中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見

《關於深化醫療保障制度改革的意見》是為深入貫徹黨的十九大關於全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題就深化醫療保障制度改革提出的意見。由中共中央、國務院於2020年2月25日印發實施。

基本介紹

• 中文名：關於深化醫療保障制度改革的意見
• 印發機關：中共中央、國務院
• 印發日期：2020年2月25日
• 實施日期：2020年2月25日

意見全文

中共中央 國務院
　　關於深化醫療保障制度改革的意見
（2020年2月25日）

醫療保障是減輕民眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。黨中央、國務院高度重視人民健康，建立了覆蓋全民的基本醫療保障制度。黨的十八大以來，全民醫療保障制度改革持續推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。為深入貫徹黨的十九大關於全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題，現就深化醫療保障制度改革提出如下意見。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，通過統一制度、完善政策、健全機制、提升服務，增強醫療保障的公平性、協調性，發揮醫保基金戰略性購買作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，促進健康中國戰略實施，使人民民眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持應保盡保、保障基本，基本醫療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，實事求是確定保障範圍和標準。堅持穩健持續、防範風險，科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統籌共濟，確保基金可持續。堅持促進公平、築牢底線，強化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強對貧困民眾基礎性、兜底性保障。堅持治理創新、提質增效，發揮市場決定性作用，更好發揮政府作用，提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智慧型化水平。堅持系統集成、協同高效，增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，保障民眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

（三）改革發展目標。到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，待遇保障公平適度，基金運行穩健持續，管理服務最佳化便捷，醫保治理現代化水平顯著提升，實現更好保障病有所醫的目標。

二、完善公平適度的待遇保障機制

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。要推進法定醫療保障制度更加成熟定型，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，統籌規劃各類醫療保障高質量發展，根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平。

（四）完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鈎，基金分別建賬、分賬核算。統一基本醫療保險統籌層次、醫保目錄，規範醫保支付政策確定辦法。逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

（五）實行醫療保障待遇清單制度。建立健全醫療保障待遇清單制度，規範政府決策許可權，科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規範化。各地區要確保政令暢通，未經批准不得出台超出清單授權範圍的政策。嚴格執行基本支付範圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。

（六）健全統一規範的醫療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制，科學確定救助範圍。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫療費用救助機制。建立防範和化解因病致貧返貧長效機制。增強醫療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規範轉診等措施降低醫療成本，提高年度醫療救助限額，合理控制貧困民眾政策範圍內自付費用比例。

（七）完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、後收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫。探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難民眾就醫就診後顧之憂。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

（八）促進多層次醫療保障體系發展。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。完善和規範居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，用足用好商業健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產品範圍。加強市場行為監管，突出健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高健康保障服務能力。鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展。探索罕見病用藥保障機制。

三、健全穩健可持續的籌資運行機制

合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證。要建立與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制，切實加強基金運行管理，加強風險預警，堅決守住不發生系統性風險底線。

（九）完善籌資分擔和調整機制。就業人員參加基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業人員參加基本醫療保險由個人繳費，政府按規定給予補助，繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鈎。適應新業態發展，完善靈活就業人員參保繳費方式。建立基本醫療保險基準費率制度，規範繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，最佳化個人繳費和政府補助結構，研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道。

（十）鞏固提高統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市地級統籌。探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理。鼓勵有條件的省（自治區、直轄市）按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推進省級統籌。加強醫療救助基金管理，促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困民眾。

（十一）加強基金預算管理和風險預警。科學編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。適應異地就醫直接結算、“網際網路+醫療”和醫療機構服務模式發展需要，探索開展跨區域基金預算試點。加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制。

四、建立管用高效的醫保支付機制

醫保支付是保障民眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。要聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫保目錄、協定、結算管理，實施更有效率的醫保支付，更好保障參保人員權益，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。

（十二）完善醫保目錄動態調整機制。立足基金承受能力，適應民眾基本醫療需求、臨床技術進步，調整最佳化醫保目錄，將臨床價值高、經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付範圍，規範醫療服務設施支付範圍。健全醫保目錄動態調整機制，完善醫保準入談判制度。合理劃分中央與地方目錄調整職責和許可權，各地區不得自行制定目錄或調整醫保用藥限定支付範圍，逐步實現全國醫保用藥範圍基本統一。建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和指標體系，健全退出機制。

（十三）創新醫保協定管理。完善基本醫療保險協定管理，簡化最佳化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程式。將符合條件的醫藥機構納入醫保協定管理範圍，支持“網際網路+醫療”等新服務模式發展。建立健全跨區域就醫協定管理機制。制定定點醫藥機構履行協定考核辦法，突出行為規範、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫藥機構退出機制。

（十四）持續推進醫保支付方式改革。完善醫保基金總額預算辦法，健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，促進醫療機構集體協商，科學制定總額預算，與醫療質量、協定履行績效考核結果相掛鈎。大力推進大數據套用，推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。探索醫療服務與藥品分開支付。適應醫療服務模式發展創新，完善醫保基金支付方式和結算管理機制。探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結餘留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協定約定向醫療機構預付部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。

五、健全嚴密有力的基金監管機制

醫療保障基金是人民民眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。要織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，著力推進監管體制改革，建立健全醫療保障信用管理體系，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐欺保行為，確保基金安全高效、合理使用。

（十五）改革完善醫保基金監管體制。加強醫保基金監管能力建設，進一步健全基金監管體制機制，切實維護基金安全、提高基金使用效率。加強醫療保障公共服務機構內控機構建設，落實協定管理、費用監控、稽查審核責任。實施跨部門協同監管，積極引入第三方監管力量，強化社會監督。

（十六）完善創新基金監管方式。建立監督檢查常態機制，實施大數據實時動態智慧型監控。完善對醫療服務的監控機制，建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。實施基金運行全過程績效管理，建立醫保基金績效評價體系。健全醫療保障社會監督激勵機制，完善欺詐欺保舉報獎勵制度。

（十七）依法追究欺詐欺保行為責任。制定完善醫保基金監管相關法律法規，規範監管許可權、程式、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。建立醫療保障信用體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強部門聯合執法，綜合運用協定、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐欺保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐欺保、危害參保民眾權益的行為。

六、協同推進醫藥服務供給側改革

醫藥服務供給關係人民健康和醫療保障功能的實現。要充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量採購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成，加強政策和管理協同，保障民眾獲得優質實惠的醫藥服務。

（十八）深化藥品、醫用耗材集中帶量採購制度改革。堅持招采合一、量價掛鈎，全面實行藥品、醫用耗材集中帶量採購。以醫保支付為基礎，建立招標、採購、交易、結算、監督一體化的省級招標採購平台，推進構建區域性、全國性聯盟採購機制，形成競爭充分、價格合理、規範有序的供應保障體系。推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中採購價格協同機制。

（十九）完善醫藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，建立全國交易價格信息共享機制。治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。完善醫療服務項目準入制度，加快審核新增醫療服務價格項目，建立價格科學確定、動態調整機制，持續最佳化醫療服務價格結構。建立醫藥價格信息、產業發展指數監測與披露機制，建立藥品價格和招採信用評價制度，完善價格函詢、約談制度。

（二十）增強醫藥服務可及性。健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系，強化基層全科醫療服務。加強區域醫療服務能力評估，合理規劃各類醫療資源布局，促進資源共享利用，加快發展社會辦醫，規範“網際網路+醫療”等新服務模式發展。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板。做好仿製藥質量和療效一致性評價受理與審評，通過完善醫保支付標準和藥品招標採購機制，支持優質仿製藥研發和使用，促進仿製藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。

（二十一）促進醫療服務能力提升。規範醫療機構和醫務人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鈎。改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配製度。

七、最佳化醫療保障公共管理服務

醫療保障公共管理服務關係億萬民眾切身利益。要完善經辦管理和公共服務體系，更好提供精準化、精細化服務，提高信息化服務水平，推進醫保治理創新，為人民民眾提供便捷高效的醫療保障服務。

（二十二）最佳化醫療保障公共服務。推進醫療保障公共服務標準化規範化，實現醫療保障一站式服務、一視窗辦理、一單制結算。適應人口流動需要，做好各類人群參保和醫保關係跨地區轉移接續，加快完善異地就醫直接結算服務。深化醫療保障系統作風建設，建立統一的醫療保障服務熱線，加快推進服務事項網上辦理，提高運行效率和服務質量。

（二十三）高起點推進標準化和信息化建設。統一醫療保障業務標準和技術標準，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實現全國醫療保障信息互聯互通，加強數據有序共享。規範數據管理和套用許可權，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據開發，突出套用導向，強化服務支撐功能，推進醫療保障公共服務均等可及。

（二十四）加強經辦能力建設。構建全國統一的醫療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。加強經辦服務隊伍建設，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍。加強醫療保障公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鈎的激勵約束機制。政府合理安排預算，保證醫療保障公共服務機構正常運行。

（二十五）持續推進醫保治理創新。推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。規範和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。探索建立跨區域醫保管理協作機制，實現全流程、無縫隙公共服務和基金監管。更好發揮高端智庫和專業機構的決策支持和技術支撐作用。

八、組織保障

（二十六）加強黨的領導。各級黨委和政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。嚴格按照統一部署，健全工作機制，結合實際制定切實可行的政策措施。將落實醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，確保改革目標如期實現。

（二十七）強化協同配合。加強醫療保障領域立法工作，加快形成與醫療保障改革相銜接、有利於制度定型完善的法律法規體系。建立部門協同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套。國務院醫療保障主管部門負責統籌推進醫療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題，指導各地區政策銜接規範、保障水平適宜適度。

（二十八）營造良好氛圍。各地區各部門要主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導預期。充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。遇到重大情況，及時向黨中央、國務院請示報告。

內容解讀

解讀一

中共中央、國務院印發了《關於深化醫療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)。國家醫療保障局負責人就“完善待遇保障”“突發重大疫情期間醫療救治保障”“建立高效的醫保支付機制”“健全基金監管機制”“最佳化醫保經辦服務”等熱點問題回答了記者的提問。

為什麼要深化醫療保障制度改革？

黨的十八大以來，全民醫保改革縱深推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。目前，我國已建立了世界上規模最大的基本醫療保障網，全國基本醫療保險參保人數超過13.5億人，覆蓋面穩定在95%以上；醫療保障基金收支規模和累計結存穩步擴大，整體運行穩健可持續。

隨著人民民眾對健康福祉的美好需要日益增長，醫療保障領域發展不平衡不充分的問題逐步顯現。主要表現：

一是制度碎片化。一些地方政策口子松，制度疊床架屋。二是待遇不平衡。地區間保障水平銜接不夠，過度保障與保障不足現象並存。三是保障有短板。職工醫保個人賬戶弱化了共濟保障功能，門診保障不夠充分。四是監管不完善。侵蝕醫保基金和侵害民眾利益的現象還比較普遍，醫保對醫療服務行為約束不足。五是改革不協同。醫藥服務資源不平衡，醫保、醫療、醫藥改革成果系統集成不足。這些問題關係到人民民眾獲得感，必須加以改革。

《意見》總體框架和主要內容是什麼？

《意見》全文共八個部分28條，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，堅持以人民健康為中心，堅持問題導向、目標導向、結果導向，全面部署醫療保障制度改革工作，研究提出了“1+4+2”的總體改革框架。

其中，“1”是力爭到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系。“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四個機制，分別在《意見》的第二至第五部分予以明確。“2”是完善醫藥服務供給和醫療保障服務兩個支撐，分別在《意見》的第六、第七部分予以明確。《意見》的第八部分是保障措施，包括加強黨的領導、強化協同配合、營造良好氛圍等。

深化醫療保障制度改革堅持哪些基本原則？

此次醫療保障制度改革總體考慮是圍繞堅持和完善中國特色社會制度的宏大主題，從增進民生福祉出發，著眼於加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，全面總結近20多年來特別是黨的十八大以來醫療保障改革發展成效、經驗，明確改革遵循的基本原則：

一是堅持應保盡保、保障基本，基本醫療保障依法覆蓋全民，堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定保障範圍和標準。二是堅持穩健持續、防範風險，根據經濟發展水平等因素科學確定籌資水平，均衡各方籌資繳費責任，加強統籌共濟，防範基金風險。三是堅持促進公平、築牢底線，提高制度的公平性、協調性，逐步縮小待遇差距，增強普惠性、基礎性、兜底性保障。四是堅持治理創新、提質增效，發揮市場在資源配置中的決定性作用，不斷提高治理社會化、法治化、標準化、智慧型化水平。五是堅持系統集成、協同高效，強調增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的協同性，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。

採取哪些改革措施完善待遇保障機制？

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。《意見》強調，推進法定醫療保障制度更加成熟定型，統籌規劃各類醫療保障高質量發展，根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平。

一是堅持和完善依法覆蓋全民的基本醫療保險制度，職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鈎，體現多繳多得的原則。二是改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，著力補齊門診保障短板。三是增強醫療救助托底保障，通過提高年度醫療救助限額、合理控制政策範圍內自付費用比例等硬措施，進一步減輕貧困民眾醫療負擔。四是強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，加快發展商業健康保險，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展，滿足民眾多元保障需求。

對突發重大疫情期間醫療救治保障提出了哪些針對性的制度安排？

新冠肺炎疫情發生以來，國家醫療保障局明確提出“確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響收治”，陸續出台了系列專項政策，將國家衛生健康委診療方案中涉及的藥品和診療項目臨時納入基金支付範圍，通過基本醫保、大病保險、醫療救助等多個渠道支付確診和疑似患者醫療救治費用；迅速向集中收治患者的醫療機構預撥專項資金，異地就醫不受備案等規定限制，一律實行先救治、後結算。同時，在科學研判基金承受能力基礎上，明確參保單位和個人可延期緩繳醫療保險費，指導各省份階段性減征職工基本醫療保險費，有力減輕企業負擔、支持企業復工復產。

《意見》全面貫徹落實習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議上的重要講話精神，總結新冠肺炎疫情期間醫療保障實踐做法，就完善重大疫情醫療救治費用保障機制專門提出了制度性安排：

一是在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、後收費，健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫。二是探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難民眾就醫就診後顧之憂。三是統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

如何健全籌資運行機制，確保醫療保障基金穩健可持續？

合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證。《意見》強調，要建立與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制，切實加強基金運行管理，加強風險預警和防範，堅決守住不發生系統性風險底線。

一是完善籌資分擔和調整機制，建立基本醫療保險基準費率制度，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，加強財政對醫療救助投入。二是鞏固提高統籌層次，全面做實基本醫療保險市地級統籌，探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理，鼓勵推進省級統籌，做大做強基金“池子”，增強基金抗風險的能力。三是加強基金風險防範，科學編制醫療保障基金收支預算，全面實施預算績效管理，實現基金中長期精算平衡，健全基金運行風險評估、預警機制，確保基金運行穩健可持續。

如何建立管用高效的醫保支付機制？

醫保支付是保障民眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。《意見》提出，要建立管用高效的醫保支付機制，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫保目錄、協定、結算管理，更好保障參保人員權益。

一是完善醫保目錄動態調整機制，健全醫保目錄動態調整機制，推動醫保準入談判制度更加成熟，持續最佳化醫保目錄，逐步實現全國醫保用藥範圍基本統一。二是創新醫保協定管理，及時將符合條件的醫藥機構納入協定管理範圍，支持“網際網路+醫療”等新服務模式發展，建立健全跨區域就醫協定管理機制，注重加強對定點機構履行協定的監督考核。三是推進醫保支付方式改革，完善醫保基金總額預算辦法，推進大數據套用，逐步建立按病種、按疾病診斷相關分組付費為主，按床日、按人頭、按服務單元付費等協同發展的多元複合型支付方式，探索醫療服務與藥品分開支付。

如何建立健全嚴密有力的基金監管機制，確保醫保基金安全高效、合理使用？

醫療保障基金是人民民眾的“保命錢”。國家醫療保障局組建以來，始終把維護基金安全作為首要任務，不斷織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐欺保行為。

一是改革醫保基金監管體制，總結地方實踐探索經驗，進一步健全基金監管體制機制，建立內外聯動的綜合監管體系，發揮醫保公共服務機構監管、部門協同監管、第三方力量監管和社會監督的作用，切實強化醫保基金監管能力配置。二是創新基金監管方式，建立監督檢查常態機制，充分運用信息化手段發現和處置線索，進一步用好飛行檢查，建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。三是保持打擊欺詐欺保高壓態勢，加快制定完善醫保基金監管相關法律法規，推動監管有法可依，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒，堅決斬斷伸向醫保基金的各類“黑手”，嚴肅追究欺詐欺保單位和個人責任，堅決打擊欺詐欺保、危害參保民眾權益的行為。

對協同推進醫藥服務供給側改革提出了哪些舉措？

醫藥服務供給關係人民健康和醫療保障功能的實現。此次《意見》專章部署協同推進醫藥服務供給側改革任務，強調充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量採購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，在推動解決醫療服務體系領域深層次的體制機制問題、緩解民眾看病貴問題上取得更大成效。

一是深化藥品、醫用耗材集中帶量採購制度改革，堅持招采合一、量價掛鈎，以帶量採購為原則，全面推進藥品、醫用耗材集中採購，建立健全省級招標採購平台，推進構建區域性、全國性聯盟採購機制。二是建立以市場為主導的價格形成機制，建立醫藥價格信息、產業發展指數監測與披露機制，綜合運用監測預警、函詢約談、提醒告誡、成本調查、信用評價等方式規範價格行為。完善醫療服務項目準入制度，建立價格科學確定、動態調整機制，推進醫療服務價格改革試點。深入治理藥品、高值醫用耗材價格虛高，使更多常用藥品、醫用耗材回歸合理價格區間。三是增強醫藥服務可及性，健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系，加快發展社會辦醫，規範“網際網路+醫療”等新服務模式發展，健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。四是促進醫療服務能力提升，加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，改革完善人事薪酬制度。

如何最佳化醫療保障公共管理服務？

醫療保障公共管理服務承擔醫保基金支付、服務參保民眾等重要職責。《意見》從統籌城鄉發展、適應人口流動的角度，提出最佳化醫保公共管理服務的若干改革舉措。

一是加強經辦能力建設，構建全國統一的醫療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。二是推進醫保標準化和信息化建設，統一醫療保障業務標準和技術標準，形成跨區域、跨層級、跨部門的“通用語言”，部署建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，解決數據鴻溝、信息孤島等突出問題。三是最佳化醫療保障公共服務，實現醫療保障一站式服務、一視窗受理、一單制結算。做好參保和醫保關係轉移接續，完善異地就醫直接結算服務，建立統一的醫療保障服務熱線。四是推進醫保治理創新，推進醫療保障經辦機構法人治理，規範和加強與商業保險機構、社會組織的合作，探索建立跨區域醫保管理協作機制等創新性措施。

解讀二

著力破解醫保發展不平衡、不充分問題

基本醫療保險參保人數達13.5億、參保率穩定在95%以上、醫保基金總體財務穩健……自1998年職工醫保制度改革以來，我國醫保制度20年來完成了從“公費”到“繳費”的制度轉軌；建立起世界規模最大的基本醫療保障網。

國家醫保局負責人說，隨著中國特色社會主義進入新時代，人民民眾對健康福祉的美好需要日益增長，醫保領域發展不平衡不充分的問題逐步顯現。這些問題關係到人民民眾獲得感，必須加以改革。主要表現為：

一是制度碎片化，一些地方政策口子松，制度“疊床架屋”。二是待遇不平衡，地區間保障水平銜接不夠，過度保障與保障不足現象並存。三是保障有短板，職工醫保個人賬戶弱化了共濟保障功能，門診保障不夠充分。四是監管不完善，侵蝕醫保基金和侵害民眾利益的現象還比較普遍，醫保對醫療服務行為約束不足。五是改革不協同，醫藥服務資源不平衡，醫保、醫療、醫藥改革成果系統集成不足。

中國勞動和社會保障科學研究院醫保研究室主任王宗凡說，如果說，過去的醫保制度改革著重解決的是從“無”到“有”的問題，那么隨著全民醫保的實現，新時代的醫保制度改革很自然地要解決從“有”到“好”的問題，要讓醫保制度走向成熟、定型，讓人們有更可靠、清晰的醫保預期。

“中國式”醫保有了新的總體框架

黨的十九大報告提出，要完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，全面建立中國特色醫療保障制度。黨的十九屆四中全會進一步強調，要堅持應保盡保原則，健全統籌城鄉、可持續的基本醫療保險制度。

2019年11月26日，中央全面深化改革委員會第十一次會議召開，就黨中央明確的國家治理急需的制度、滿足人民對美好生活新期待必備的制度進行研究和部署。深化醫保制度改革的意見就是其中之一。

新時代中國特色醫療保障將怎么建？意見提出了“1+4+2”的總體改革框架。

醫保專家指出，“1”所指向的是加快建成多層次醫療保障制度體系，是總體改革目標；“4”所指向的待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管，是關鍵機制；“2”所指向的完善醫藥服務供給和醫療保障服務，是兩大支撐體系。

國家醫保局負責人說，此次醫保制度改革總體考慮是圍繞堅持和完善中國特色社會制度，從增進民生福祉出發，著眼於加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。

中國社會保障學會會長鄭功成說，意見明確了深化醫保制度改革的目標、原則與方向，並提供了付諸行動的路線圖，標誌著新一輪醫保制度改革大幕開啟。“覆蓋全民、城鄉統籌”體現了中國特色醫療保障制度的公平普惠；權責清晰與保障適度讓我國醫保制度“可持續”發展；多層次醫療保障體系激發了市場主體與社會力量參與醫療保障體系建設的“活力”。

值得注意的是，意見在改革堅持的基本原則中，提出了增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的協同性，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。

首都醫科大學醫療保障研究院院長婁洪說，結合近期藥品耗材集中帶量採購、醫保目錄最佳化調整等舉措，可以看出新一輪醫保制度改革將在“三醫聯動”上實現新突破。

“強保障”和醫藥服務供給側改革是亮點

專家指出，進一步強化醫保制度的保障功能、協同推進醫藥服務供給側改革兩大部分，集中體現了此次改革創新亮點。

意見提出要根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平，並設立專章“協同推進醫藥服務供給側改革”。

專家指出，在“強保障”上，新一輪醫保制度改革有諸多突破性的舉措，比如改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，著力補齊門診保障短板。

當前，無論職工醫保還是城鄉居民醫保，都存在繳費責任失衡的問題，從而使得醫保“福利”色彩過重，偏離“保險”屬性。在鄭功成看來，改革職工醫保的個人賬戶是醫保制度改革進入深水區後必須啃下的“硬骨頭”，將有利於各方合理分擔籌資責任，實現穩健可持續的籌資。

醫保如何在深化醫藥服務供給側改革發揮作用？

國家醫保局負責人指出，意見專章部署協同推進醫藥服務供給側改革任務，強調充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量採購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，在推動解決醫療服務體系領域深層次的體制機制問題、緩解民眾看病貴問題上取得更大成效。

具體制度安排涉及深化藥品、醫用耗材集中帶量採購制度改革；建立以市場為主導的價格形成機制；增強醫藥服務可及性；促進醫療服務能力提升等方面。專家指出，這意味著醫保作為“戰略購買者”，將對整個醫藥服務市場提出質量提升要求。

意見還對一些民生關切作出回應，包括完善重大疫情醫療救治費用保障機制、完善異地就醫直接結算制度、大力推進大數據套用、加快發展商業健康保險等。