俄羅斯航空593號班機是指於1994年3月23日凌晨在俄羅斯西伯利亞地區荒郊失事墜毀的一個航班,當時正由莫斯科舍列梅季耶夫國際機場飛往香港啟德機場,以俄羅斯航空的空中客車A310-304客機執行此航班。機上75名機員及乘客全部罹難。
基本介紹
失事飛機介紹,失事經過,調查經過,調查原因,後繼處理,其他相關,
失事飛機介紹
失事飛機是一架空客A310-304客機,是當時技術較為先進的客機。俄羅斯國際航空公司當時購買了5架該型飛機用於俄羅斯遠東和東南亞航線。
失事飛機註冊編號為F-0GQS,序列號為596,俄羅斯國際航空公司於1992年12月11日開始使用這架客機。
失事飛機的動力來源是兩個通用電氣CF6-80C2A2發動機。失事飛機於1991年9月11日進行首飛。失事飛機上的三名機師該型號飛機的平均飛行時間為900小時。
機組成員和乘客如右圖所示
失事經過
事發日凌晨,肇事班機由莫斯科飛往香港,在俄羅斯西伯利亞上空33,000英尺,使用精密自動駕駛系統(Autopilot)向東自動飛行,飛向Novokuznetsk通訊點。此時飛機突然向右轉,機身並以超過飛機設計負荷的45度角傾側,因傾側角度過大令飛機機翼的升力不足,飛機開始下降,自動駕駛系統因有維持33,000英尺飛行高度的指示而自動增大引擎馬力及拉高機首上升,但因上升速度過急機首拉得太高而致失速下墜,副機長即再拉高機首令飛機上升,惟後飛機再因副機長把機首拉得太高而失速並高速旋轉垂直的向下沖,並於2分6秒後撞毀於現場山區。
調查經過
意外調查由俄羅斯當局進行,並由製造商所在地法國專家協助。
調查人員並在空難現場發現多個令人不解之處:
1、部分空服員坐在座位上扣上安全帶更戴上了氧氣面罩。
2、有2個小孩的屍體在駕駛艙殘駭中。
3、 機員出事前沒有向地面控制員發出求救訊號也沒向地面控制員說過他們遇到任何故障或問題。
調查原因
1、主因/起因(機師錯誤,讓15歲少年駕駛飛機)
調查人員在聆聽駕駛艙的通話記錄器的錄音帶後發現,事發前正機長按正常程式離開了駕駛艙在客艙休息,只有第一副機長和第二副機長在駕駛艙,而這時第一副機長帶了他兩名分別年紀15和12歲的子女到駕駛艙參觀,更讓他們坐在機長座位“學習”飛行。就在他的兒子在他的指示之下把由電腦自動駕駛中的飛機左轉後不久,飛機便突然向右轉並向右傾側和下降,飛行紀錄儀顯示自動駕駛系統因有維持33,000英尺飛行高度的指示而自動增大引擎馬力及拉高機首上升,並因機首拉太高導致機上客人(包括在客艙休息的正機長、在機長座位的15歲第一副機長兒子和在機長座位後的座位的第一副機長)因慣性力被壓在座位上,只有在副機長座位的第二副機長能拉到控制桿嘗試控制失控的飛機。在飛機因第二副機長把機首拉得太高而第二次失速並進入螺旋下墜時,第一副機長才成功跟他的兒子掉換座位,坐上機長座位與第二副機長同時嘗試控制下墜的飛機。雖然他們最終令飛機停止下墜,但是已下降太多且兩名副機長也未察覺下降幅度,幾乎就在他們成功令飛機以水平飛行後便立即撞山,同時爆炸起火。正機長始終沒機會回到駕駛艙。
2、其他原因(飛機自動駕駛系統設計缺陷和機師培訓問題)
若飛機正由自動駕駛系統操作,理論上即使第一副機長的兒子以操作桿讓飛機左轉,也不應影響飛機正常飛行。調查人員使用A310的模擬飛行艙試驗後發現,只要以操作桿作出與自動駕駛指令不符合的指令輸入超過30秒,部分自動駕駛便會自動被解除,並且不會發出解除自動駕駛的警告(而俄制的飛機在此情況下會發出警報),且其它原由自動駕駛系統操作的部分則仍維持自動駕駛。因此在這意外中,因第一副機長的兒子在將操作桿左轉超過30秒,自動駕駛系統的方向操作部分因而被解除,轉回人工操作。但是因為其它部分仍由自動駕駛系統操作,所以當系統發現因長期右轉導致飛機下降時,便拉高機首嘗試重回設定的33,000英尺飛行高度,因而引致之後的連串問題。
在第二次失速時,因為飛行動作已超過設計上限,所以自動駕駛系統也全面自動解除。但是因為飛機的系統能自動緊急防止失速的螺旋下墜,所以此時機組人員只要放手並且不控制飛機,飛機便會自動恢復水平飛行。但是因為機組人員在受訓時並沒有被告知A310自動駕駛系統可能會被部分解除,也不知道飛機有緊急防止失速的螺旋下墜的設計,最終造成這場意外。
後繼處理
班機編號
跟其它飛航意外之後的慣例不同,俄航並未更改肇事的班機編號SU 593,至2006年,莫斯科飛往香港的俄航班機編號仍是SU 593。自2005年起,與國泰航空CX 9248聯號經營。另外而俄航的莫斯科至香港航線也由1994年的每周2班增至2006年的每周4班。新增班機沒有沿用SU 593,而是用SU 591。在2004年後俄航已全面改用波音767-300ER客機。
同款客機
在空難發生3年後,空中巴士再沒有接到新的A310訂單,並於2007年停產A310;至於俄航亦於2004年將所有租用的A310退還。
增加訓練內容
許多航空公司引入極端情況下如何操控飛機的訓練,以免在類似狀況下,機員無法救回飛機。
其他相關
張旭升、李黎顏紀念獎學金
兩位來自台灣的《中國時報》攝影記者李黎顏與文字記者張旭升,因赴俄羅斯採訪新聞,而在回程時搭上此班機之後遇難。《中國時報》之後創立了「張旭升、李黎顏紀念獎學金」,以紀念兩人殉職。