世醫通變要法

《世醫通變要法》，二卷。明代葉廷器撰，初刊於嘉靖十八年（1539）。全書以介紹內科雜病為主，兼及外、婦、兒、五官等科病證凡213種，每一病證均詳述病因、病機、治法、方藥。葉氏強調治病不能拘泥古人，要隨證而異，治從變通。

基本介紹

• 書名：《世醫通變要法》
• 作者：葉廷器
• 成書年代：明
• 歸屬類別：中醫典籍

成書背景

據工部主事鄭廷鵠在書中序言稱，此書系葉氏以其先人所遺之文匯分門類編著而成。葉氏七世祖榮實將朱丹溪口授秘法悉皆記錄，但秘而不傳，至子玉始傳。子玉恐後學泥古，故多加通變之法而成此書。

流傳版本

現存明嘉靖十八年（1539）刻本。

作者簡介

葉廷器，字子玉，號慕通，浙江義烏人。明代嘉靖年間名醫。以禮部考中明醫一等，曾任“太醫院支從”。

內容簡介

1．治病求本，審因論治

葉氏之學，首論病本，次論方藥，注重治病求本，審因論治。認為：“大抵人之有身，以元氣為根，榮衛為本，若元氣壯強，榮衛和平，腠理微密，外邪客氣焉能為害。或因七情所傷，或飲食不節，或勞役過度，遂至真氣虛耗，榮衛失調，腠理不密，邪氣趁虛而入。”這是葉氏對《內經》“正氣存內，邪不可乾”、“邪之所湊，其氣必虛”的深刻認識，也是貫穿全書的主旨思想。葉氏認為，人之根本在於元氣、榮衛，人之健康在於正氣強盛，人之疾病在於正虛邪入。導致正虛的原因是治病的關鍵，所以葉氏認為，病之所因，“變化多端，必求其所源而療也”。如腹痛者氣、血、痰、水、食積、風冷皆為所因，而聲啞則由風、寒、暑、濕、氣、血、痰、熱所致。病有不同，所因各異。病因複雜，病症也隨之變化多端。如咳嗽一證，“感風則閉塞聲重，傷冷則淒涼怯寒，挾熱則焦煩，受濕則纏滯，瘀血則膈間脹悶，停水則心下怔忡”。治療之法，葉氏認為變證多端，難以一概而論，故葉氏每於諸病之後，先出“主方經驗”為主治方劑，其方多為葉氏家傳之秘方，再將後世醫方冠以“加減”二字，審因論治，通變為用。其治療大法，則當於各類中求之。如風則散之，熱則清之，塞則通之，壅則散之，寒則溫之，虛則補之，氣則順之等。至於方藥，如血虛四物湯，氣虛四君子湯，有痰二陳湯，其餘則隨證選方，變化靈活。此乃葉氏世代臨床經驗之總結，當為後學臨證之楷模，深究細挖，大有裨益。

2．遣方用藥，貴在變化

葉氏之學，始於丹溪，慕通之祖密而未傳，至慕通始傳。慕通恐後學泥古，故名其書為《世醫通變要法》，“通變”之主旨貫穿全書。書中所引方劑，幾乎全部冠以“加減”二字，且方後加減甚多，變化靈活，乃葉氏世代臨床經驗之總結，足以看出葉氏治學之嚴謹，經驗之豐富。

以中風為例，治用疏風順氣散，然“若憎寒壯熱、頭疼、肢體倦怠加蔥白；或身體不能屈伸加酒；如身無瘙癢，減薄荷、荊芥；手足拘攣加木瓜、牛膝、石斛；濕重加蒼朮、白朮、檳榔；腳膝腫加牛膝、五加皮、獨活；身體痛加肉桂、當歸、乳香、沒藥；腰痛加杜仲、八角茴香；虛汗加黃芪、赤芍藥，減麻黃；潮熱去乾薑加黃芩；腳疼加虎脛骨、石榴葉、木香；頭疼加細辛、茶、蔥；頭腳不能舉動加羌活、防風；四肢冷痹加川烏、附子、肉桂；左癱右瘓加當歸、天麻、白蒺藜”。葉氏對於卒中者，先以此方疏通氣道，再隨證投以風藥。同時此方又治療男子及婦人一切風氣攻注，常服可以疏風順氣，故此方加減變化甚多，不僅可以用於中風的治療，亦可用於其他各科疾病。臨證加減，一方多用，足見葉氏臨證經驗之深厚。又如治中暑煩渴、身熱、頭疼、小便赤澀、脈數無力的加減苓術散，“如心神不恍惚，去硃砂；心氣不定加人參、麥門冬；有痰加半夏；嘔加陳皮；熱盛加黃芩、柴胡，去肉桂；霍亂轉筋加藿香、木瓜；身痛拘急無汗加麻黃、蔥白；口渴加乾葛、烏梅；咳嗽加五味子、桔梗；熱痰加人參、前胡；小便不利加木通、車前子、瞿麥”。如此加減運用之方劑，書中隨處可見，足顯葉氏“通變”之旨。葉氏對於本草之學亦多研究，對藥物四氣五味都了熟於心，隨症加減，配伍組合，得心應手。此對於後學之輩，亦不能不深思。辨證論治，歸根結底要落實在藥物發揮療效上，所以對於本草的學習一定要重視。

葉氏不僅重視本草，也非常重視民間單方、驗方。例如用韭菜、蔥白、絲瓜葉貼於腋下治療魚臍瘡；用車前子葉貼敷治療灸瘡；用橄欖燒為末，用輕粉油調塗治療手腳凍瘡；用劉寄奴為末，以糯米漿調雞羽刷之治療燙火傷。如此等等，不勝枚舉。葉氏治病重在療效，藥物並無高低貴賤、宮廷民間之分。其人亦如此。作為“太醫院支從”，並不歧視民間醫方，而且選用了大量行之有效又方便快捷的民間驗方，足見其治學與為人均完全遵循“大醫精誠”的思想精髓。

3．內傷雜病，法于丹溪

葉氏之學與丹溪之學一脈相承，內傷雜病重視氣、血、痰、火、郁，並且有所發揮。認為氣、血、痰、火、郁雖有不同，但多夾雜，內傷雜病多由諸因雜合而致病。

氣血乃人身之正氣。葉氏重視正氣，認為“血氣，身之神也，神既衰乏，邪因而入”，此乃正虛邪盛而病，若“氣血沖和，則百病不生，一有怫鬱，諸病生焉”。“凡氣有餘是火也”，“人之氣血和平，關膈條暢，則痰散而無也。蓋脾統血行氣之經，氣血俱盛，何痰之有”，可見氣血不和可以導致痰、火、郁的出現。氣血又可單獨為病。葉氏認為，陰陽、血脈、榮衛之流行、運轉，以及五臟之相生相養，皆賴於氣。“盛則實，衰則虛，順則平，逆則病”，氣之所傷，有實有虛。喜、樂、恐、驚，屬心、膽、腎，過則為怔忡、健忘，失志不足之證；恐、憂、思、悲，屬肝脾脈絡，過則為狂癇、噎膈、腫脹、疼痛有餘之證。治療之法，分而論之。不足之證，治以四君子湯，如翻胃、痿病、惡熱、鼓槌風等辨證為氣虛者，均以四君子湯加減治療。有餘之證，從熱論治，法宜清涼。上焦氣熱者，治以酒炒芩、連；下焦氣熱者，治以鹽炒梔、柏。血之為病，或虛或實，葉氏均以四君子湯為基礎加減治療。葉氏在“諸痛癢瘡，皆屬於心”思想的指導下，治療雜瘡心血凝滯之證用加減當歸散，此方由四物湯加白蒺藜、荊芥、何首烏、黃芪、防風、甘草所組成。又如治惡熱非熱，明是血虛，用當歸、熟地黃、川芎、白芍藥各等分，水煎服。婦科雜病多以血氣論治，將在後文詳細論述，此處不再贅述。

葉氏認為，痰涎與津液同出而異名。痰涎為病，責之於氣血失和，津液停聚，若“風摶寒凝，暑煩濕滯，以致諸熱蒸郁，啖食生冷，煎炒腥膻，鹹辣動風，感發風氣等物，皆能致痰也”。痰為津液所化，其性流動，五臟六腑皆可停痰，若“升於肺者，則喘急咳嗽；迷於心者，則怔忡恍惚；走於肝，則眩暈不仁，脅肋脹滿；關於腎，則哈而多痰；唾流於中脘，則嘔瀉而作寒熱；注於胸，則咽膈不利，眉棱骨痛；入於腸，漉漉有聲；散於胸背，則揪觸一點疼痛，或寒如手足，或背痹一邊。散則有聲，聚則不利，皆痰所致也”，故眩暈、翻胃、五噎、五厥、關格、痞塊、瘧疾、頭痛、脅痛等等，皆從痰而論。一言以蔽之，“痰者肺之液，涎者脾之液，脾胃一和，痰涎自散矣”。治療之法，當順氣化痰、溫脾養胃，方以二陳湯為基礎，佐以青皮、丁香、厚朴、白蔻仁、砂仁、木香、香附米等理氣化濕之藥。

葉氏對火病有獨到見解。認為火善行而數變，其分有五，“起於肝，謂之風火；入於氣，謂之無根之火；動於腎，為消陰伏火；存於心肺，入於血分，為有餘之火；散於各經，為浮游之火”。火分虛實，治有補瀉。“假如邪入經絡，積熱髒火而成郁，此為有餘中之火，宜以苦寒瀉火、辛甘之劑汗而散之；其飲食內傷，七情六慾，氣盛是火，此為余中不足之火，當以甘苦之劑滋陰降火；暑傷於氣，氣虛潮熱，此為不足之火，宜以甘溫補劑溫其火，其熱自退。”余中之火，方以加減三黃解毒丸；余中不足之火，當以知母、黃柏、生地之類；不足之火，以東垣昇陽散火湯為主。

“郁有火、氣、濕、熱、痰、血、食也”。葉氏以越鞠丸為主方，若“若氣鬱加香附子倍蒼朮、撫芎；濕郁加蒼朮、白芷、川芎、白茯苓；熱郁加山梔子、青黛、香附、蒼朮、撫芎；痰郁用海石、香附米、南星、瓜蔞；血郁加桃仁、紅花、青黛、川芎、香附米；食郁加香附米、蒼朮、山楂、神曲、針砂；諸郁，春加防風，夏加苦參，秋加吳茱萸、蒼朮、撫芎，總解諸郁”。

綜上所述，葉氏指出“氣虛四君子湯，血虛四物湯，痰二陳湯，各送下，熱甚加童便”，這充分說明葉氏繼承了丹溪對於內傷雜病的理論觀點，並且與自己的臨床經驗相結合，做到了“師古而不泥古”，於臨床遣方用藥大有裨益。

4．婦科諸證，注重血氣

葉氏認為，“太沖者，氣也，任脈者，血也，氣升則升，氣降則降，血隨氣行無暫息”，故多以血氣不調論治婦科諸病，選藥多以當歸、川芎、白芍、熟地、香附子為主。同時認為，“香附米，婦人之仙藥，不可為其耗氣而勿服”，故治氣盛於血而無子者以香附米、茯神、陳皮、甘草組方，此正如後人所言，香附得茯神則交濟心腎；治婦人產後不調氣血，則以香附子、艾葉、當歸相配，溫經行氣，暖宮活血。治沖任虛損，月水不調，葉氏則以加減七物湯滋養血氣。七物湯由四物湯加黃芩、地骨皮、柴胡組成。此方之後加減化裁頗多，經帶胎產諸證皆可以此方為基礎加減治療。例如赤白帶下加川續斷、香附米、陳皮、白芷、甘草，妊婦動胎加艾葉、香附米、紫蘇葉，產後敗血加地骨皮、芍藥。又如治婦科雜證通用的加減芍藥散，就是在四物湯的基礎上加莪術、甘草、小茴香、白芷而成。如血風上攻，眼目浮腫，用荊芥湯下；小腹痛，用木瓜湯下；噁心，用藿香湯下；氣痛，用木香湯下。葉氏治療女科疾患，有明確提出以四物湯加減的，也有隻出藥物當歸、川芎、白芍、熟地而不言方名者，臨證處方，遊刃有餘。

5．飲食男女，為病多端

葉氏治病求本，本在病因，“治法須究其因”。飲食男女，人之大欲，天性使然，無可厚非，然過則為害矣。葉氏認為，“五味入口，藏於脾胃，為運馳津液，以養五氣。五氣者，五臟之氣，偏勝則諸病生焉，且鹹則生痰，酸則停滯”，“五味能養五臟，過亦能傷五臟”。輕則五味過度，損傷脾胃，飲食積滯，腹脹腹瀉，噁心嘔吐。葉氏認為，“萬物從土而出，亦從土而歸，補腎不若補脾”，調理先當消導，次以暖胃，藥選木香、砂仁、青皮、陳皮、茯苓、白朮等行氣、勝濕、健脾之藥，濕氣一消，脾快善食，飲食既通，何病之有。重則飽食膾炙、酒煿、腥膻、鹹辣等偏厚之味，重傷脾胃，運化失調。人以脾胃為本，“人得土以養百骸，人失土以枯四體，胃土一傷，四髒皆無生氣”，故為痰為飲，變生百病，發於上則為眩暈、癲狂，起於下則為水腫、霍亂。又有脹滿、積聚等證，無不因飲食所傷，脾胃先虛，後生諸病也。治療當從各類中求之，但治痰總以二陳湯為基礎。

至於男女和合，本為延續血脈之事，且“合男女必當其年，男雖十六而精通，必三十而娶，女雖十四而天癸至，必二十嫁，此皆陰陽之氣充實，然後交合，則交而孕，孕而育，育而為子，堅壯強壽”，若“童男室女，未有房事之時，卻有思想之志，因而感得勞氣”，遂為氣勞之患，治當行氣疏肝，滋陰降火，藥選柴胡、黃芩、木香、沉香、鱉甲、麥冬等。又有雖已成年，但任情縱慾者，則為害無窮。腰為腎之外府，嗜欲無節，勞傷腎經，“遂至腰痛，或引於脊項，傍及二脅下，不可俯仰，皆由腎氣虛弱所致，宜滋腎調氣，病可除矣”。若嗜欲過度，水火不交，精元失所，則為赤白濁之患，當以中和之藥治之，使水火既濟，脾土自堅，其流必清。若“壯盛之時，不自保養，任情縱慾，飲酒無度，善食膾炙，或服丹石，遂使腎水枯竭，心火大燔熾，三焦猛烈，三髒乾燥，由是渴利生焉”。消渴所畏者，一飲酒、二房勞，當以六味地黃丸加減治之。至於“身體傀儡，手足指脫，眼爛鼻塌，齒豁唇翻，顏色枯殼，鬢眉墮落，頑麻痛癢，不能屈伸，病症之惡，莫甚於此”，此亦為縱慾所致。“人有此疾，必須忌鹽並一切口味，幽隱林泉，屏出世務，及早救療，庶得全人。治法必搜風殺蟲，消逐惡血，切勿用補。”又有大勞淫慾，大熱交接，大病未復，使合陰陽者，虛損百病，由此而生也。

飲食男女，人之大欲，欲過傷身，不可不知，葉氏以其臨床實踐為後人敲響警鐘，“若能恬淡虛無，真氣完實，病從何來”。

6．重視脈象，以觀吉凶

葉氏論病，審因論治，而遣方用藥之時，亦不忘詳察脈象。尤難能可貴的是，葉氏多以此脈象審觀病之吉凶，足見葉氏學識之淵博，臨證之仔細。葉氏認為，“咯血，大抵脈沉細順，洪大細數者逆也。凡諸痢泄瀉，主脈沉小者死，浮大身熱者死。泄瀉，大抵脈沉細者易治，洪大者難療也。腹痛，大抵脈細而遲易治，脈實而大難療。咳嗽，脈浮而濡易治，脈伏而沉難醫。心痛，大抵脈沉而細易治，浮大弦長難也。衄血，脈沉而細則生，浮大而熱則死也。諸痿，大抵脈虛而濡易治，急緊而難也。水腫，大抵脈沉而伏者可治，脈大行長者難療也。腸風，大抵脈沉者易治，浮者難醫也。痔瘡，大抵脈滑而大者易治，懸絕者難也。又如飲水病，大抵脈洪而大易治，沉細難療矣。哮病，大抵脈浮而滑易治，微細而澀難醫。霍亂，大抵脈浮而洪易治，微遲難療。翻胃，大抵脈浮而緩者生，沉澀者危也。頭痛，大抵脈浮而滑易治，短澀難也。中惡，診其脈緊大而浮者死，緊細而浮者生”。

大抵有是證，便有是脈，虛證虛脈，實證實脈，脈證相合則順，不合則逆，順者易治，逆者難療，順者活，逆者死。臨證之時，當做到是難是易，胸中有數；是死是活，早作準備。善醫者，當知病之預後吉凶，臨證用藥，才能處亂不驚，從容應對。後學之輩，不可不知。

影響評價

本書主旨不僅與丹溪學說一脈相承，而且廣引諸家學說，濃縮精華，通變為用，對於研究丹溪學派和臨床實踐都有重要的參考價值。