血兒茶酚胺水平無改變。
激發試驗是套用組織胺等對陣發性高血壓患者在無發作、血壓不高時進行誘導激發。靜脈注射組織胺後2分鐘，收縮壓升高大於6.65kPa(50mmHg)，舒張壓升高大於3.99kPa(30mmHg)，即為陽性。正常人及原發性高血壓患者，注藥後血壓可下降，同時有面部潮紅、頭痛、噁心等。本試驗有一定危險，試驗時應備好苄胺唑啉等。本試驗有一定危險，試驗時應備好苄胺唑啉等，以便血壓過高時用。對有心肌梗塞、腦溢血、心衰病史者，禁作此試驗。
胰島血糖素(glucagon)可興奮腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺，引起高血壓，而對正常人及原發性高血壓病人無此反應。它的副作用遠較組織胺小，較為安全。
3.定位診斷B型超聲和CT掃描對嗜鉻細胞瘤的診斷準確率高，而且無創傷，有條件應作為首選檢查方法。1.5cm以上的腫瘤經CT掃描可準確定位，小於1cm者困難些，需結合其他檢查綜合分析。CT掃描除能對腫瘤進行定位和測量大小外，還可根據腫瘤邊界等情況，判斷其有否浸潤、轉移等，以利選取合適的治療方法。
腔靜脈分段取血定位檢查，對嗜鉻細胞瘤定位，尤其對體積小的腫瘤、異位腫瘤或其他檢查未能定位的腫瘤，有較高的價值，可給CT掃描提供一定的參考。
近年來開展的131I-間位碘苄胍(131I-MIBG)造影，對嗜鉻細胞瘤的診斷及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化學結構上類似去甲腎上腺素，能被腎上腺髓質和嗜鉻細胞瘤攝取。故對嗜鉻細胞瘤檢查有特異性，能鑑別腎上腺或腎上腺以外其他部位的腫瘤是否為嗜鉻細胞瘤。具有安全、特異和準確率高的優點。
緩解方法
手術切除嗜鉻細胞瘤是最有效的治療方法，但手術有一定的危險性。麻醉和手術當中對腫瘤的擠壓，極易造成血壓波動;腫瘤血運豐富，與大的血管貼近，容易引起大量出血。因此，術前、術中及術後的正確處理極為重要。
嗜鉻細胞瘤患者，由於這高的兒茶酚胺的分泌，使血管長期處於收縮狀態，血壓雖高，但血容量往往不足。因此術前應予足夠療程的藥物準備，達到舒張血管，降低血壓，擴充血容量的目的。多彩用alpha;腎上腺素能受體阻滯劑酚苄明(phenoybenzamine)，劑量10～20mg，每日2～3次，用2～6周。beta;腎上腺素能受體阻滯劑心得安10mg，每日2～3次，術前服1周左右，可防止手術中出現心動過速和心律紊亂。
麻醉方法與麻醉藥物的選擇應能滿足以下條件：
①對心泵效能應無明顯的抑制作用;
②不增加交感興奮性;
③術中有利控制血壓;
④腫瘤切除後，有利於恢復血容量及維持血壓。仍多主張採用全身麻醉。手術切口可視診斷和定位準確程度以及腫瘤的大小而定，多數診斷腹部探查切口更為穩妥。
開展的術前預置漂浮導管(Swan-Ganz
心導管)，監測肺動脈楔壓，可直到準確可靠地監視患者心臟泵血狀況、有效維持血容量的作用，為保證手術的順利完成，提供有利條件。
alpha;-甲基酪胺酸(alpha;-methyltyrosine)有阻斷兒茶酚胺合成的作用，在不能手術的病人可配合苯苄胺套用，但長期使用易出現耐藥。
